清潔間歇導(dǎo)尿在宮頸癌根治術(shù)后尿潴留病人中的應(yīng)用進展

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宮頸癌(CC)是最常見的婦科惡性腫瘤之一，根據(jù)發(fā)表在柳葉刀雜志上的《2018年全球?qū)m頸癌發(fā)病率和死亡率估計值》顯示，2018年大約有57萬名名婦女患宮頸癌，近31萬名婦女因?qū)m頸癌死亡[1]。2020版英國婦科腫瘤學(xué)會(BGCS)指南預(yù)計2014年—2035年英國宮頸癌發(fā)病率將上升43 %，屆時每10萬名女性中就有17例患病。英國癌癥研究中心最近的數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病率的峰值年齡已降至25～29歲[2]。宮頸癌根治術(shù)(RH)即廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，現(xiàn)已成為治療早期宮頸癌的經(jīng)典手術(shù)[3]。近年來，即使神經(jīng)保留手術(shù)得到了推廣，但該術(shù)式的安全性及有效性依舊有爭議[4]，故早期宮頸癌的首選術(shù)式仍為RH。而RH切除范圍廣，膀胱神經(jīng)及宮旁組織會受到損傷，最終引起尿潴留的發(fā)生[5]。有研究表明，RH后尿潴留發(fā)生率較高，國內(nèi)大致為7.5%～44.9%，國外為30%～85%[6]。尿潴留會引起嚴(yán)重腎損傷，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，且尿路感染發(fā)生率往往與術(shù)后常規(guī)留置尿管有關(guān)。國內(nèi)外研究表明，使用間歇導(dǎo)尿管可降低尿路感染的風(fēng)險，也能提高病人的舒適度和生活質(zhì)量[7]。間歇導(dǎo)尿有無菌和清潔之分，清潔間歇導(dǎo)尿(CIC)是指在清潔條件下定時將導(dǎo)尿管插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法[8]。國際尿控協(xié)會將CIC推薦為治療神經(jīng)源性膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。近年來，居家清潔自我間歇導(dǎo)尿技術(shù)(病人出院后在家自己行清潔導(dǎo)尿的方法)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，通過護理人員的隨訪和持續(xù)跟蹤，該導(dǎo)尿方式可提高病人的獨立性和生活質(zhì)量，現(xiàn)已得到大部分病人及家屬的認(rèn)可。現(xiàn)對CIC運用于RH后尿潴留病人中的相關(guān)研究進行綜述，為臨床實踐提供思路和借鑒。

1 CIC應(yīng)用于RH后尿潴留病人中的可行性

1.1 CIC在RH后尿潴留中的作用機制 下尿路的膀胱和尿道括約肌在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)下控制尿液的排放，而下尿路功能障礙(尿潴留)往往是RH后最常見的并發(fā)癥[11-12]。研究者探究了其發(fā)生原因：RH屬于盆腔手術(shù)，因盆腔中的神經(jīng)叢分布廣泛，子宮周圍組織神經(jīng)受損后，膀胱處于麻痹狀態(tài)，進而影響逼尿肌收縮，造成膀胱活性不足，導(dǎo)致感覺喪失和排尿困難，使病人無法順利地將尿液排出膀胱，最終導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生，且膀胱壓力升高，尿液易反流至輸尿管造成腎臟損傷[13]。因此，RH術(shù)后病人需要借助導(dǎo)尿排空膀胱尿液，并盡快恢復(fù)最佳膀胱功能。CIC可根據(jù)正常的膀胱生理狀態(tài)來控制尿液的排放，減少膀胱內(nèi)壓增高造成的上尿路損傷，促進病人早日自主排尿，是RH后尿潴留病人的首選排尿方法，這點與Mulder等[14]的研究結(jié)果一致。袁媛等[15]的研究結(jié)果顯示，CIC可明顯減少RH后病人尿路感染的發(fā)生風(fēng)險和殘余尿量的堆積，促進膀胱功能的恢復(fù)。所以，CIC能有效促進排尿、減少尿路損傷以及改善尿潴留的預(yù)后問題。此外，CIC也能避免帶管生活的尷尬和不適[16]，防止心理障礙的產(chǎn)生，提高病人生活質(zhì)量。

1.2 CIC較留置尿管的優(yōu)勢 宮頸癌術(shù)后病人因手術(shù)切口疼痛、心理因素及膀胱逼尿肌受損等原因，無法自主將尿液排出，故術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，以利于病人排尿。留置尿管雖能將尿液排出，但膀胱持續(xù)低壓可引起尿液反流和醫(yī)源性損傷[9]。有研究顯示，留置尿管5 d尿路感染的發(fā)生率達(dá)74%[16-17]。與留置尿管不同，CIC在膀胱功能恢復(fù)方面，能促進逼尿肌收縮，維持正常的膀胱內(nèi)壓和血液循環(huán)，盡早恢復(fù)膀胱功能，有效幫助病人養(yǎng)成自主排尿的習(xí)慣。占惠鳴等[3]的研究證實了該觀點，該研究將76例宮頸癌Ⅰa～Ⅱa期病人隨機、平行對照分為兩組，研究組行CIC，對照組留置導(dǎo)尿，結(jié)果表明留置尿管組近一半的病人未恢復(fù)膀胱功能，而CIC組病人的膀胱功能全部恢復(fù)。也有學(xué)者的研究證實病人能輕松掌握CIC技術(shù)，緩解RH后引起的尿潴留[18]。綜上所述，與留置尿管相比，CIC主要具有感染少、膀胱功能恢復(fù)快和操作簡單的優(yōu)勢，在RH后的應(yīng)用效果好。

2 CIC的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 專科應(yīng)用 CIC技術(shù)起源較早，最初將其應(yīng)用于1例多發(fā)硬化的女性病人，泌尿科醫(yī)生Lapides于1972年就已提出了CIC的方法步驟[19]。近20年來清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)在全世界得到廣泛使用，主要針對由脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱病人。該技術(shù)在康復(fù)、神經(jīng)、泌尿等專科得到快速應(yīng)用和發(fā)展，現(xiàn)已有成熟的指南體系，有效緩解了由脊髓損傷、腦血管意外、多發(fā)性硬化、帕金森、周圍神經(jīng)病變、產(chǎn)后尿潴留等疾病所致的下尿路功能障礙。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)總結(jié)，將CIC應(yīng)用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人，有利于降低病人尿潴留發(fā)生率和促進膀胱功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。

2.2 RH后的應(yīng)用

2.2.1 國內(nèi)外CIC在RH后尿潴留的應(yīng)用效果 CIC在國內(nèi)外有不同程度的應(yīng)用，但總體來看，將CIC運用于RH術(shù)后尿潴留病人中的研究較少。鄧媛麗等[16]將CIC應(yīng)用于早期RH后病人膀胱功能恢復(fù)中的研究結(jié)果顯示，在完成間歇導(dǎo)尿的27例病人中依從性好的有21例，間歇導(dǎo)尿天數(shù)為(14±12)d，證實了CIC能有效促進病人膀胱功能的恢復(fù)。高杰等[8-9,15]研究分析了居家自我CIC在RH后尿潴留病人中的應(yīng)用效果，研究結(jié)果表明CIC技術(shù)的應(yīng)用能降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率，減少膀胱殘余尿量，加快RH后尿潴留病人的康復(fù)。陳忠平等[20]將CIC和卡孕栓聯(lián)合以防治宮頸癌根治術(shù)后尿潴留，得出該方法能有效縮短術(shù)后住院和留置尿管時間，有利于防止RH后下尿路功能障礙。綜合來看，以上研究均為實驗性研究，都探討了CIC在宮頸癌術(shù)后尿潴留病人的療效，均得出正向結(jié)果。Mulder等[14]比較了CIC和留置導(dǎo)尿在RH后尿潴留病人中的應(yīng)用效果，證實了對明顯尿潴留病人，CIC相對于留置尿管來說耐受性更好，應(yīng)該為首選方法。Hikita等[21]開發(fā)和評估了治療RH后膀胱活性不足的新方案(CIC聯(lián)合烏拉地爾)，結(jié)果表明CIC聯(lián)合烏拉地爾可有效地治療RH后的尿潴留。Sekido等[22]的一項橫斷面研究中指出CIC病人的生活質(zhì)量從長期來看，可能會得到改善。綜上所述，目前相關(guān)研究多數(shù)為隨機對照試驗，都證明了CIC能明顯改善RH后尿潴留問題，降低尿路感染發(fā)生率，促進病人膀胱功能的早日恢復(fù)。但存在不足的是：樣本量有一定的局限性，需要更多多樣本、多中心、高質(zhì)量的研究和最佳證據(jù)總結(jié)來進一步論證相關(guān)成果。

2.2.2 RH后CIC配合飲水計劃的實施 CIC配合飲水計劃的實施可有效防止膀胱過度充盈，故正確開展飲水計劃是行CIC的關(guān)鍵。林小玲等[9]將120例宮頸癌早期RH后的病人隨機分為觀察組與對照組，予觀察組病人實施定時定量的飲水計劃，進水量為每天1 500～2 000 mL，一般在早、中、晚各飲水約400 mL，在特殊時間點(10：00、16:00、20:00)各進水約200 mL；高杰等[8]針對11例RH后的病人制訂了飲水計劃：每天飲水量1 550～1 650 mL，不可超過2 000 mL，20：00后禁止飲水，將粥、湯、果汁等納入飲水計劃中，排除利尿飲食(茶、汽水、含酒精飲品、糖水、西瓜等)；江明珠等[23]提出在術(shù)后第8天開始執(zhí)行計劃飲水，22:00后不得飲水；張華妹等[24]探討了計劃飲水對宮頸癌術(shù)后膀胱功能訓(xùn)練的影響，為避免影響病人休息，飲水計劃時間為每日06:00～20:00，飲食溫度不超過40 ℃。總體來看，現(xiàn)有相關(guān)研究的飲水計劃要求不盡相同，可能與病人的個體性差異和研究者的實驗設(shè)計有關(guān)。因此，對RH后尿潴留病人行CIC，應(yīng)配合個性化的飲水計劃，根據(jù)每日進餐時間、飲食類型、飲水時間、飲水量來綜合考慮。另外，相關(guān)研究的局限性在于樣本量較小，飲水計劃的具體實施借鑒的是神經(jīng)康復(fù)專科行CIC的指南規(guī)范，對于RH后病人自身還未形成統(tǒng)一的規(guī)范，故RH后病人實施飲水計劃的統(tǒng)一性、適用性及推廣性還需要更多樣本量的RCT研究證據(jù)來驗證。

3 RH后行CIC的護理干預(yù)

3.1 綜合護理干預(yù) RH后病人產(chǎn)生尿潴留的原因有：神經(jīng)損傷和宮旁組織缺損及韌帶切除、盆底肌術(shù)后功能鍛煉不足、留置尿管的時間、尿路感染、疼痛、心理因素等[25]。因此，研究者提出了很多防治RH后尿潴留方法并得到有效驗證，比如膀胱功能訓(xùn)練、生物反饋電刺激療法、中醫(yī)(穴位刺激、電針針灸、湯劑)、藥物治療、康復(fù)儀器(TDP)、心理疏導(dǎo)等,其中針灸、生物反饋電刺激療法普遍運用于RH后盆底肌功能鍛煉。有研究者提出，盆底肌功能鍛煉可加快RH后膀胱功能的康復(fù)[26-30]。根據(jù)呂永利等[31]納入的16篇高質(zhì)量文獻(xiàn)的匯總結(jié)果顯示，CIC可作為防治RH后尿潴留的一級推薦。此外，CIC結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練能有效減少尿液潴留。有研究者指出，以鍛煉肛提肌為主的凱格爾訓(xùn)練和圖譜法，能安全有效的應(yīng)用于盆底肌康復(fù)中，排尿中斷訓(xùn)練(病人有意識控制排尿)能有效促進逼尿肌的收縮[32]。有關(guān)膀胱功能訓(xùn)練的方法雖多，但未在RH后尿潴留病人中形成統(tǒng)一的體系。近年來，許多研究者探討了各種護理模式在RH后尿潴留防治中的應(yīng)用效果，如綜合護理干預(yù)、臨床護理路徑小組、集束化管理、協(xié)同護理模式、延續(xù)性護理、預(yù)見性護理等，均取得了較好效果。從總體上看，國內(nèi)研究者針對RH后尿潴留問題，提出了很多有關(guān)CIC單一或聯(lián)合應(yīng)用的護理干預(yù)手段，其應(yīng)用效果顯著，而國外關(guān)于CIC對RH術(shù)后尿潴留護理上的研究較少，無法做出相關(guān)參考。

3.2 并發(fā)癥(尿路感染)的預(yù)防 對RH后病人行CIC后如果殘余尿量較多及其他原因可能會導(dǎo)致尿路感染、疼痛、溢出性尿失禁和尿道損傷、附睪炎、血尿等并發(fā)癥。根據(jù)文獻(xiàn)報道，經(jīng)專業(yè)操作CIC后發(fā)生并發(fā)癥的概率其實是比較小的，發(fā)生率為2%～8%，但在RH后長期自我清潔間歇導(dǎo)尿的病人容易發(fā)生，可能與病人長時間導(dǎo)管反復(fù)強行插入損傷尿道和未按照規(guī)范操作等因素相關(guān)[33]。尿路感染是RH后行CIC最常見的并發(fā)癥[34-35]，為優(yōu)化CIC后的治療效果，以便長期的膀胱管理，護理人員應(yīng)重視對并發(fā)癥的預(yù)防，尤其是尿路感染的預(yù)防。首先掌握好導(dǎo)管插入技術(shù)的頻次，有文獻(xiàn)指出：高排尿量為尿路感染的危險因素。因此，導(dǎo)尿頻率對尿路并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用，建議每天進行4～6次導(dǎo)管插入術(shù)[36-37]。其次，提前使用抗生素能有效預(yù)防尿路感染的發(fā)生，Huen等[38]的研究中證實了新霉素-多粘菌素或慶大霉素膀胱灌注降低了RH后行CIC導(dǎo)致的尿路感染發(fā)生率。再者，病人缺乏長期依從性也會提高尿路感染的發(fā)生率，Guinet-Lacoste等[39]研制了一個間歇性導(dǎo)管插入術(shù)依從性量表(ICAS)，經(jīng)國際商會檢驗，在評價病人行CIC依從性上具有較好的使用價值，值得臨床借鑒。總之，規(guī)范的導(dǎo)管插入技術(shù)、抗生素的預(yù)防應(yīng)用及病人長期良好的依從性都能有效預(yù)防RH后行CIC引起的尿路感染，對并發(fā)癥尿路感染的防治，護理人員和居家間歇導(dǎo)尿病人應(yīng)該共同干預(yù)。

3.3 居家清潔間歇導(dǎo)尿的宣教 近年來，隨著延續(xù)護理的發(fā)展與推廣，且RH后的婦女期望縮減住院費用和提高其生活質(zhì)量，越來越多的病人出院后會繼續(xù)接受治療，居家自我清潔間歇導(dǎo)尿便成了一個不錯的選擇。那么，對病人及家屬的宣教是居家病人成功行間歇導(dǎo)尿的關(guān)鍵，特別是對其初始教學(xué)和隨訪期間，而護理人員在這方面扮演著主要角色。首先，護理人員應(yīng)具備專業(yè)的知識和豐富的經(jīng)驗，能根據(jù)病人不同的需求進行宣教內(nèi)容及計劃的調(diào)整。其次應(yīng)對病人進行全方位的宣教，宣教內(nèi)容主要有：①宣教前為避免病人有尷尬感和產(chǎn)生焦慮情緒，護士應(yīng)為病人提供輕松隱秘的宣教環(huán)境[40]；②泌尿外科護士協(xié)會和眾多研究者推薦使用一次性親水預(yù)滑式導(dǎo)尿管[41-44]，護理人員向病人講解使用該導(dǎo)管的好處；③告知病人行間歇導(dǎo)尿的時機應(yīng)選擇在自身病情穩(wěn)定的時候，以防止加重宮頸癌術(shù)后病人的病情，一次性導(dǎo)出的尿量小于500 mL；每隔4～6 h導(dǎo)尿1次；④囑居家病人建立排尿日記，記錄每次的尿液量；⑤自我導(dǎo)尿無法看到尿道口時，借助鏡子觀察；⑥使用帶有清晰解釋和圖片的病人信息手冊向病人及家屬宣教，一項研究指出使用CIC手冊的觀察組病人首次行CIC的成功率達(dá)到93.1%[45]。有些居家病人需要康復(fù)幫助，而高入院成本、社區(qū)醫(yī)院不成熟的相關(guān)轉(zhuǎn)診機制等因素阻礙了病人的治療需求，朱世瓊等[46]利用醫(yī)院信息系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，創(chuàng)建了延續(xù)護理信息平臺，實現(xiàn)了對出院病人病情的有效監(jiān)控和長期管理。也有學(xué)者提出通過遠(yuǎn)程護理(包括會議視頻、定期電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺交流等方式)進行延續(xù)護理[47]，有效解決了居家清潔間歇導(dǎo)尿病人在行CIC過程中遇到的難題。綜合來說，居家清潔間歇導(dǎo)尿已經(jīng)成為一種趨勢，如何實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與居家病人的有效聯(lián)系，除了護士對病人進行充分宣教(CIC導(dǎo)管的選擇、操作方法、尿道口的識別技巧、導(dǎo)尿的記錄等)外，研究者們也逐漸在探索各種相關(guān)模式的應(yīng)用效果。但研究結(jié)果也存在一定的爭議性，比如間歇導(dǎo)尿尿管的選擇，目前在選擇一種固定的導(dǎo)尿管上，還沒有達(dá)成共識，最終的選擇要從多方面進行考慮：比如不同導(dǎo)管的材質(zhì)、成本經(jīng)濟效益、對并發(fā)癥的影響效果以及病人的生活質(zhì)量和滿意度等。

4 展望

綜上所述，宮頸癌是女性常見的惡性疾病，發(fā)病年齡逐漸年輕化，尿潴留是宮頸癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，有效的防治是提高病人生活質(zhì)量的前提。CIC在RH后尿潴留病人中的應(yīng)用效果顯著，較留置尿管有眾多的優(yōu)勢，它能有效解決術(shù)后尿潴留問題，極大降低尿路感染發(fā)生率，加速病人膀胱功能的恢復(fù)，符合當(dāng)下ERAS(快速康復(fù))理念，提升病人的生活質(zhì)量，值得在宮頸癌術(shù)后進行推廣。就目前的研究現(xiàn)狀來看，CIC技術(shù)的專科應(yīng)用已經(jīng)較為成熟，但國內(nèi)外CIC在RH術(shù)后尿潴留病人中的應(yīng)用還未普及，在飲水計劃的具體實施和導(dǎo)管的選擇上也未形成統(tǒng)一的指南規(guī)范，期待有多樣本、多中心、高質(zhì)量的研究及統(tǒng)一的指南來豐滿。即使CIC有較多優(yōu)勢，但仍需注意其并發(fā)癥(尤其是尿路感染)的防治，臨床護士應(yīng)對居家清潔間歇導(dǎo)尿病人做好全方位的宣教和長期的隨訪監(jiān)控。隨著大數(shù)據(jù)下互聯(lián)網(wǎng)“+”醫(yī)療及延續(xù)護理的發(fā)展，居家間歇導(dǎo)尿已經(jīng)成為一種趨勢，如何實現(xiàn)對居家CIC病人的有效管理，研究者可進一步探討遠(yuǎn)程護理在宮頸癌術(shù)后尿潴留病人中的應(yīng)用效果。