重度強直性脊柱炎患者纖支鏡引導下清醒氣管插管一例

游意瑩?王艷玲?謝漢鑌

【摘要】強直性脊柱炎（AS）是一種以中軸關節受累為主的慢性炎癥性疾病，嚴重者發生脊柱強直和畸形，屬于困難氣道的高危情況。該類患者術前應充分評估和準備，選擇最佳麻醉方案，減少并發癥發生。該文報道1例47歲男性腰椎、胸椎、頸椎強直，雙髖關節、雙膝關節強直呈“S”型固定體位的重度AS患者，因椎管內腫物擬于全身麻醉下接受手術治療，使用右美托咪定清醒鎮靜在纖維支氣管鏡引導下氣管插管的成功案例。該例提示右美托咪定清醒鎮靜不僅對呼吸功能影響輕微，而且能夠提高患者接受操作期間的舒適度和配合度，為纖維支氣管鏡引導下氣管插管提供滿意的條件。

【關鍵詞】強直性脊柱炎;纖維支氣管鏡;清醒氣管插管;右美托咪定

Awake tracheal intubation guided by fiberoptic bronchoscope in a patient with ankylosing spondylitis： one case report You yiying， Wang Yanling，Xie Hanbin. Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Wang Yanling

【Abstract】Ankylosing spondylitis （AS） is a chronic inflammatory disease mainly involving the axial joints. Spinal ankylosis and deformity can occur in severe cases， which belong to high risk of difficult airway. Comprehensive preoperative evaluation and preparation and optimal anesthetic plan should be performed to decrease the incidence of complications for these patients. We reported a case of severe AS （47-year-old male） manifested with lumbar， thoracic and cervical vertebral ankylosis complicated with ankylosis of bilateral hip and knee joints in a “S”-shaped fixation posture. The patient was scheduled to undergo surgery under general anesthesia due to the mass in the spinal canal. The patient was sedated with dexmedetomidine and intubated under the guidance of fiberoptic bronchoscope. This case prompts that dexmedetomidine can provide satisfactory intubation conditions for awake intubation under the guidance of fiberoptic bronchoscopy in the patient with severe AS， which not only exerts slight impact on patient’s breathing， but also can achieve a high degree of comfort and cooperation.

【Key words】Ankylosing spondylitis; Fiberoptic bronchoscope; Awake tracheal intubation;

Dexmedetomidine

強直性脊柱炎（AS）是以青年男性為好發人群的一種反復發作的慢性、自身免疫性、進行性的脊椎關節病，主要以脊柱、骶髂關節等中軸關節受累為主，最終可發展為脊柱或關節的強直和畸形，嚴重者可累及顳下頜關節導致張口度受限，并出現主動脈瓣關閉不全、限制性通氣功能障礙等關節外表現，嚴重影響患者的生活質量，致殘率極高[1]。上述因素均增加了患者的麻醉風險，因此我們術前需對此類患者進行充分評估[2]。本文報道1例因AS病史20余年致頸椎和全身多關節強直呈“S”型固定體位的特殊患者，需在全身麻醉下接受椎管內腫物切除手術，麻醉團隊充分設計氣管插管方案和應急預案，并結合舒適化醫療的理念，使用右美托咪定鎮靜及咽喉部局麻藥充分浸潤、環甲膜穿刺局部麻醉藥注射等方法在保證患者氣道安全的前提下，做到患者發生最輕的氣道反射，達到最高的舒適度。通過對該患者氣管插管過程的詳細介紹和分析，加深麻醉醫師對此類患者麻醉管理的認識。

病例資料

一、主訴及體格檢查

患者男，47歲。因腰痛伴左下肢麻木4年余，加重半年于2020年11月6日入院。患者既往AS病史20余年，未予治療;高血壓病史5年余，最高血壓達180/110 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），現服用纈沙坦治療;余無特殊。

入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸16次/分，血壓144/85 mm Hg，固定體位不能夠站立，體質量54 kg。神志清晰，輪椅入院，強迫坐位體位和姿勢，頸硬并向左側偏斜。腰骶部壓痛、叩擊痛陽性，腰椎、胸椎、頸椎強直，雙髖關節、雙膝關節強直，雙下肢肌肉萎縮，雙下肢肌力0級。雙下肢病理征陰性。余體格檢查大致正常。

二、實驗室及輔助檢查

ESR 10 mm/h，余無特殊。胸部正側位X線片示胸椎呈竹節樣改變，椎旁韌帶鈣化，胸椎符合AS表現。胸、腰部CT三維成像示胸、腰椎側彎畸形，骨盆、腰骶椎及雙側骶髂關節、髖關節所見，考慮AS改變;腰椎及雙側骶髂關節、髖關節骨性強直（圖1）。腰椎CT示腰2～骶1椎管內囊性占位病變，性質待定;腰椎及雙側骶髂關節、髖關節骨性強直，考慮AS改變;雙腎多發結石，雙腎輕度積水，右腎輕度萎縮，左腎小囊腫。

三、診斷及病例特點

患者入院后擬行椎管內腫物（腰2～骶1）切除手術+硬脊膜修補術。麻醉專科體格檢查及評估（分級），患者神清合作，面容安靜，強迫體位，整體呈“S”字形，軀干與水平線呈60°半坐臥位，頭部需墊高約10 cm，髖關節近90°屈曲并向左側偏斜，膝關節呈80°彎曲。患者張口度3橫指，牙齒無松動，無義齒，甲頦距離 < 6 cm，頸椎固定體位，不能低頭、后展或旋轉，Mallampati分級Ⅲ級，氣管居中，余無特殊。

四、麻醉實施過程

手術前日麻醉醫師訪視患者，并溝通擬行清醒狀態下纖維支氣管鏡（纖支鏡）引導氣管插管的大概過程和注意事項，以取得患者最大程度的配合;手術間巡回護士手術前日查房，并接患者到手術間預擺體位，提高與麻醉醫師氣管插管時特殊體位的配合度，做到特殊患者提前準備，減少臨時出現狀況和意外的可能，并提高手術當日術前準備效率。患者術前禁飲2 h，禁食8 h，入手術室體位如圖2A，常規監測生命體征，開放靜脈通路，與患者再次溝通需配合纖支鏡引導下清醒氣管插管開放氣道。

1. 插管前麻醉準備

肌內注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg以減少氣道分泌物，面罩吸氧（5 L/min），予右美托咪定1 μg/kg

負荷量泵注10 min后調至維持劑量，局部麻醉下行橈動脈穿刺監測動態血壓，分次予2%利多卡因共5 ml逐步噴灑軟腭及咽喉部黏膜表面麻醉，環甲膜穿刺成功后氣管內注射2%利多卡因2 ml，共2次麻醉氣管表面，完成表面麻醉過程中注意對患者進行安撫和鼓勵。待患者達到清醒鎮靜狀態（即患者在無外界刺激情況下處于睡眠狀態，但可刺激喚醒并與醫護人員進行交流和配合操作），且氣道、自主通氣和心血管功能均不受影響時，測試患者咽反射消失后，準備行纖支鏡下氣管插管。

2. 纖支鏡引導下清醒氣管插管

靜脈給予患者5 μg舒芬太尼，選擇7.0號氣管導管，用無菌石蠟油潤滑纖支鏡及氣管導管表面，將氣管導管套在纖支鏡的近端。將手術床整體向后旋轉調整到適合操作者插管的角度（圖2B），操作者站在患者頭端正中位置，囑患者張口并發出“啊”的聲音，助手用紗塊牽拉住患者舌頭，盡量給操作者創造置入導管的空間（圖2C），緩慢置入纖支鏡到達喉部，視野中僅能看到會厭（圖2D），即Cormach-Lehane分級Ⅲ級。調整纖支鏡角度和位置后看到聲門，操縱纖支鏡使其進入氣管，此時鏡頭中隆突清晰可見。隨后操作者緩慢輕柔置入氣管導管，利用纖支鏡觀察到氣管導管位置到位后，退出纖支鏡，打脹套囊，固定氣管導管并連接麻醉機。此過程中患者的耐受性好，血流動力學平穩且能夠配合指令。此操作由熟練掌握纖支鏡引導下氣管插管的麻醉醫師實施。

3.麻醉誘導

插管成功后，靜注丙泊酚80 mg，舒芬太尼

15 μg，羅庫溴銨50 mg進行常規誘導，接麻醉機機械通氣（圖2E）。

4.麻醉維持

術中吸入七氟烷，泵注瑞芬太尼鎮痛，間斷追加羅庫溴銨維持肌松，術中嚴密監測患者動態血壓及動脈血氣分析、監測尿量及體溫，手術時間3 h，術程順利（圖2F）。

5.術后觀察

術畢給予鎮痛藥和止嘔藥，監護吸氧送至ICU觀察，與醫師妥善交班。

討 論

AS病情進展階段的特點是頸部屈曲畸形和嚴重的胸后凸，50%的AS患者合并頸椎活動度受限，導致困難氣管插管發生率增加，對麻醉醫師的氣管插管技術提出更多的挑戰[3]。對于此類頸椎固定體位并張口度受限，可視喉鏡和可視光棒均不能置入的患者，纖支鏡引導下清醒氣管插管是一種安全可靠的插管方式，可提高氣管插管成功率，并減少麻醉相關呼吸道并發癥的發生[4]。本例患者為中年男性，行椎管內腫物切除術，腫物與脊髓邊界清晰，手術擺俯臥位，且需充分肌松，所以需在全身麻醉下進行。AS病史20余年，頸椎固定體位，張口度3橫指，髖關節近90°屈曲并向左側偏斜固定體位，膝關節呈80°彎曲固定體位，氣管插管條件差。

AS患者除存在潛在的困難氣道以外，還常伴有胸廓畸形、限制性通氣功能障礙，甚至合并肺間質纖維化及混合性通氣功能障礙，導致圍術期呼吸系統和心血管系統并發癥增加，嚴重影響手術預后[2]。右美托咪定作用于腦和脊髓的α2腎上腺素受體，抑制神經元的放電，產生鎮靜、鎮痛、解交感、抗焦慮和止涎的作用，對循環和呼吸影響輕微，同時還有遺忘的功效[5]。近年來在舒適化醫療理念的指導下，右美托咪定作為麻醉輔助藥物，具有劑量依賴性鎮靜、催眠作用，在一定劑量范圍內表現為獨特的“清醒鎮靜”特點，在清醒纖支鏡引導氣管插管過程中，不僅能提高插管安全性，而且能夠提高患者舒適度和滿意度，尤其是對可預見的困難氣道的處理，使其成為纖支鏡下清醒插管的理想輔助藥物[6-7]。

為了提高AS患者纖支鏡引導下清醒氣管插管的成功率和舒適度，應注意到以下幾點：①詳細的術前評估是必不可少的，包括詳細的病史、體格檢查、實驗室檢查、肺功能及心電圖檢查等，術前嚴格戒煙，肺功能較差的患者術前進行呼吸功能鍛煉及霧化吸入，優化肺功能，盡量減少麻醉風險;術前巡回護士到病房訪視，條件允許的情況下將患者接到手術間預擺體位，減少臨時出現狀況和意外的可能，提高與麻醉醫師氣管插管時特殊體位的配合度，降低圍術期麻醉和護理風險。②與患者充分溝通，告知其清醒插管的必要性和可行性，取得患者的充分理解和配合，減少患者的恐懼心理，是插管成功的必要條件。③插管前使患者鎮靜、咽喉部和氣管內充分的表面麻醉及喉上神經阻滯的安全使用，可有效提高患者舒適度，避免插管刺激引起交感神經興奮而導致血流動力學的巨大波動。④本例AS患者頸椎、腰椎和髖關節均強直固定呈“S”型體位，操作者通過調整手術床的角度來達到插管的滿意體位，同時使纖支鏡的彎曲程度最小。⑤由于纖支鏡主干和氣管導管的口徑相差較大，為避免導管送入困難，送管時應注意調整導管方向，保持氣管導管的斜口方向朝向后方有利于導管的順利進入;另外，纖支鏡經鼻腔插管角度更佳，如鼻腔操作無明顯禁忌，表面麻醉充分后，可選擇經鼻腔插管，大大減小置管難度。⑥纖支鏡引導下清醒插管的關鍵在于患者需要達到合適的鎮靜程度，而沒有呼吸和心血管功能的抑制，所以操作前可預吸氧提高患者體內氧儲備，插管全過程監測患者的血流動力學和血氧飽和度。⑦纖支鏡和氣管導管要用石蠟油適當潤滑，但注意不要過分潤滑以免模糊鏡頭。⑧此操作應由熟練的麻醉醫師實施，動作要輕柔以減少患者并發癥的發生和纖支鏡光纖傳導束的損傷。⑨操作前予患者適量抗膽堿藥物以減少氣道分泌物，同時床旁備好吸引器，若是患者咽喉部分泌物較多影響視野，助手應及時吸

引[8-9]。

本例提示特殊的插管技術和謹慎的氣道管理對接受全身麻醉手術的AS患者非常重要，對于胸廓畸形導致呼吸功能嚴重受損的患者，最終的治療方案應該由外科醫師和麻醉醫師共同決定。纖支鏡的操作風險和難度較高，需有經驗的麻醉醫師操作和有經驗的助手配合，減少咽喉部黏膜損傷，提高插管成功率。可以使用羅庫溴銨/維庫溴銨加舒更葡糖鈉拮抗的肌松配伍管理，提高復蘇期的安全性，關注患者預后，必要時可送ICU過渡治療。注意準備應急預案，包括插管喉罩、逆行插管、氣管切開術等，必要時也可取消手術[10]。

參 考 文 獻

[1] Liu J， Kang N， Zhang Y， Hai Y. Systemic changes associated with quality of life after surgical treatment of kyphotic deformity in patients with ankylosing spondylitis： a systematic review. Eur Spine J，2020，29（4）：794-802.

[2] Zakaryan A， Ginosyan K. Perioperative management of patients with ankylosing spondylitis undergoing spine surgery. Front Pharmacol，2020，11：1017.

[3] 馬璐璐， 虞雪融， 黃宇光. 強直性脊柱炎患者氣道管理分析. 基礎醫學與臨床， 2016， 36（6）： 822-825.

[4] Lim W Y， Wong P. Awake supraglottic airway guided flexible bronchoscopic intubation in patients with anticipated difficult airways： a case series and narrative review. Korean J Anesthesiol，2019，72（6）：548-557.

[5] Atyia S A， Smetana K S， Tong M C， Thompson M J， Cape K M， May C C. Evaluation of dexmedetomidine dosing in obese critically ill patients. J pharm pract， 2021， 8971900211021578.

[6] 董翔， 勞蔚， 劉錦星， 紀均. 右美托咪定對口腔頜面外科清醒插管患者吞咽功能的影響.上海口腔醫學，2021，30（2）：206-209.

[7] Abdelmalak B， Makary L， Hoban J， Doyle D J. Dexmedetomidine as sole sedative for awake intubation in management of the critical airway. J Clin Anesth，2007，19（5）：370-373.

[8] Inoue S， Komasawa N， Yasuda K， Minami T. Application of superior laryngeal nerve block and videolaryngoscope for awake intubation in a patient with severe acute epiglottitis. J Clin Anesth，2019，54：143-144.

[9] 李泉， 邵兵， 秦廷英. 不同體位下可視軟鏡引導氣管插管的臨床效果比較.新醫學， 2017， 48（4）： 271-275.

[10] Woodward L J， Kam P C. Ankylosing spondylitis： recent developments and anaesthetic implications. Anaesthesia，2009，64（5）：540-548.

（收稿日期：2021-05-15）

（本文編輯：楊江瑜）