合并Hill-Sack損傷的難復性肩關節前脫位對抗牽引法整復效果

張如意，云 才，蘇 鵬，楊 濤，張 易

肩關節前脫位，根據脫位后肱骨頭的位置分為盂下脫位、喙突下脫位和鎖骨下脫位，其中喙突下脫位是肩關節前脫位中最常見的類型，占90%左右[1]，且常常合并Hill-Sack損傷；尤其是在中老年人群中，嚴重時出現肱骨大結節的骨折(約占15%)[1]，復位過程中容易發生醫源性骨折，屬于難復性肩關節前脫位[2]。目前，針對難復性肩關節前脫位的手法整復方法多為常規方法改良而來，各有優劣[3]，復位成功率為70%～95%[4]。本研究旨在探討對抗牽引法整復合并Hill-Sack損傷的難復性肩關節前脫位的技巧、機制和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析我院2017-01至2020-12收治的26例合并Hill-Sack損傷的難復性喙突下肩關節脫位的患者，其中男9例，女17例；平均(67.86±17.56)歲，范圍46～88歲；左側10例，右側16例；脫位類型均為合并Hill-Sack損傷的喙突下肩關節脫位。致傷原因：摔傷15例，扭傷8例，撞傷3例。脫位至首次復位的時間為1～26 h(中位數7.5 h)。入院前均進行了2～3次的手法整復，未獲成功，屬于難復性肩關節前脫位。

入院后完善肩關節CT掃描確診為合并Hill-Sack損傷的喙突下肩關節脫位，并記錄患者術前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。納入標準：(1)急性肩關節脫位；(2)通過X線診斷為肩關節喙突下脫位；(3)通過CT診斷合并Hill-Sack損傷；(4)告知復位風險并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并大結節骨折、肱骨近端骨折、肩胛骨骨折、鎖骨骨折；(2)合并同側肋骨骨折；(3)合并血管神經損傷；(4)先天性肩關節或上肢發育不良、肩關節畸形、以及肩關節其他手術史；(5)合并嚴重的心腦血管等內科基礎病；(6)依從性差，不能滿足定期功能康復及隨訪。

1.2 治療方法

1.2.1 復位方法 患者先取坐位，采用1%利多卡因20 ml行肩關節腔注射麻醉；后取仰臥位，麻醉10 min后實施手法整復。術者站在患者患側膝關節水平，面對患者，用雙手緊握患肢的腕手部，在患肢前屈15°～20°位沿患肢長軸順勢牽引。此時，對肩關節外展角度和上肢內外旋不做要求，且牽引初期不做任何的內外旋轉，以免因Hill-Sack損傷導致的骨性交鎖在未解鎖前進行內外旋轉增加患者的痛苦，進而導致患者肩關節周圍肌肉進一步痙攣增加復位難度。助手站在患者健側的頭側，與術者面對面，采用床單繞患側腋下行對抗牽引，對抗牽引的著力點在胸壁上。隨著牽引力量和維持時長增加，術者適當內外旋患肢，過程中觀察患者的面部表情來判斷是否解鎖，切勿暴力內外旋轉患肢；解鎖后逐漸外旋患肢并外展患肢至45°左右，維持對抗牽引3 min左右，可聽到肩關節彈響，觸及肱骨頭彈跳感，此時完全內收內旋，檢查Dugas征(-)，提示復位成功。若患者肌肉較發達，可由兩位助手負責對抗牽引，術者在腋窩處觸摸肱骨頭，沿上肢軸向方向輔助牽引整復。操作示意圖見圖1。

圖1 肩關節喙突下脫位合并Hill-Sack損傷的三維CT重建圖

1.2.2 復位標準 (1)肩關節疼痛明顯緩解、功能好轉；(2)肩關節飽滿，方肩畸形消失；(3)Dugas征(-)；(4)復查X線顯示肩關節在位。

1.2.3 復位后處理 復位后患肩關節內收內旋位、肘關節功能位貼胸懸吊固定3周，期間給予常規的對癥消腫藥物治療，同時可做抓握、聳肩活動。3周后解除貼胸固定，逐漸開始肩關節功能康復鍛煉，期間仍維持懸吊固定至術后6周。

1.3 療效評價方法 統計本組患者術前VAS評分、術中疼痛表情評分(FRS)、整復時間(初次整復至成功復位所需時間)、術后VAS評分和復位成功率，術后6周采用Constant評分系統對患者肩關節功能進行評價。

2 結 果

2.1 效果 26例中，21例1次復位成功，4例2次復位成功，1 例經2次嘗試復位均失敗后改為靜脈麻醉下進行對抗牽引復位獲得成功。一次復位成功率為80.77%，總成功率為96.15%。術前VAS評分和術中FRS評分分別為(7.23±2.19)分和(2.04±0.37)分，復位后即刻VAS評分為(2.17±0.93)分，與術前比較差異有統計學意義(P<0.01)；整復時長平均(6.35±2.31)min，整復過程中無血管、神經損傷和醫源性骨折發生。術后6周Constant評分總分平均為(91.71±6.28)分，所有患者在此期間均未發生二次脫位。

2.2 典型病例 患者，女，66歲，外傷后右肩疼痛伴活動受限6 h入院，急診和門診行3次手法整復(Hippocrates法)失敗，入院后在關節腔注射麻醉下行對抗牽引整復成功(圖2)。

圖2 對抗牽引法整復肩關節喙突下脫位合并Hill-Sack損傷典型病例(女，66歲)

3 討 論

難復性肩關節前脫位是指采用常規整復手法很難復位成功的肩關節前脫位。1927年首次以個案報道，類型多為陳舊性脫位或特殊類型的新鮮脫位，以及需要切開復位的前脫位，后者多由于骨折碎塊或肌肉肌腱的卡壓[5]。目前一般將難復性肩關節前脫位定義為脫位至首次嘗試復位的時間間隔不超過2 d，且經歷過2次及以上的門急診復位，無論采取何種復位方法最終均未復位成功的肩關節前脫位[6]。流行病學調查顯示肩關節前脫位的第一好發人群為參與體育活動的年輕男性，第二為遭受低能量損傷的老年人群[3, 7]，后者在難復性前脫位患者中的占比相對較高，且在整復過程中常因方法不當發生醫源性骨折[2]。

喙突下脫位是肩關節前脫位中最常見的一種類型，占比可高達92%[1]，而在難復性肩關節前脫位中的占比也同樣比較高，國內報道的發病率為56.67%～100%[6, 8]。喙突下脫位發生時關節盂的前下方與肱骨頭頸移行部的后上方發生撞擊，常導致后者發生壓縮骨折形成骨陷凹(Hill-Sack損傷)，損傷嚴重時可出現肱骨大結節的骨折，約占15%，而且發病率隨著患者年齡的增大而有所增高，這可能與老年患者骨質疏松有關[9, 10]。此脫位類型的診斷主要是通過CT檢查，急診由于患者傷痛影響很難獲得其配合而拍攝理想的肩關節正側位X線片。因此，對于老年骨質疏松患者和X線片上懷疑有潛在骨折線的患者，在手法整復之前應盡可能完善術前肩關節CT檢查，以減少相關并發癥的發生。三維CT重建不僅能明確脫位類型，還可以發現肱骨近端隱匿性骨折，同時極大地提高Hill-Sack損傷的診斷陽性率[11, 12]。研究發現肩關節前脫位的女性患者發病率明顯高于男性[9]，這跟本研究中患者平均年齡和男女比例也是相吻合的。因此，針對高風險患者人群，如喙突下脫位的老年女性患者、合并大結節骨折的老年患者，強烈建議在閉合復位操作之前完善肩關節CT掃描，明確診斷，降低整復過程中相關并發癥的發生[13]。

目前，針對肩關節前脫位的閉合手法復位方法眾多，大致可分為三大類，分別為牽引法、杠桿法和肩胛骨復位法，目的是使肱骨頭通過關節囊破損處原路回納而實現復位[3]。而針對難復性肩關節前脫位的閉合復位方法有靜脈麻醉下Hippocrates法、改良的Hippocrates法、改良牽引回旋法、三向牽引法等[6,14,15]。傳統的Hippocrates法(手牽足蹬法)操作時，足跟對抗牽引的力不是作用在胸壁上，而是在胸壁和肱骨頭之間，該作用力有將肱骨頭向外推擠的趨勢，因此持續增加的牽引力也造成了股骨頭后上方的Hill-Sack損傷內側擠壓在肩關節盂的前下方，骨質之間的壓縮，引起患者的疼痛加重；另外在牽引不太充分的情況下，內收肩關節容易造成疼痛加劇，嚴重時出現醫源性骨折。上述兩種情況均容易導致解鎖的難度加大，造成惡性循環，而且從操作的細節來看傳統的Hippocrates法應該屬于第一類和第二類復位方法的結合。本研究采用的對抗牽引法則完全屬于第一大類，整復過程中對抗的力量主要集中在胸壁上，牽引初期對上肢的外展角度不做要求，且不做任何的內外旋，順勢牽引即可，避免在骨性交鎖狀態下內外旋上肢導致疼痛增加，進而引起患者肩關節周圍肌肉痙攣增加復位難度；逐漸增加并維持牽引3 min(用于對抗患者的肌肉痙攣)左右，開始適度外展和外旋肩關節，此操作過程中注意觀察患者的表情變化，如無FRS評分增加，則在維持牽引的情況下內旋肩關節，使圓滑的肱骨頭順勢滑進肩關節盂窩內完成復位，整個過程中沒有杠桿的力量，出現骨折并發癥的概率明顯降低。此外，本研究采用1%利多卡因經關節腔注射麻醉，該操作可在急診室完成。對照研究和Meta分析發現：與靜脈麻醉相比整體耗時短，并發癥發生率低，手法整復成功率相當[16, 17]。

在疼痛分級評分方面，本研究采用了VAS和FRS兩種評分方法，充分評估了在關節腔注射麻醉下采用對抗牽引法整復合并Hill-Sack損傷的難復性肩關節前脫位前后和過程中患者的疼痛程度。其中VAS評分是視覺模擬評分，在疼痛評分中使用最為廣泛，多用于對疼痛治療效果的評估，本研究中復位前平均為(7.23±2.19)分，復位后平均為(2.17±0.93)分， 復位前后下降了5分以上，療效確切。但VAS評分操作時是用一條固定長度的直線來測定疼痛的強度(左端無痛，右端為無法忍受的痛)，這對患者的抽象思維有一定要求，而且與患者的文化水平密切相關，需要與患者充分溝通，以降低不成功應答率。而FRS評分則采用6種不同的面部表情 (從微笑至疼痛哭泣)來表示疼痛的程度，適用于不同年齡的患者，對患者的文化背景或性別要求不高，易于跟患者溝通使其理解并掌握。尤其適用于急性疼痛、高齡和表達能力喪失的患者[18]。本組患者在整復過程中的FRS評分平均為(2.04±0.37)分，提示采用本研究方法整復合并Hill-Sack損傷的難復性肩關節前脫位，患者痛苦比較小。

此外，合并Hill-Sack損傷的肩關節前脫位患者的肱骨頭壓縮缺損程度與患者受傷的暴力大小和骨質疏松程度有密切相關性，可通過CT掃描進行分型。對于暴力損傷的年輕患者而言，容易合并肩袖損傷和肩關節盂的Bankart損傷，后期肩關節運動要求高，常需要復位后關節鏡手術治療，避免造成復發性肩關節脫位和肩關節不穩[19]。但本組患者的年齡較高，平均(67.86±17.56)歲，以低能量損傷的老年患者為主，對肩關節功能的后期要求相對較低，因此手法復位后均采取了非手術治療，三角巾貼胸固定3周，之后逐漸開始肩關節系統的功能康復鍛煉，期間繼續維持懸吊固定至術后6周，肩關節Constant評分為(91.71±6.28)分，滿足了患者的日常生活需要。

總之，關節腔注射麻醉下對抗牽引法安全性好、成功率高、并發癥少、操作簡便易行、容易掌握，整復過程患者痛苦較小、術后療效滿意，值得在臨床廣泛推廣和應用。