髂腰肌針極肌電圖在診斷多發性肌炎中的應用價值

張 磊，陳 娜，王 穎，翦 凡，張在強，潘 華

多發性肌炎以累及近端肌肉較為常見，但針極肌電圖檢查近端較大肌肉時不夠敏感，尤其是股四頭肌[1]。髂腰肌是維持人體姿勢和穩定的重要下肢近端肌肉，在髖關節中是主要的屈肌，同時承擔一部分外旋功能[2]。文獻[3]表明，在肌肉病中，髂腰肌肌電圖的損傷可能在疾病早期尚無臨床癥狀時即出現，因而可能作為肌肉病的早期診斷手段之一。髂腰肌由腰大肌和髂肌構成。髂肌較為淺表，肌電圖檢測相對容易[4]。然而，臨床查髂腰肌肌電圖并不常用，因為其傳統的進針方式可能容易觸及縫匠肌，影響髂腰肌肌電圖記錄。有學者改良了髂腰肌肌電圖進針方式，可通過調整體位擺放方式避開縫匠肌，直接進針至髂腰肌[5]。因而，本研究采用該改良的髂腰肌肌電圖記錄法，探索髂腰肌肌電圖是否可以為多發性肌炎患者提供更敏感的肌源性損害的證據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018-01至2019-02于我院門診就診的多發性肌炎患者28例作為多發性肌炎組。多發性肌炎的診斷標準依據中國多發性肌炎診治共識[6]。主要依據典型的臨床表現、血清肌酸激酶(creatine kinase, CK) 和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的改變、臨床神經電生理檢測(electromyography, EMG)結果及肌肉病理。

多發性肌炎組男17例，女11例，年齡18～76歲，平均(45±19)歲；主要臨床表現為肌肉酸痛，抬臂及蹲起困難。無皮損，發病前無劇烈運動、無他汀類藥物用藥史。甲狀腺功能正常。血清學檢測平均肌酸激酶(CK)為(4269±2942)U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)為(149.5±155.4)U/L。肌電圖檢測提示肌源性損害。對照組為年齡與性別相匹配的健康志愿者20名，其中男12名，女8名，年齡為23～74歲，平均(48±17)歲。對照組性別、年齡與多發性肌炎組比較，無統計學差異。

1.2 肌電圖檢測 應用Nicolet EDX肌電圖誘發電位儀(Natus公司，美國)進行檢測。檢測時室溫在24～32 ℃，受試者體表溫度保持在32 ℃及以上，仰臥位，同心圓針對三角肌、股四頭肌、髂腰肌分別進行9個位點檢測。觀察靜息狀態時的自發電位，包括纖顫電位和正銳波，根據Kimura標準[7]對其進行半定量評價，以及小力收縮運動單位電位(motor unit action potential, MUAP)。

本文參照Katsavrias等[5]的改良方法，如圖1所示，髂腰肌的針極肌電圖檢測方法如下：患者仰臥位，髖關節外旋外展并處于輕度屈曲位，同時膝關節屈曲，將縫匠肌清晰暴露，將一只手于縫匠肌內側1 cm處輔助明確進針部位，另一只手在腹股溝韌帶下約1橫指寬處垂直進針，進針深度為1.5～3.0 cm。調整髖關節屈曲的水平即可獲得小力收縮MUAP。一般上升期為500 ms，但如果出現波形較為尖銳且伴有清脆聲音的波形時，上升期一般較長，也為本研究所接受[7]。每位患者一共采集20個符合條件的MUAP波形。

圖1 髂腰肌的針極肌電圖檢測

2 結 果

2.1 自發電位的陽性率 對照組所檢肌肉靜息時均未檢測到自發電位，多發肌炎組髂腰肌自發電位(圖2A)陽性率為57.14%(16/28)，顯著高于對照組(χ2=17.14，P<0.001)；多發肌炎組股四頭肌和三角肌的陽性率分別為35.71%(10/28)和25.00%(7/28)，髂腰肌自發電位陽性率顯著高于三角肌(χ2= 5.976，P=0.0145)，而與股四頭肌自發電位陽性率比較，差異無統計學意義(χ2=2.585，P=0.1079)。

2.2 髂腰肌小力收縮肌電圖 多發性肌炎組中有7例患者(14塊肌肉)完成了髂腰肌小力收縮肌電圖檢查(圖2B)；對照組受試者中有10名(20塊肌肉)完成了髂腰肌小力收縮肌電圖檢查。多發性肌炎組MUAP波幅顯著低于對照組[(424.20±82.41)μVvs.(593.93±65.49 )μV，P<0.001]，時限也較對照組顯著縮短[(9.73±2.05)vs.(11.26±0.42)ms，P<0.01]。

圖2 多發性肌炎患者髂腰肌EMG自發電位及MUAPA. 靜息時可見纖顫電位及正銳波；B. MUAP波幅低、時限短

3 討 論

多發性肌炎臨床診斷需結合血清肌酶譜、EMG和肌肉病理。特別是病變早期或活動期 ，CK的異常升高和 EMG肌源性損害可達90%，而病理改變與取材部位有關[8-10]。

本研究中多發性肌炎患者髂腰肌自發電位的陽性率顯著高于對照組，同時小力收縮肌電圖MUAP的波幅和時限也顯著低于對照組，支持了髂腰肌肌電圖在多發性肌炎診斷中的價值。另外，本研究發現，在多發性肌炎患者中，髂腰肌自發電位的陽性率顯著高于三角肌，提示髂腰肌自發電位可能比三角肌的自發電位對于診斷多發性肌炎更加敏感。本研究表明，髂腰肌肌電圖為多發性肌炎的診斷提供了新的支持。

在大部分多發性肌炎中，受累及的主要為近端肌肉，而髂腰肌是重要的下肢近端肌肉，通常在肌病的早期即可累及，而且其損傷的嚴重程度通常超過分布在遠端的肌肉[3]，因而髂腰肌肌電圖檢查對于早期診斷多發性肌炎有很重要的意義。但在我國，髂腰肌肌電圖在肌肉病診斷中并不普及，其原因可能在于傳統髂腰肌針極肌電圖操作存在一定的困難和局限性。髂腰肌由髂肌和腰大肌組成，一般肌電圖選擇髂肌進針。Delagi等[11]描述的傳統髂腰肌針極肌電圖操作手法中，進針部位在腹股溝區，進針區域的可操作范圍較小，邊界受到腹股溝韌帶、縫匠肌以及股內側區血管神經束的限制，導致容易進針至縫匠肌或者它的一些肌束，造成檢測結果的不穩定，限制其應用。本研究采用的是經Katsavrias等[5]改良過的方法，讓患者在受檢時保持髖關節處大腿輕微屈曲，將縫匠肌充分暴露，因而進針時可避免誤入縫匠肌中。本研究在使用改良進針方法時，穿刺部位較容易暴露，所有患者均耐受良好，配合度較高。

目前，研究報道髂腰肌MUAP波幅和時限的文獻甚少，對于其正常范圍尚無統一標準。Barkhaus等[12]檢測了31名健康志愿者(男女比19∶12)髂腰肌MUAP，年齡范圍16～80歲，平均48.1歲，平均MUAP波幅為(419±71.5)mV，,平均時限為(11.5±1.35)ms，與本研究中健康志愿者數據無統計學差異，但仍需更多的中國人群研究確立國人髂腰肌MUAP波幅和時限的正常參照值。且本研究所記錄多發性肌炎患者髂腰肌小力收縮MUAP的波幅和時限明顯低于對照組。

相較小力收縮MUAP，自發電位在肌肉病診斷中也有很重要的價值[13,14]。本研究中，多發性肌炎組檢測的正銳波和纖顫電位發放增多，提示肌膜的易激惹狀態或膜的不穩定性，與肌膜的炎性反應相關[13]。本研究中，髂腰肌自發電位陽性率較高，且與三角肌有顯著差異，提示下肢近端肌肉自發電位在檢測多發性肌炎中的價值。髂腰肌自發電位陽性率較股四頭肌有升高趨勢，但未達到統計學差異，可能和本研究樣本量相對較小有關，可行進一步研究。本研究提示髂腰肌針極肌電圖對多發性肌炎早期檢測更有幫助。

綜上，相比對照組，多發性肌炎患者髂腰肌的自發電位顯著增多，針極肌電圖MUAP波幅和時限明顯降低；且自發電位的陽性率顯著高于三角肌。這些結果提示了髂腰肌肌電圖在多發性肌炎早期診斷中的價值。