兩種擠壓臍帶斷臍方式對新生兒的影響及與立即結扎臍帶的差異

趙月喬

（深圳市南山區婦幼保健院新生兒科，廣東 深圳 518000）

《2019 年歐洲RDS 管理指南》推薦延遲臍帶結扎至少60 s有助于胎盤-胎兒輸血（A1）[1]。大量文獻[2-3]證實，延遲臍帶結扎可增加新生兒循環血量，減少輸血次數，降低新生兒貧血發生率、壞死性小腸結腸炎及腦室內出血的發生風險，但由于延遲臍帶結扎（delayed cord clamping，DCC）過程需至少45～60 s，為不耽誤復蘇搶救，目前，國內外有較多研究[4-6]表明，擠壓臍帶（umbilical cord milking，UCM）可在較短時間如20 s內完成并達到與延遲臍帶結扎類似的臨床效用，是一個安全、快速可替代延遲臍帶結扎的方法，特別是應用于早產兒和剖宮產分娩的嬰兒中。臍帶擠壓常用方式之一是在斷臍前，于距離臍部20 cm處向臍部擠壓臍帶，每次2 s，擠壓2～5次；另外一個方法為斷臍后擠壓臍帶，即與臍部保持較遠距離（30 cm左右），鉗夾臍帶后向新生兒方向擠壓臍帶，與前一種方式相比，該方式更簡便。目前，關于擠壓臍帶的長短、手法方式及速度等開展亞組比較的研究較少?；诖?，本研究旨在探討兩種不同擠壓臍帶斷臍方式對新生兒的影響及與立即結扎臍帶的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1—7月出生的144名新生兒作為研究對象，隨機分為臍帶擠壓組1（n=52）、臍帶擠壓組2（n=47）與常規斷臍組（n=45）。臍帶擠壓組1男27名，女25名；平均胎齡（38.41±0.54）周；平均出生體質量（3 447.24±65.14）g。臍帶擠壓組2男24例，女23例；平均胎齡（38.11±0.57）周；平均出生體質量（3 427.24±58.44）g。常規斷臍組男24例，女21例；平均胎齡（38.38±0.48）周；平均出生體質量（3 404.4±57.21）g。3組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：所有新生兒家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；本研究已通過本院倫理委員會審核批準；新生兒母親無前置胎盤史。排除標準：新生兒母親存在胎盤早剝病史；拒絕參與本研究者。

1.2 方法 臍帶擠壓組1 新生兒娩出后距臍帶根部30 cm處斷臍，后向新生兒方向以10 cm/s 速度擠壓臍帶。臍帶擠壓組2新生兒娩出后距離臍帶根部約20～30 cm處暫時鉗夾臍帶，向新生兒體內由上至下以10 cm/s擠壓臍帶，放松鉗夾處使臍帶再次充血，再次向新生兒體內擠壓共4次后結扎臍帶。常規臍帶結扎組新生兒生后立即于30 s內結扎臍帶。

1.3 觀察指標 ①血紅蛋白和紅細胞壓積：新生兒娩出后1 h內常規抽取動脈血檢測血紅蛋白和紅細胞壓積。光療總時間：光療標準依據2014年《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》，根據不同胎齡、出生時間、高危因素等是否達到光療標準決定是否光療。對達到光療標準的新生兒進行藍光治療，記錄住院期間的光療總時間。②pH 及HCO3-：新生兒娩出后1 h 內抽取動脈血檢測pH、HCO3-。③平均動脈壓：監測新生兒住院72 h內血壓，每6小時記錄1次，計算每次血壓的平均動脈壓，平均動脈壓=舒張壓+0.45×（收縮壓-舒張壓），72 h總平均動脈壓為各平均動脈壓之和。

1.4 質量控制 本研究所有新生兒均由工作2 年以上的助產士接生，在實施前對參與研究的助產人員進行統一培訓和考核，確保不同斷臍方法的流程及手法正確。資料收集采用統一的資料調查表，由筆者和患兒的責任護士合作完成，保證原始數據的真實度和準確度。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，多組比較采用F檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組血紅蛋白和紅細胞壓積比較 臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 血紅蛋白及紅細胞壓積比較差異無統計學意義。臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 血紅蛋白及紅細胞壓積均高于常規斷臍組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組血紅蛋白和紅細胞壓積比較（）Table 1 Comparison of hemoglobin and hematocrit among the three groups()

表1 3組血紅蛋白和紅細胞壓積比較（）Table 1 Comparison of hemoglobin and hematocrit among the three groups()

注：與常規組比較，aP＜0.05

組別臍帶擠壓組1臍帶擠壓組2常規斷臍組F值P值例數52 47 45紅細胞壓積（%）50.68±5.60a 49.76±3.16a 47.39±5.37 5.778＜0.05血紅蛋白（g/L）171.50±18.12a 169.32±9.95a 161.71±17.06 5.143＜0.05

2.2 3組pH、HCO3-比較 3組pH、HCO3-比較差異無統計學意義，見表2。

表2 3組pH、HCO3-比較（）Table 2 Comparison of pH and HCO3-among the three groups()

表2 3組pH、HCO3-比較（）Table 2 Comparison of pH and HCO3-among the three groups()

注：pH，酸堿度；HCO3-，碳酸氫根

HCO3-（mmol/L）20.06±2.14 19.64±2.20 19.81±2.11 0.484＞0.05組別臍帶擠壓組1臍帶擠壓組2常規斷臍組F值P值例數52 47 45 pH 7.32±0.46 7.34±0.61 7.32±0.60 2.099＞0.05

2.3 3 組光療總時間及平均動脈血壓比較 臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 平均動脈壓均高于常規斷臍組，3 組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；3組光療總時間比較差異無統計學意義；臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2平均動脈壓比較差異無統計學意義，見表3。

表3 3組光療總時間及平均動脈壓比較（）Table 3 Comparison of total phototherapy time and mean arterial pres‐sure among the three groups()

表3 3組光療總時間及平均動脈壓比較（）Table 3 Comparison of total phototherapy time and mean arterial pres‐sure among the three groups()

注：與常規組比較，aP＜0.05

組別臍帶擠壓組1臍帶擠壓組2常規斷臍組F值P值平均動脈壓（mmHg）57.519±5.54a 58.785±4.73a 54.924±4.93 6.842＜0.05例數52 47 45光療總時間（h）14.90±20.05 14.66±14.52 14.18±16.56 0.022＞0.05

3 討論

大量文獻[7-10]指出，胎盤輸血具有增加新生兒循環血量，降低新生兒出生后輸血次數及神經系統并發癥的發生率（如腦室內出血等）等優勢，可明顯縮短住院時間，減輕患者經濟負擔。胎盤輸血過程分為延遲臍帶鉗夾與擠壓臍帶兩種，擠壓臍帶為在較短時間內主動補充新生兒血容量的過程，與延遲鉗夾臍帶不同。2019年5月，《美國產科與婦科學雜志》發表了一項比較延遲斷臍和臍帶擠壓對早產兒影響的非盲隨機對照試驗[11]，結果表明，與延遲斷臍組相比，臍帶擠壓組出生后輸血率、NEC發生率、神經系統并發癥（如腦室內）出血發生率均降低，兩組新生兒膽紅素峰值和光療時間比較差異無統計學意義，證實擠壓臍帶是延遲鉗夾臍帶的一種安全、有效的替代方法，尤其是有保溫需求，需快速進行新生兒復蘇的早產兒，與高峰等[12]研究結果一致。但有文獻[7，9]指出，由于目前UCM研究數量較少，且對于擠壓臍帶的長短、手法方式及速度等開展亞組分析的文獻數量更少，還需更多的研究證實其有效及安全性。

臍帶擠壓常用的方式是在斷臍前擠壓，但目前也存在斷臍后擠壓方法，后者簡單易行、安全可靠，兩種方法差異為擠壓臍帶過程中所輸送的血量多少。Hosono 等[13]文獻中估算一段30 cm 的早產兒臍帶中含有8.9～29 mL/kg 的臍帶殘血。斷臍后擠壓臍帶，給予新生兒的輸血量為斷臍內的殘血量。斷臍前擠壓臍帶，新生兒一部分補充血量和臍血管填充有關，同時，依賴于宮縮，通過重復擠壓臍帶輸送的血量是否會與這部分補充血量相加目前尚未明確。一項回顧性研究比較斷臍后擠壓臍帶和斷臍前擠壓臍帶對新生兒血紅蛋白影響，結果顯示，兩種方法無明顯差異[14]。

3.1 對新生兒血紅蛋白、紅細胞壓積的影響 本研究結果顯示，臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2血紅蛋白及紅細胞壓積比較差異無統計學意義。新生兒臍帶長度為30～100 cm，平均每10 cm臍帶中含5～8 mL/kg血量，因本研究采用的方法一為新生兒娩出后距臍帶根部30 cm處斷臍，方法二為距離臍帶根部20～30 cm處暫時鉗夾臍帶，兩段臍帶的長度差異較小，區別主要為方法二需擠壓后放松鉗夾處使臍帶再次充血，但本研究中，兩種方法血紅蛋白、紅細胞壓積差比較差異無統計學意義，分析原因為，臍帶擠壓時間較短，放松鉗夾使臍帶再次充血的血量較小，所以無明顯差異；斷臍前擠壓臍帶，臍血管填充的血量和因宮縮通過重復擠壓臍帶輸送的血量可能并不能相加。本研究結果顯示，臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2血紅蛋白及紅細胞壓積均高于常規斷臍組，差異有統計學意義（P＜0.05）。通過臍帶擠壓，新生兒可能至少增加的血量約為20 mL/kg，這部分增加的血量可使新生兒血紅蛋白的基礎值高于常規斷臍，與諸多國內外研究[9，11，15-16]結果相符。證實UCM，無論是斷臍前還是斷臍后擠壓，均能有效提升新生兒期血紅蛋白、紅細胞比容水平。

3.2 對新生兒血壓的影響 新生兒出生后肺部開始氣體交換，肺泡張開，肺血管充盈，肺循環建立，肺循環阻力降低，如出生后給予立即斷臍，肺循環阻力下降慢，導致胎盤灌注至新生兒的血液減少，導致新生兒血容量和心輸出量減少，影響新生兒血壓及循環穩定性，嚴重者可發生低血容量性休克[17]。新生兒低血壓可造成新生兒器官、組織灌注不足，進而發生缺血、多器官損傷等，因此，早期預防低血壓具有重要意義。本研究結果顯示，臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 平均動脈壓比較差異無統計學意義，臍帶擠壓組1、臍帶擠壓組2 平均動脈壓均高于常規斷臍組，3 組比較差異有統計學意義（P＜0.05），與Hosono S等[18]研究結果一致，證實擠壓臍帶可在較短時間內使新生兒維持正常且穩定的血壓，減少需干預的新生兒循環不穩定性，降低新生兒低血壓發病率。目前無文獻資料報道擠壓臍帶導致新生兒血壓過高，因此，臍帶擠壓是一種相對安全的預防低血壓的方法。

3.3 對新生兒光療總時間的影響 UCM 可能導致新生兒高膽紅素血癥，增加光療人數，延長光療時間，如Kumar B等[19]提出UCM組生后48 h血清膽紅素與ICC組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。本研究結果顯示，3組光療總時間比較差異無統計學意義。目前國外有文獻[6-9]也證實臍帶擠壓不會增加新生兒的血清膽紅素水平。國內如董小玥等[20]進行的關于臍帶擠壓的Meta分析中，UCM與ICC新生兒血清總膽紅素水平及光療時間比較差異無統計學意義。

3.4 對新生兒血氣分析pH及HCO3-的影響 血氣分析應用于評價新生兒呼吸、氧合及酸堿失衡，臨床上多以pH 及HCO3-判斷新生兒代謝性酸中毒的情況。本研究結果顯示，3組新生兒娩出后1 h內pH及HCO3-比較差異無統計學意義。分析原因為，pH 及HCO3-除受代謝因素的影響外，還受呼吸因素的影響，因此，兩組差異不明顯，與董小玥等[20]研究結果一致。若新生兒出生時出現窒息，機體缺血缺氧，酸性物質生成增加，存在代謝性酸中毒的可能性較大，而擠壓臍帶在短時間內提供較多血液，改善灌注，緩解代謝性酸中毒，且操作時間短，不影響復蘇搶救，因此，擠壓臍帶是新生兒尤其是早產兒出現窒息時首選的斷臍方法。

綜上所述，兩種不同臍帶擠壓方式均可提高新生兒出生后血紅蛋白、紅細胞壓積、平均動脈壓水平，兩種不同臍帶擠壓方式新生兒血紅蛋白、紅細胞壓積及平均動脈壓無明顯差異，兩種不同擠壓臍帶斷臍方式與立即結扎臍帶新生兒光療總時間、pH 及HCO3無明顯差異，臍帶擠壓不增加光療總時間，對于新生兒是一項簡單、安全且有效的方法。