股骨髖臼撞擊綜合征非手術治療與關節鏡手術治療效果比較的Meta分析

劉數敬，喻瑛瑛，繆煒程，王 昊

研究報道，股骨頸與髖臼的異常是造成髖關節炎的潛在因素[1-3]。文獻[2]報道了1例在特發性關節炎患者的X線片上發現異常的頭頸部關系的案例，但沒有闡明造成這種畸形的機制。直到2001年，Ganz等[4]提出了股骨髖臼撞擊綜合征的概念：股骨髖臼撞擊綜合征是由股骨近端和(或)髖臼的異常解剖關系或者髖關節超過正常的活動范圍而引起的股骨與髖臼之間不正常的撞擊，從而引起相應臨床癥狀的一種疾病。2003年，Ganz等[3]又提出了股骨髖臼撞擊綜合征與骨關節炎相關的假說，并將股骨髖臼撞擊綜合征分為兩個類型：凸輪型撞擊，是由異常增大的股骨頭在用力運動時撞擊髖臼導致，尤其在屈曲運動時容易發生，此型常導致深部軟骨損傷和廣泛的唇瓣撕裂，易發于年輕、運動活躍的男性；鉗夾型撞擊，是由髖臼過深或者髖臼后傾導致，常見于對運動有需求的中年女性。目前治療股骨髖臼撞擊綜合征的方法主要有開放性手術、關節鏡手術和非手術治療，其中關節鏡下手術治療股骨髖臼撞擊綜合征在近年來發展迅速[5-7]，但目前尚不清楚關節鏡手術能否延緩關節的早期退行性變[8]，近年來國內外報道了許多關于股骨髖臼撞擊綜合征的關節鏡手術治療與非手術治療的研究，但關節鏡手術治療是否優于非手術治療仍存在爭議[9]，本文采用Meta分析比較兩種方法治療股骨髖臼撞擊綜合征的治療效果，以期對臨床治療提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 按Cochrane系統評價方法， 計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、embase、中國知網、萬方知網等數據庫，收集了符合條件的論文全文之后，對其參考文獻和參考書目進行審查，以查找有無其他任何可能符合條件的研究。文獻檢索無語種限制。英文檢索詞：“femoroacetabular impingement,surgery，conservative treatment，non-surgical，arthroscopic surgery”。中文檢索詞：“股骨髖臼撞擊綜合征、手術治療、非手術治療、關節鏡”。

1.2 納入和排除標準 納入標準：比較股骨髖臼撞擊綜合征關節鏡手術治療和非手術治療的臨床隨機對照試驗；研究對象不限制年齡、性別、人種等。排除標準：非臨床隨機對照研究；明確髖關節炎患者；先天解剖異常；尸體試驗或者動物試驗。

1.3 文獻篩選和文獻質量評價 按照文獻納入和排除標準由兩名專業人員嚴格對文獻進行篩選，如意見不一致則征求其他專業人士意見。文獻篩選完畢后根據Cochrane系統評價手冊[10]對其進行質量評估和風險評估。

1.4 數據提取 2名專業人員仔細閱讀納入的文獻后分別提取相關數據，包括樣本量、年齡、結局指標、隨訪時間等。評價指標主要包括iHOT-33評分[11]和HOS-ADL評分[12-14]等。

1.5 統計學處理 利用 Review Manager 5.3 統計學軟件對數據進行Meta分析。采用均數差(mean difference，MD)及95%可信區間(confidence interval，CI)進行效應分析。異質性檢驗使用I2檢驗。以I2<50%為同質性檢驗水準。隨機效應模型用于異質性較大時(I2>50%且P<0.1)，異質性較小時(I2≤50%且P≥0.1)使用固定效應模型。P<0.05表示總效應差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到文獻2789篇，初步篩選后剩余107篇，進一步通讀全文排除104篇，其中95篇并非對非手術治療與關節鏡手術治療股骨髖臼撞擊綜合征進行比較的研究，7篇[15-21]是關于臨床隨機對照研究的草案，2篇[9，22]為非臨床隨機對照研究，最終納入3篇[23-25]臨床隨機對照研究，共包括650例患者，其中手術組323例，非手術組327例。

2.2 文獻質量評價和基本特征 納入研究的基本特征歸納見表1，偏倚風險評價結果見圖1。

圖1 股骨髖臼撞擊綜合征非手術治療與關節鏡手術治療納入文獻的風險偏倚圖

表1 股骨髖臼撞擊綜合征非手術治療與關節鏡手術治療納入文獻特征表

2.3 Meta分析結果

2.3.1 iHOT-33評分 共2篇文獻報道了治療后的iHOT-33評分，Meta 分析結果顯示，iHOT-33評分存在異質性(I2=62%，P=0.05)，采用隨機效應模型，結果顯示差異無統計學意義(MD=2.35，95%CI：-12.62～17.33，P>0.05)(圖2)。

圖2 股骨髖臼撞擊綜合征關節鏡手術治療與非手術治療iHOT-33評分森林圖

2.3.2 HOS-ADL評分 共2篇文獻報道了治療后的HOS-ADL評分，Meta 分析結果顯示，HOS-ADL評分存在異質性(I2=43%，P=0.30)，采用隨機效應模型，結果顯示關節鏡手術治療組評分高于非手術治療組，差異有統計學意義(MD=0.38，95%CI：0.12～0.64，P<0.05)(圖3)。

圖3 股骨髖臼撞擊綜合征關節鏡手術治療與非手術治療HOS-ADL評分森林圖

3 討 論

股骨髖臼撞擊綜合征的診斷主要通過臨床癥狀、體格檢查以及影像學表現三個方面進行[26-29]：臨床癥狀主要表現為髖關節的彈響、絞索、僵硬，髖關節活動范圍較小以及與運動和姿勢有關的髖部疼痛；體格檢查包括被動屈曲內收、內旋患者髖關節等，但應注意與其他疾病相鑒別；影像學檢查包括髖關節的正側位X線片、CT檢查、MRI檢查，并可以通過這些檢查計算α角、頸干角等。但目前股骨髖臼撞擊綜合征仍缺乏具體統一的診斷標準。2016年發表的關于股骨髖臼撞擊綜合征的沃里克協議提出治療股骨髖臼撞擊綜合征方法主要有非手術治療、康復治療及手術治療，同時該協議提出目前沒有足夠的證據表明哪種治療方法更佳[27]。

近年來，國外發表了三項比較非手術治療與關節鏡治療股骨髖臼撞擊綜合征的臨床隨機對照研究[23-25]，從短期效果來看，其中兩項研究報告顯示，關節鏡手術與非手術治療相比在8個月至1年內與髖關節相關的生活質量方面有更大的改善，但另一項在軍隊醫院進行的試驗中發現物理治療和關節鏡手術之間沒有發現明顯差異，然而在這項研究中70%非手術治療組的患者在隨訪期內進一步進行了髖關節鏡手術，這降低了此項研究的證據水平，而目前尚未有高質量的進行長期隨訪的關于非手術治療與關節鏡手術治療股骨髖臼撞擊綜合征的臨床隨機對照試驗發表。

針對目前臨床上存在的爭議，本文采用Meta分析比較了兩種治療方法的療效。結果發現髖關節鏡手術治療股骨髖臼撞擊綜合征能夠取得較高的HOS-ADL評分，而iHOT-33評分兩種治療方法的差異無統計學意義。其中iHOT-33評分側重于日常生活的自理能力，不能反映運動能力和勞動能力的提高，沒有體現疼痛的頻次和對心理的影響，而HOS-ADL評分更側重于對運動能力的評價，因此通過本研究結果可以推斷，股骨髖臼撞擊綜合征采用關節鏡手術治療，能夠提高患者的運動能力，并對疼痛癥狀有所緩解。

目前國外學者從診斷標準、手術標準以及治療等不同角度對股骨髖臼撞擊綜合征進行了綜述[8，30-32]，但未提供有效的循證依據，2014年發表的一篇Meta分析未納入臨床隨機對照研究[33]，因此本研究是首次納入臨床隨機對照研究對非手術治療與關節鏡手術治療股骨髖臼撞擊綜合征進行比較的Meta分析，并按照 Cochrane系統評價原則逐步制作了評價報告，研究質量較可靠。但本文仍有一定的局限性，首先，本研究納入的隨機對照研究較少，僅納入3篇臨床隨機對照試驗；其次，納入的研究中非手術治療的方法存在差異，這可能會對結果產生一定的影響，需要進一步納入更多、更高質量的臨床隨機對照研究以提高質量。