中青年隱源性DWI陰性急性缺血性腦卒中合并卵圓孔未閉兩例

劉瑩瑩?馬麗麗?馬曉萌?陳曉紅

【摘要】該文報道2例中青年隱源性彌散加權成像（DWI）陰性急性缺血性腦卒中合并卵圓孔未閉男性患者，均為38歲，急性起病，以輕度神經功能缺損癥狀就診，既往無腦血管病危險因素，以左側肢體功能障礙為主要表現，DWI均陰性，經顱多普勒超聲發泡檢查和經食管心臟彩色多普勒超聲檢查發現卵圓孔未閉，其后均接受抗血小板、調脂等治療，好轉出院后隨訪顯示2例均接受了卵圓孔未閉封堵治療，均痊愈。應通過該2例的診治過程提高對局灶性神經功能缺損合并卵圓孔未閉的認識，當患者出現局灶性神經功能缺損，即使DWI陰性亦不能排除急性缺血性腦卒中，應積極進行危險因素篩查，尤其是在中青年隱源性患者中，應高度重視卵圓孔未閉的檢測及治療，減少卵圓孔未閉所致的腦卒中及卒中復發。

【關鍵詞】肢體功能障礙;缺血性卒中;卵圓孔未閉

Cryptogenic DWI-negative ischemic stroke complicated with patent foramen ovale： report of two cases Liu Yingying， Ma Lili， Ma Xiaomeng， Chen Xiaohong. Department of Neurology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author，Chen Xiaohong， E-mail： chenxh5@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】Two 38-year-old male patients with cryptogenic diffusion weighted imaging（DWI）-negative ischemic stroke complicated with patent foramen ovale （PFO） were reported. Both two patient presented with acute onset， mild neurological deficits， no previous risk factors of cerebrovascular disease and left limb dysfunction as the main manifestation. DWI yielded negative results. Transcranial Doppler （TCD） sonography and esophageal echocardiography confirmed the diagnosis of PFO. Two patients were treated with antiplatelet and lipid-reducing interventions and successfully discharged. Subsequent follow-up indicated that two patients received PFO occlusion and were healed. The diagnosis and treatment of these two cases deepened the understanding of focal neurologic deficit complicated with PFO. The possibility of ischemic stroke cannot be ruled out when the DWI is negative in patients presenting with focal neurological deficit. We should actively carry out risk factors screening， especially in young patients with cryptogenic stroke. We should attach great importance to the diagnosis and treatment of PFO， aiming to reduce the incidence and recurrence of stroke caused by PFO.

【Key words】Limb dysfunction; Ischemic stroke; Patent foramen ovale

卵圓孔未閉（PFO）是一種常見的先天性心臟病，有研究者發現其與缺血性腦卒中相關，是部分隱源性卒中患者的致病原因[1-3]。本文報道了2例中青年隱源性彌散加權成像（DWI）陰性急性缺血性腦卒中合并PFO患者，綜合考慮其腦卒中由PFO引起。

病例資料

例1 患者男，38歲，因突發左側肢體活動不靈3 d于2020年7月1日至本院神經內科就診。患者于劇烈運動后覺左側肢體乏力，伴有麻木感，尚能行走、持物，癥狀有輕微加重趨勢，無頭暈、頭痛，無言語不利，無口角歪斜。否認有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等病史。平素堅持鍛煉，不抽煙、飲酒，不熬夜，飲食清淡，生活作息規律，工作生活無壓力。體格檢查：血壓128/81 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），BMI

20.1 kg/m2，神志清晰，言語流利，雙側瞳孔等大等圓、直徑3 mm，直接與間接對光反射靈敏，伸舌居中，雙側鼻唇溝對稱，面部痛覺對稱，四肢肌力5級、感覺對稱，左側指鼻欠穩準，左下肢跟膝脛試驗不準確，未引出病理征。美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分1分。實驗室及輔助檢查：2020年7月1日血常規、凝血常規、甲狀腺功能、梅毒抗體、狼瘡指標、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）及可提取性核抗原（ENA）等均未見異常。ESR 3 mm/h。GHbA1c 4.7%。總膽固醇

7.18 mmol/L，LDL-C 4.35 mmol/L，甘油三酯2.26 mmol/L，同型半胱氨酸 38.4 mmol/L。頭部CT平掃未見異常。2020年7月4日頭顱MRI+磁共振血管成像（MRA）+彌散加權成像（DWI）結果示MRI右側額葉小變性灶;MRA未見明確異常;DWI呈等信號，增強未見異常強化，見圖1A。常規心電圖未見異常。頸動脈彩色多普勒超聲檢查（彩超）示雙側頸總動脈粥樣硬化，雙側頸動脈、椎動脈血流速度正常。心臟彩超示心內結構未見異常，主動脈瓣反流（極輕），三尖瓣反流（極輕）。經顱多普勒超聲（TCD）發泡試驗示陽性，支持右向左分流（RLS，固有型、大量）。進一步行經食管心臟彩超考慮PFO，右心聲學造影可見RLS聲像（大量），房間隔回聲中斷，位于房間隔中部，寬度1.5 mm，長度9.2 mm，見圖1D。反常栓塞風險（RoPE）評分9分。綜合患者臨床表現及各項檢查，考慮診斷為急性缺血性腦卒中、PFO、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥，予拜阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀調脂及降同型半胱氨酸治療。治療1周后患者病情穩定，癥狀無再加重，出院診斷為PFO所致中青年隱源性DWI陰性急性缺血性卒中。6個月后隨訪，其已接受PFO封堵治療，術后恢復良好，未再出現其他不適。

例2 患者男，38歲，因突發左側肢體乏力10 d于2020年11月6日至本院神經內科就診。患者10 d前于晨起后覺左側肢體乏力，能行走、持物，長時間走路感覺左腳比右腳累，伴有左側面部發熱、僵麻感，偶有頭暈、頭痛，2020年11月4日于我院急診查頭顱CT平掃未見異常。否認有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥等病史，近幾年常有頸部及肩膀酸痛，平素不抽煙、飲酒，常熬夜。體格檢查：血壓125/85 mm Hg，BMI

27.8 kg/m2，神志清晰，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，直接與間接對光反射靈敏，伸舌居中，左側面部痛覺減退，四肢肌力5級、感覺對稱，全身共濟運動準確，未引出病理征。NIHSS 評分1分。實驗室及輔助檢查：2020年11月7日頭顱MRI+MRA+DWI結果示MRI雙側額葉皮層下少許小缺血灶，左側上頜竇炎癥;MRA示左側大腦后動脈亦起自同側頸內動脈，右側椎動脈顱內段較對側略細，考慮先天性;DWI未見信號增高，見圖1B。頸椎MRI示頸椎輕度退變;頸3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤突出，頸5/6右側椎間孔略窄，見圖1C。常規心電圖未見異常。頸動脈彩超示雙側頸動脈內中膜回聲增強，未見明顯增厚，血流未見明顯異常。綜合患者臨床表現及各項檢查，考慮診斷為急性缺血性腦卒中，予拜阿司匹林抗血小板及阿托伐他汀調脂治療。患者出院后未堅持服藥，其后就診于本院脊柱外科，接受針灸等物理治療，但癥狀無明顯改善，遂再次就診于神經內科，行TCD發泡試驗示陽性，支持RLS（固有型、大量）。進一步行經食管心臟彩超示PFO，右心聲學造影可見RLS聲像（大量），房間隔有回聲中斷，位于房間隔中部，寬度3.0 mm，長度6.1 mm，見圖1E。RoPE評分9分。結合病史仍考慮診斷為急性缺血性腦卒中，繼續予拜阿司匹林抗血小板及阿托伐他汀調脂治療。經治療1周后，患者病情穩定出院，出院診斷為PFO所致中青年隱源性DWI陰性急性缺血性卒中。3個月后隨訪，患者已接受PFO封堵治療，術后恢復良好，未再出現其他不適。

討 論

本文的2例患者均為中青年男性，急性起病，既往無腦血管病危險因素，無煙酒不良嗜好，以左側肢體功能障礙為主要表現，體格檢查可見局灶性神經功能缺損體征，NIHSS評分1分，頭顱MRI有額葉小變性灶及缺血灶，經TCD發泡試驗發現大量固有型RLS，進一步行經食管心臟彩超提示PFO，最終確診為PFO所致中青年隱源性DWI陰性急性缺血性卒中。

PFO與缺血性腦卒中顯著相關，近半數隱源性卒中患者的致病原因為PFO[1-3]。PFO最可能通過反常栓塞觸發缺血性腦卒中[4-5]。RoPE評分有助于區分致病性和偶發性PFO[6]。本文的2例患者RoPE評分均為9分，高度提示致病性PFO。在大多數研究中，PFO大小是卒中發生和復發的獨立危險因素，當PFO較大，最長直徑≥2 mm時，優勢比為2.54[2， 7-10]。長度≥8 mm的隧道樣PFO也被報道為高風險因素[2， 10-12]。本文例1 PFO寬度1.5 mm、長度9.2 mm，為隧道樣PFO;例2 PFO寬度3.0 mm、長度6.1 mm，為較大PFO，綜上，我們考慮PFO可能是2例患者的致病因素。

DWI評估急性缺血性腦卒中的靈敏度未能達到100%[13]。DWI陰性的急性缺血性腦卒中主要包括3種情況。首先，后循環缺血與DWI陰性有關[13]。其次，小型卒中，特別是腦干卒中，DWI或未能檢出[15]。第三，DWI或會遺漏超急性期缺血[15-16]。本文例1以左側共濟失調為主要表現，符合后循環梗死的臨床表現;例2以左側肢體乏力麻木為主要表現，伴有頭暈，不能排除循環梗死。2例患者NIHSS評分均為1分。故考慮2例患者DWI陰性的主要原因在于梗死部位可能在后循環以及梗死面積較小。多數存在大量RLS的患者在DWI上表現為小面積梗死，PFO還可能引起無癥狀腦梗死[17]。本文2例均為大量RLS，故在DWI上表現為小面積梗死，以致DWI呈陰性。另外，2例均合并額葉小缺血灶及變性灶，既往無神經功能缺損癥狀，故為PFO引起的無癥狀腦梗死。

本文報道了2例中青年隱源性DWI陰性急性缺血性腦卒中合并PFO患者，以期提高臨床醫師對PFO的認識水平。輕度神經功能缺損癥狀而DWI陰性極有可能被忽略，因此錯過進一步診斷和治療時機。當患者出現神經功能缺損癥狀時，即使DWI陰性，亦不能排除急性缺血性腦卒中，應積極進行危險因素篩查，尤其是對中青年隱源性卒中患者，應高度重視PFO的檢測及治療，減少PFO所致的腦卒中及卒中復發。本文僅報道了2例，更多的相關臨床數據尚有待進一步研究，急性缺血性腦卒中的原因及危險因素很多，目前仍有許多未知因素，需要不斷探索以改善患者預后、提高診療水平。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-06-20）

（本文編輯：洪悅民）