探討腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中的應用

李樂

【摘 要】目的：探討腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中的臨床應用價值。方法：回顧性分析2015年7月～2017年4月在我院行腹腔鏡膽囊部分切除術的71例患者的臨床資料。結果：68例患者完成腹腔鏡膽囊部分切除，因術中出血中轉開腹2例，術后發生膽瘺1例，經非手術治療痊愈出院。結論：腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中能簡化手術、降低手術風險，嚴格掌握適應證是保證手術安全的關鍵。

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊部分切除術；復雜膽囊手術

【中圖分類號】R7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）15-0-02

目前，腹腔鏡膽囊切除術已得到廣泛應用，技術成熟，其手術適應證不斷擴大，已作為治療膽囊良性疾患的首選術式[1]。但術中一旦遇到膽囊周圍粘連嚴重、膽囊壞疽、Calot三角解剖不清等復雜情況時，標準的LC極易損傷周圍臟器或血管，往往中轉開腹，針對此類情況，我們采用腹腔鏡膽囊部分切除術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年7月～2017年4月我院共有71例患者施行腹腔鏡膽囊部分切除術，男41例，女30例，年齡22～78歲，平均（48.5±9.7）歲。急性膽囊炎54例，入院時均有明顯的右上腹痛，Murphy征（+），白細胞總數升高，超聲檢查膽囊腫大，膽囊壁增厚>5mm，膽總管不粗，肝功谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶升高；萎縮性膽囊炎12例，入院前均有反復的右上腹痛，無急性發作，術前超聲檢查膽囊均有不同程度的縮小（膽囊3～5cm），膽囊壁增厚>3mm；膽囊結石合并肝硬化5例，術前依靠肝功能、超聲、CT等檢查證實，病因均為肝炎后肝硬化，Child分級A級。入院后即行抗感染、解痙、對癥等治療，控制高血壓、糖尿病等合并疾病， 3～7d后復查肝功均恢復正常，安排手術，平均（4.60±0.51）d.

1.2 手術方法 常規建立氣腹，先鈍性分離膽囊周圍粘連，致密粘連可用電鉤切開，一定緊靠膽囊，警惕對胃十二指腸及結腸的損傷，若膽囊充血水腫明顯、張力高，可先行減壓。顯露膽囊三角，靠近膽囊壺腹部切開上下緣漿膜，鈍性推擠脂肪組織，如有滲血，可用紗布稍加壓迫，游離出膽囊管及膽囊動脈，用生物可吸收夾夾閉，縱行切開膽囊前壁，先取出結石，然后環形切斷膽囊頸部，距離肝面約0.5cm自頸部向底部全層切除膽囊前壁，保留緊貼膽囊床的膽囊后壁。若發現膽囊三角粘連廣泛、纖維化，即“冰凍樣”粘連，無法解剖、分離出膽囊管，可逆行切除，于膽囊底部切開膽囊，先取出結石，然后緣著膽囊床（距肝面約0.5cm）向膽囊壺腹部方向全層切開膽囊壁，顯露膽囊內腔并辨認出膽囊管內口，確認有無結石嵌頓及殘留，距膽囊管內口約0.5cm切除膽囊組織，用可吸收線縫合封閉膽囊管內口。取出膽囊后用生理鹽水反復沖洗腹腔至清亮，用電凝徹底燒灼破壞膽囊后壁黏膜，檢查無漏膽、出血，于Winslow孔放置引流管一根。

2 結果

68例患者完成腹腔鏡膽囊部分切除術，手術時間45～130min，平均（88.5±20.4）min，術后開始進食時間24～37h，平均（29.00±3.82）h，術后1～3d拔出引流管，住院時間4～7d，平均（4.80±0.87）d。2例病人因出血中轉開腹，1例病人出現膽漏，經充分引流7d后痊愈出院。全組病人無黃疸、膽囊動脈再出血、腹腔膿腫等嚴重并發癥發生，術后無殘留膽囊管結石。隨訪6個月～2年。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊部分切除術的臨床價值 腹腔鏡膽囊切除術（LC）已有20多年的歷史，其手術適應證不斷擴大，但對Calot三角粘連致密、嚴重水腫或解剖不清的病例進行手術時，為防止膽道及周圍腸管的損傷，不應勉強按標準的LC術式操作，中轉開腹手術，能降低手術風險，但增加了手術的創傷[2]。

3.2 手術適應證 ①急性膽囊炎，尤其是急性化膿性及壞疽性膽囊炎，常有Calot三角重度充血水腫或粘連，使局部解剖不清，若強行分離，滲血嚴重時使術區顯露不清，極易誤傷膽管甚至門靜脈；②慢性萎縮性膽囊炎，由于長期炎癥，膽囊壁不斷纖維化、增厚，體積縮小，使膽囊壁漿膜下層疏松間隙消失，與肝床緊密粘連，此時難以從漿膜下剝離、切除膽囊，若分離較深極易進入肝實質，可能引起大出血、膽漏等嚴重并發癥；③伴有肝硬化門脈高壓者，由于側支循環形成，造成膽囊、Calot三角及膽總管周圍靜脈廣泛曲張，解剖分離Calot三角時，容易導致曲張的靜脈出血；④肝內型膽囊，由于膽囊大部埋入肝實質內，剝離膽囊時容易切入肝實質，損傷門靜脈右前分支或肝右前膽管分支，另外膽囊陷入肝內，膽囊管的位置多緊貼肝臟，若炎癥多次發作，分離困難；⑤Mirrizi綜合征Ⅰ型，其解剖特點為膽囊壺腹或膽囊頸部結石嵌頓，壓迫膽管，但未形成膽囊膽管瘺，由于結石嵌頓部位的膽囊壁可能與膽管或門靜脈粘連，分離時容易傷及膽管及門靜脈。

3.3 并發癥及預防措施 在對復雜膽囊施行手術時，正常組織結構往往不易辨別，加之腹腔鏡膽囊部分切除術自身的操作特點，容易出現膽漏、膽囊管殘留綜合征、腸管損傷等并發癥。CDRS是指膽囊切除術后膽囊管殘留>1.0cm，發生感染、結石殘留或復發，乃至再生炎性小膽囊而出現癥狀者。腹腔鏡膽囊部分切除術后CDRS發生率明顯高于標準膽囊切除術。膽囊頸部及膽囊管殘留過長，膽囊管殘余結石是發生CDRS解剖基礎。

3.4 操作技巧及注意事項 ①Calot三角解剖不清時不可強行分離，本組2例病人因該部位出血而中轉開腹，應逆行膽囊部分切除，即使膽囊動脈出血，亦可安全迅速處理。②部分切除膽囊前壁時應注意同肝面距離，防止切入肝實質內。③術中鈍性分離粘連時，使用吸引器邊分離邊吸引，能保持術區顯露清晰。④對懷疑有惡變的，術中應行快速冰凍切片。⑤放置腹腔引流管，一定程度上能預防膈下感染，同時可觀察術后有無出血、漏膽的發生。

腹腔鏡膽囊部分切除術具有簡化手術、縮短手術時間、減少中轉開腹等優點，在復雜的膽囊手術中，可作為標準LC的替代術式，但不能將其作為常規手術，應嚴格掌握其適應證，若術中操作確實困難，為避免各種嚴重并發癥的發生，應及時中轉開腹。

參考文獻

夏征，匡雪春，阮景德.急性膽囊炎腹腔鏡下膽囊部分切除術[J].中國微創外科雜志，2008，8（9）：853-854.

朱紹輝，李勝宏，羅丁，等.腹腔鏡膽囊部分切除術78例臨床分析[J].中國微創外科雜志，2006，6（1）：77-78.

董擂，李克軍，程雷，等.腹腔鏡膽囊部分切除術后膽漏的原因及處理[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（5）：432-433.