關節鏡監控下復位內固定治療旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折

高 飛

（山東省淄博市淄川區醫院 山東淄博 255100）

踝關節骨折是臨床最常見的骨折之一[1]。踝關節處解剖結構繁多且較為復雜[2]。這種類型的骨折有一種更復雜的病變機制，會給醫生的治療帶來較大難度。踝關節骨折的發生多是外傷引起的。有流行病學統計得出，它是關節內發生骨折最常見的類型，在全身骨折中占比超過4.0%，且骨折人群主要是青年[3]。踝關節骨折具有典型的外傷史，表現為腳踝部疼痛感、腫脹，畸形較為顯著等。其具有多種分型，其中，Ⅳ度骨折常伴有下脛腓韌帶復合體的病變[4]，是最嚴重的骨折損傷，能使患者出現功能障礙。因此，解剖復位重建與內固定是嚴重踝關節骨折的關鍵治療手段。本研究選取本院2017年1月～2019年7月收治的24例復雜脛骨平臺骨折患者進行實驗研究，通過采用不同的治療方式，得出對比結果，具體如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

經醫院倫理委員會批準，本研究選取2017年1月～2019年7月本院收治復雜脛骨平臺骨折患者24例進行實驗研究。實驗樣本的排除標準：1.中途放棄者，未完全參加本次研究；2.具有嚴重的其他系統器官疾病者；3.具有手術禁忌癥，不適合進行手術者；4.存在嚴重感染癥狀者。將此24例患者平均分組，分組遵循隨機性、雙盲性原則。為使實驗數據更加準確，將每組患者從1～12編號。其中，12例患者（A組）進行關節鏡下復位內固定術，男性患者占比58.33%（7/12），其余為女性患者，年齡的四分位數為45.64歲；另12例患者（B組）通過三棱針內固定治療Ⅳ度旋前外旋型踝關節骨折，此組患者性別資料和A組相比無顯著差異，年齡資料和A組相比無顯著差異。這24例骨折患者由車禍引起10例，砸傷引起7例，其余7例是高空墜落引起（P＞0.05），僅有患者的不同治療方式這一種變量對實驗結果有指導意義。

（二）方法

本研究對A組患者采用局部腰麻，在麻醉過程中觀察患者的生命體征變化（血壓、脈搏、體溫、呼吸等），使用氣囊止血帶止血。在對閉合性骨折進行手術治療時，醫師需要根據患者身體情況，在關節鏡監控下實施手術，并對整個手術過程錄像。手術時，醫師可以先使用腓骨外切口或后側外切口方式，在骨折的中心部位切開約8～9 cm長的術口，將患者受損處肌肉組織逐層剝離，直到骨折處顯露，而后使用支撐板實施復位固定術。如果選擇后側外切口手術方式，醫師可對腓骨及后踝關節同時進行相應復位操作。復位后，醫師需要及時用一兩個空心螺絲固定。對于踝內骨折的弧形術口，醫師可根據骨折塊的大小選擇一個或兩個松質骨螺釘來穩定它們。對患者的腳內踝和外踝均進行相應固定后，醫師要進行應力試驗，判斷其穩定性。若下脛腓的穩定性較低，醫師就需要加以皮質骨螺釘進行聯合固定。針對患者三角韌帶損傷情況，醫師可實施內側切口術，使患者三角韌帶完全顯露，術后縫合修復，復位內固定術實施結束后再打結。在患者脛骨踝關節軟骨損傷骨塊較小時，醫師應清洗、摘除；如果骨塊較大，則使用細克氏針進行固定，以降低踝關節炎的發生率。手術結束后，醫師要及時包扎患者的傷口。上述手術均采用微創操作。醫師在術中應盡量避免碰觸患者的神經和血管，不能直接接觸患者肌腱，注意無菌操作原則。術后，醫師要用石膏固定患者骨折處，并在兩天后對患者進行屈伸訓練，待患者恢復2～3周后拆線，正常行走后拆除螺釘。

針對B組患者給予三棱針內固定治療時，醫師先要對患者踝關節處進行消毒，鋪無菌布，再用骨鉆在外踝處鉆入，使其達到髓腔，以便三棱針進入，在測量好位置后，用三棱針向前上方沿外踝進針，使三棱針到達距離骨折近端6～8 cm處，之后，剪斷剩余部分，并將針尾部折成弧形，埋于患者皮膚內，進行相應的調整，最后用石膏固定好。醫師要觀察患者能正常行走的時間。

對A、B兩組患者的術前、術后護理模式無差異；手術醫師為副主任以上醫師；對患者術后恢復程度嚴密觀察，且手術過程中無不良事件發生，手術順利。

（三）觀察指標

醫護人員在術后經常使用X線檢查并觀察兩組患者骨折恢復情況，通過觀察，發現兩組病患的骨折恢復情況較好。在此基礎上，本研究利用VOFAS功能評分評價兩組病患的療效。

二、結果

本研究通過對兩組患者疾病治療后的隨訪發現，所有患者（排除失訪人員）的傷口均愈合，未發現感染。兩組患者復查結果顯示，骨折在10～15周愈合，平均愈合時間為12周，且術后12～17周可負重行走，沒有明顯的疼痛感。在兩組病患末次隨訪時，研究者利用VOFAS功能評分進行評價。評價得知，A組中，評分優的病患有8名，評分良的病患有3名，剩余1名病患的評分為可；B組中，評分優的病患有7名，評分良的病患有3名，評分可的病患有2名。兩組病患的VOFAS功能評分存在差異。

三、討論

踝關節處于人體關節最低處，承重量最大。想要最大限度地保護軟骨，我們必須保持關節面的壓力均勻，以預防外傷和關節炎。旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折較為嚴重且治療方法復雜。受到外旋力影響時，病人的旋前踝關節就會受到損傷。根據損傷程度，我們可將其分為：Ⅰ度三角韌帶破裂或內踝骨折；Ⅱ度前韌帶撕裂脛骨骨折；Ⅲ度脛骨螺旋或傾斜骨折；Ⅳ度后韌帶撕裂或踝后骨折。該領域的專家認為，關節鏡下復位內固定治療對旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折患者更有效。其治療的目的是使患者踝關節正確復位，清除鑲嵌在踝關節周圍的骨塊或組織，重建踝關節的力線，使其穩定。

旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折常伴有脛骨關節脫位，可引起嚴重腫脹，并形成張力水腫，延誤手術的最佳時機。因此，這種類型的骨折必須在水腫消退后，也就是骨折發生的6～8天內進行手術。如果病人進入醫院治療前就已經發生張力水腫，那么，醫師就應先行手法復位治療，并抬高患肢，用石膏固定，待水腫消散和皮膚褶皺時再進行手術。整個手術通常需要約10天。

旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折的治療不當，會引起感染、創傷性關節炎及延期愈合等并發癥。如果踝關節骨折是開放性的，那么，患者術后感染的風險很高。因此，面對開放性踝關節骨折，醫師需要立即對其清創，對深處傷口進行藥物實驗，選用合適的抗生素加以治療。手術中極有可能出現組織剝離過多或復位不良等現象，因此，手術應在關節鏡的監控下進行，盡量做到解剖復位重建，減少骨膜分離，保護周圍組織。三棱針內固定治療方法能夠解決下脛腓聯合分離問題，恢復患者的生理功能，減少并發癥。但這種方法需要醫師掌握好下針位置。兩種方法綜合對比，患者對關節鏡監控下治療旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折的VOFAS功能評分更高。

綜上所述，旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折屬于破壞性骨折。在進行手術前，醫師應仔細檢查患者各項情況，制定良好的手術計劃，并選擇適當的時間，在關節鏡下實施微創手術，解剖、復位、重建，并對其進行內固定。手術后，醫護人員要對患者進行隨訪，以了解患者的不良反應，叮囑患者定期檢查，指導患者開展機體訓練，加快患者的恢復速度，使患者能夠正常生活，提高患者的生活標準。關節鏡監控下治療旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折的方式值得推廣應用。