CT征象鑒別純磨玻璃結節(jié)中高分化浸潤性腺癌的價值

張利霞，劉海霞，張雪濤，曹貞，王貴東

近些年，隨著肺腺癌類病變的增多，磨玻璃結節(jié)CT征象與肺腺癌病理分型相關性的研究逐漸成為醫(yī)學界的研究熱點［1-2］。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）第5版胸部腫瘤分類標準，肺腺癌類病變病理分型為前驅(qū)病變、微浸潤性腺癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA）和 浸 潤 性 腺 癌（invasive adenocarcinoma，IAC），并明確了IAC的病理亞型分級：附壁成分為主且高級別成分＜20%者為高分化IAC，腺泡或乳頭成分為主且高級別成分＜20%為中分化IAC，高級別成分≥20%者為低分化IAC［3］。磨玻璃結節(jié)中無實性成分者為純磨玻璃結節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN），出現(xiàn)實性成分者為混合磨玻璃結節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN）［4］。研究發(fā)現(xiàn)，高達39%的IAC在CT上可以表現(xiàn)為pGGN［5-6］。高分化IAC的術后復發(fā)率低，可考慮亞肺葉切除并行縱隔淋巴結采樣或清掃；而中分化或低分化IAC則需采用解剖性肺葉切除聯(lián)合淋巴結清掃術式［7-8］。本研究擬分析一組pGGN樣IAC的CT征象，探討CT征象對pGGN樣不同分化程度IAC的鑒別診斷價值，以期為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2017年1月—2019年8月在唐山市工人醫(yī)院經(jīng)手術病理確診為IAC，胸部CT表現(xiàn)為pGGN的83例患者為研究對象。男22例，女61例，年齡31～73歲，平均年齡（56.7±9.5）歲，有吸煙史（吸煙量≥20包/a，吸煙時間≥1 a）16例；共84個病灶，單發(fā)82例，雙灶1例。其中，高分化組45例（46個病灶），年齡36～73歲，中分化組38例（38個病灶），年齡31～69歲。納入標準：（1）經(jīng)手術切除且病理參照2015年WHO肺腺癌新分類為浸潤性腺癌。（2）CT檢查前均未行手術、放化療等相關治療。（3）CT檢查為術前1個月內(nèi)完成。排除標準：（1）圖像質(zhì)量差，影響對病灶的觀察者。（2）缺乏病理資料者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號：GRYY-LL-KJ2021-36），所有患者均簽署知情同意書。

1.2檢查方法采用荷蘭PHILIPS 256層iCT設備。掃描參數(shù)：管電壓為120 kVp，管電流150～220 mAs，矩陣為512×512，重建層厚0.67 mm。患者取仰臥位，掃描范圍自胸廓入口至肺底。采用肺窗（窗寬1 500 HU，窗位-600 HU），縱隔窗（窗寬360 HU，窗位60 HU）顯示圖像。

1.3影像特征分析由2名具有10年以上胸部影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師對影像進行判讀，對征象判讀有分歧時通過協(xié)商解決。對所有pGGN進行肺結節(jié)半自動分割，勾畫時盡量避開血管、支氣管、空泡，獲得平均CT值和最大直徑。CT征象：（1）定量指標，包括pGGN的密度和大小。（2）形態(tài)學指標，包括異常血管征（病灶內(nèi)血管粗于其近端或鄰近同級血管，或出現(xiàn)扭曲、僵硬、糾集），異常支氣管征（病灶內(nèi)支氣管擴張、僵硬、扭曲），分葉征，毛刺征（病灶邊緣放射狀線影），空泡征（病灶內(nèi)不與支氣管相通的含氣囊腔）及胸膜凹陷征（病灶與胸膜間的線狀影或幕狀影）。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較應用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較應用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較應用Mann-WhitneyU檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。診斷性分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高分化組與中分化組一般資料比較2組患者年齡、性別構成及吸煙史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of the clinical characteristics between the moderately differentiated group and the highly differentiated group表1高分化組與中分化組一般資料比較

2.2 2組CT征象比較2組的分葉征、空泡征及胸膜凹陷征發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。與高分化組比較，中分化組最大直徑、平均CT值水平及毛刺征、異常血管征、異常支氣管征的發(fā)生率較高（P＜0.05），見表2、圖1。

2.3 中分化浸潤性腺癌的影響因素分析以是否中分化浸潤性腺癌（是=1，否=0）為因變量，以最大直徑、平均CT值水平及毛刺征、異常血管征、異常支氣管征（是=1，否=0）為自變量，Logistic回歸分析顯示，較高水平的平均CT值和異常血管征為中分化浸潤性腺癌的獨立危險因素，見表3。

Tab.2 Comparison of CT features between the moderately differentiated group and the highly differentiated group表2中分化組與高分化組CT征象的比較

Fig.1 CT and pathological findings of typical moderately and highly differentiated invasive adenocarcinoma圖1典型中分化和高分化浸潤性腺癌CT和病理圖

Tab.3 Logistic regression analysis of moderately differentiated invasive adenocarcinoma表3影響中分化浸潤性腺癌的Logistic逐步回歸分析

2.4 平均CT值與異常血管征對中分化IAC的聯(lián)合診斷價值平均CT值與異常血管征聯(lián)合診斷的預測概率方程為Logit（P）=18.901+1.293×異常血管征+0.038×平均CT值。對預測概率值和平均CT值水平、異常血管征進行ROC曲線分析，結果顯示，兩者聯(lián)合診斷的鑒別效能較好，敏感度較高，但平均CT值診斷特異度較高，見表4、圖2。

Tab.4 Combined diagnostic value of mean CT value and abnormal vascular signs in moderately differentiated IAC表4平均CT值與異常血管征對中分化IAC的聯(lián)合診斷價值

Fig.2 ROC curve analysis of combined diagnosis and mean CT value,abnormal vascular sign for the diagnosis of moderately differentiated IAC圖2聯(lián)合診斷及平均CT值、異常血管征診斷中分化IAC的ROC曲線分析

3 討論

浸潤性肺腺癌病理亞型的精確診斷對外科術式的選擇和預后的評估具有重大意義［9］。研究證實，CT影像特征能夠為鑒別IAC病理亞型提供可靠的依據(jù)，對病理亞型的預測及臨床治療決策的制定具有較高的應用價值［10-11］。因此，提高IAC早期診斷準確性及術前鑒別其病理分化程度尤為重要。研究顯示，pGGN是低分化IAC的比例為0［12］。本研究共收集了84個IAC的pGGN，亦發(fā)現(xiàn)患者均為中分化和高分化腺癌。

顧鑫蕾等［13］研究發(fā)現(xiàn)，毛刺征、血管異常改變在中分化腺癌中較為常見，血管異常改變的發(fā)生率可高達62.2%。另有研究顯示，血管和支氣管形態(tài)異常率隨著病灶內(nèi)非附壁成分的增加而增加［14-15］。肖瑜等［16］研究顯示，亞實性結節(jié)腺泡型浸潤性肺腺癌患者空氣支氣管征的發(fā)生比例高于其他亞型。張鵬舉等［17］分析了630個GGN的CT征象，發(fā)現(xiàn)附壁為主型腺癌（lepidic dominant adenocarcinoma，LPA）的毛刺、深分葉、血管及支氣管異常改變發(fā)生率低于非附壁為主型腺癌（non-lepidic dominant adenocarcinoma，n-LPA）。本研究單因素分析結果顯示，中分化組最大直徑、平均CT值水平及毛刺征、異常血管征、異常支氣管征的發(fā)生率較高分化組高?？紤]這些形態(tài)學惡性征象的出現(xiàn)可能與組織生長方式和侵襲性有關，在一定程度上能夠反映病變的惡性程度和侵襲性，而分葉征的出現(xiàn)可能與結節(jié)的生長速度不均衡有關，但本研究中2組間分葉征的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，與張鵬舉等［17］結果不一致，原因可能與該研究對象除了pGGN，還包含mGGN有關，且其觀察的是深分葉征（最大弧距/弧長＞0.4），而本組病例觀察的均是pGGN，未區(qū)分深淺分葉。

研究證實，病灶的密度、大小與腫瘤的浸潤程度和惡性程度有關［18-19］。顧鑫蕾等［13］研究發(fā)現(xiàn)，中分化腺癌的平均CT值高于高分化型。黎佳維等［20］研究證實，肺腺癌的惡性程度隨著病灶增大而增加。張鵬舉等［17］通過二維測量法發(fā)現(xiàn)，LPA組最大直徑小于n-LPA組；當CT值＞-472.5 HU時更傾向于診斷為n-LPA。本研究結果顯示，平均CT值的最佳截斷值為-531.5 HU，與張鵬舉等［17］的研究結果相差較大，這可能與其納入了部分混合磨玻璃結節(jié)有關。劉芯言［21］研究發(fā)現(xiàn)，pGGN的整體平均CT值＞-527.64 HU時診斷為中分化IAC的效能較高，且其驗證組的診斷準確率達到91.52%。本研究平均CT值的最佳截斷值（-531.5 HU）與劉芯言［21］的結果非常相近，可能與均采用了病灶的整體平均CT值有關。另外，本研究結果顯示，較高水平的平均CT值和異常血管征是中分化IAC的獨立危險因素。兩者聯(lián)合診斷效能較高，尤其敏感度較高，提示當pGGN出現(xiàn)異常血管征且平均CT值＞-531.5 HU時，更傾向于診斷為中分化IAC。

綜上所述，pGGN的CT征象可以幫助鑒別中分化與高分化IAC，平均CT值和異常血管征的聯(lián)合診斷對臨床診療和預后評估具有較高的應用價值，但本研究樣本量小且僅為單中心研究，納入的中分化浸潤性腺癌以腺泡型居多，乳頭型較少，有待多中心和大樣本研究進一步驗證。