早臨床教學模式在社區醫院實踐探討

江 宇 劉 剛

（重慶醫科大學第四臨床學院 重慶 401331）

臨床醫學專業“5+3”一體化人才培養（簡稱“一體化人才培養”）是培養高水平高素質臨床醫師的重要途徑，是標準化規范化臨床醫學人才培養體系的重要組成部分，是推進醫學教育綜合改革的重要內容。5年本科階段合格者直接進入本校與住院醫師規范化培訓有機銜接的3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育階段，實施一體化人才培養，全面提高醫學教育的質量和效益，培養出優秀的臨床醫學人才[1]。

早期接觸臨床教育是一體化培養的重要組成部分，是基礎醫學與臨床醫學間的橋梁聯系課程。早臨床即早期接觸臨床教育在歐美國家和我國的一些醫學高等院校已經有多年的歷史和豐富的經驗。該課程通過醫學生早期接觸臨床環境、臨床醫生、患者、診療流程以及早期接觸臨床知識和技能，使醫學生更好地了解未來職業環境和職業角色，了解患者需求，提高學習興趣，增強職業使命感，使醫學生將來能更好地適應臨床專業知識和技能的學習[2,3]。

我國人口老齡化和群眾多樣化、多層次的健康需求給衛生保健事業提出了新的挑戰。在衛生健康保障體系中，社區醫院主要為社區居民提供公共衛生服務和基本醫療服務，是國家分級診療的重要環節。而隨著國家對社區醫院的重視和社區醫院作為健康事業“主戰場”和“看門者”作用的體現，對醫學人才的社區醫院教學工作的重視度也逐漸得到提高。然而，社區全科醫師的缺乏卻成為社區衛生服務發展的瓶頸和難點[4-6]。

如何將早臨床教學與社區醫院全科教學工作結合，使本科醫學生早期接觸社區醫院從而了解其基本醫療功能，以便更好地開展醫學生臨床思維的培養和基礎知識的學習與鞏固，也便于醫學生理解并投身全科醫生的隊伍。提高全科醫學社區基地教學水平，切實發揮其教學職能，加強全科醫生隊伍建設，也是我們在新型教學方法探索中面臨的問題之一。目前，我校在醫學生培養中開展了社區醫院“早臨床”模式的教學，并取得了不錯的效果，結果研討如下。

一、社區醫院教學和早期接觸臨床教育課程整合的理論基礎

2017年，為加快構建標準化規范化臨床醫學人才培養體系，進一步做好“5+3”一體化人才培養工作，教育部印發《關于進一步做好“5+3”一體化醫學人才培養工作的若干意見》，明確一體化人才培養目標，深化一體化人才培養改革，做好一體化人才培養的政策銜接工作，加大一體化人才培養支持力度。《意見》提出，要強化臨床實踐能力培養，推動臨床實踐教學體系改革，實施早臨床、多臨床、反復臨床，加強醫學生臨床思維能力和臨床操作的規范化培養。為了適應相應的臨床實踐教學體系改革，我校按照教育部要求實施“早臨床、多臨床、反復臨床”教學模式，在學生課程學習前、學習中、學習后反復開展臨床實踐，注重學生臨床綜合能力的培養[1,2,9]。

同時，《意見》也指出，需調整優化學科專業招生結構，加強急需緊缺專業人才培養。全科醫學人才是目前我國多個地區的緊缺專業人才，尚有50萬全科醫生缺口。2018年，國家衛生計生委發布《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，國家擬通過以下方案：一是通過醫學教育改革，加大對全科醫學專業的支持力度；二是加強“5+3”住院醫師規范化培訓；三是開展基層全科醫生進修培訓和學歷提升教育。同時，改善全科醫生的薪酬待遇，改革完善全科醫生使用激勵機制，讓大家積極地、熱情地去從事全科醫生工作[7]。

結合此前在國家層面上社區醫院發展迅速，全科醫生需求量大，需求有矛盾。相比之下，行業內的專科醫生們對社區醫院全科醫生的理解定位不夠準確，如認為全科醫學是各個學科的簡單疊加；全科醫生是萬金油，專業水平不高；而醫學生在學習期間受到專科思想影響和熏陶，職業定位多傾向于專科化，對社區醫院全科醫生定位為范圍廣、水平低、收入低、發展空間小和社會地位不高的醫療工作者而不愿意從事社區醫院全科醫生工作[4,5,6]。

因此，基于以上理論基礎，重慶醫科大學早臨床課程組根據我國國情和醫學教育的特點，將社區醫院實踐與早期接觸臨床教育進行整合，在開展基礎醫學、臨床醫學教育前、中、后均加入社區全科醫學學習實踐。社區醫院早臨床實踐就是我們為完成此目標的一個重要課程安排。

二、在早期接觸臨床課程體系中加入社區醫院早臨床中英雙語教學的課程設計和準備

（一）早臨床課程體系中加入社區醫院的設計

按照“早臨床、多臨床、反復臨床”的培養思想，早臨床課程在開展基礎醫學、臨床醫學教育前進行授課，學習目標是站在醫護的角度，同時也站在患者的角度體驗臨床工作為主。因此。加入社區醫院的部分也需要學生站在全科醫生和普通居民角度進行體驗。在教學模式上，早臨床課程體系摒棄了傳統的臨床醫學見習教學模式，擯棄了傳統的觀看影像學教學資料和“標準化病人”的教學方式，采用完全醫患情景模擬的體驗教學為主，老師和助教階段式總結講解為輔的教學方式[8,10]。

在社區醫院部分，其與教學醫院模式存在較大區別。教學醫院這樣的綜合醫院主要是醫療功能，社區醫院主要功能有兩個方面：一是基本醫療服務，二是公共衛生服務，開設有醫保辦公室、公共衛生科為居民醫療保健服務。因此，在早臨床課程體系社區醫院部分更多的是醫學生體驗和了解社區醫院，并與了解《國家基本衛生服務規范》相結合，熟悉國家基本衛生服務事業，提升作為醫學生的責任感使命感和自豪感。

在教學方法上，我們采用重慶醫科大學附屬醫院教師與社區醫院社區醫生聯合教學方式。重慶醫科大學附屬醫院教師作為授課主講者，根據教案對社區醫院定位功能等進行介紹，設立場景將社區醫院雙向轉診模式向學生進行授課；同時，以實踐授課方式在社區醫院開展授課，而不同的社區醫院醫生作為不同情景的分享教師對學生進行每一個社區醫院功能的介紹授課。

本學年，我們早臨床授課學生分別來自重慶醫科大學2019級臨床醫學專業本科“5+3”一體化班級和與英國萊斯特大學合作辦學班。因此，我們采用全中文與中英文雙語授課模式對不同班級進行授課，對本科“5+3”一體化班級進行全中文授課，而對英國萊斯特大學合作辦學班進行中英文雙語授課，因為這些學生普遍英語水平高，喜愛英語教學。在早臨床社區醫院教學部分，因為學生英語基礎強、學習動力足，為了同時保障體驗感和教學效果，我們采用中英雙語教學的方式，重慶醫科大學教師英文授課，社區醫院醫生中文講解，以滿足在缺乏適合的雙語教材的情況下呈現好的教學效果的需求。

（二）師資的培訓

為切實保障早臨床課程的開展和教學質量，我院在課程設計初派遣優秀教師代表往英國萊斯特大學、加拿大不列顛哥倫比亞大學（UBC）等進行整合醫學及早臨床教學專項培訓；采用師資自愿參加選課評比及結合講課比賽等方式，采用“以點帶面，層層過關”的形式，選拔優秀雙語教學師資，并進行教學基本功訓練，通過標準化病人應用以及TBL、PBL教學法等進行培訓。這樣，保證師資隊伍整體水平，保障教學質量[3,12]。

“早臨床”課程組多次采用線上及線下方式集體備課，采用統一教學模式、統一教案，保證不同教師教學的同質化。同時，課程組多次與社區醫院老師進行社區醫院現場備課，保證教學師資對社區醫院熟悉度高、理解深刻，保證社區師資能緊密配合教學工作開展，社區師資能保證社區教學部分開展的有效、嚴謹、生動、活潑[3]。

三、課程安排

（一）學生來源及組成

授課學生分別來自重慶醫科大學 2019級臨床醫學專業本科“5+3”一體化班級共189人，和與英國萊斯特大學合作辦學班共115人。

（二）授課時間

在學生入學的第一學期和第三學期開展社區醫院“早臨床”課程。

（三）授課形式

采用老師和助教階段式總結講解為主線，完全醫患情景模擬的體驗教學為模塊，社區醫院醫生對學生進行每一個社區醫院功能介紹授課為輔的教學方式。主要滿足學生在基礎醫學及臨床教學開始前對社區醫院的體驗教學。

四、社區醫院早臨床中英雙語教學模式效果的評價及意義分析

關于“早臨床教學模式在社區醫院實踐”部分，80.6%的學生認為非常有幫助，13.7%的學生認為有幫助但效果不大，5.7%的學生認為沒有幫助。在教學模式方面，55.6%的學生認為社區教學實踐體驗模式非常有意思，40.2%的學生認為很有意思，但還可以繼續改進；4.2%的學生認為教學模式沒意思。社區實踐的不足方面，關于“社區早臨床實踐教學中最突出的問題”，51.2%的學生認為“模擬教學內容不夠”，23.8%的學生認為“未能充分帶動學生主動性”，10.4%的學生認為“教學目標不明確”，14.6%的學生認為“體驗應該再深入”。

通過對該教學模式學生滿意情況的調查和師資在教學過程中的體會以及課后學生學習心得具體分析，本研究實施的早臨床社區醫院實踐課程能幫助學生在接受大課教學的同時同步進入“亞臨床實習”狀態，早期接觸基本醫療服務體系，早期接觸公共衛生服務體系，增強醫學生的自豪感和使命感；同時，學生多次進入病房接觸患者，緩解學習理論知識的憂慮和不適應現象，盡早熟悉臨床工作環境并掌握臨床操作技能。其最主要具有以下優勢：（1）醫學生分組進入社區醫院，深入到社區醫院各個功能單位，可以深入了解社區醫院功能，達到使學生了解醫療工作環境和診療流程的目的。（2）“早臨床”課程主要面向接觸醫學基礎及專業知識較少的低年級臨床醫學生。低年級臨床醫學生早期進入社區醫院醫院、早期參與患者社區診療全過程，從產前、產后、兒童保健、疫苗接種、老年體檢、慢病管理等，對國家基本衛生服務規范有全面的認識和理解，便于其將醫學生的責任感使命感貫穿應用于今后的臨床學習中。這也是目前“課程施政”的教學模式所倡導的原則。（3）學生以臨床見習為基礎，了解到全科醫生具有更廣的知識度和技能，并被大眾所接受。社區是全科醫生的工作場所，是健康守門人。我們要達到培養部分臨床醫學專業本科“5+3”一體化學生為全科醫學人才，從而逐漸形成高素質的人才隊伍，滿足國家衛生健康事業需要的目標。(4)通過“引進來、走出去”的發展戰略，把教學醫院先進的全科醫學教學、培訓、研究、倫理和技術引進社區醫院，大大提高了社區基地的帶教能力及科研水平[10,11,12]。

本研究著眼于“5+3”一體化培養學習的大一或大二的醫學生，在大課學習前或學習中“同步”進行“早臨床”的社區醫院體驗課程，以期達到“早臨床、多臨床、反復臨床”的目的，是一種新的嘗試和探索，為培養更多的全科醫學人才和更高層次的醫學人才奠定教學基礎。