維持性血液透析患者心理彈性的研究進展

尹艷茹 周洪昌 寧云鳳 高婷婷

維持性血液透析（MHD）是終末期腎衰竭（ESRD）患者最常用的治療方法[1]。隨著生活節奏的加快及個人生活方式的轉變，與慢性腎臟病相關的風險因素(如高血壓、糖尿病、肥胖等)也隨之增加，全球大約有300 萬人通過透析的方式維持生命[2]。據調查結果顯示，截至2017 年年底，我國透析患者約59.6 萬例，其中51 萬例為中心血液透析（HD）患者，8.6 萬例為居家腹膜透析（PD）患者[3]。與此同時，我國MHD 患者的人數逐年上升且呈年輕化趨勢，每年新增ESRD 患者12 萬人，其中80%為青年人[4]，這給患者、家庭及社會帶來了巨大的負擔。據估計，接受血液透析治療的患者人數每年增長超過10%[5]，我國有超過80%的ESRD 患者選擇使用MHD 治療方式維持生命[6]。但是，在透析過程中由于頻繁穿刺、透析時間長、透析次數多、透析不充分、透析中易產生多種并發癥（如低血壓、肌肉痙攣、鈣磷代謝失調等）及對未來的不確定感等原因極易導致患者產生多種不良情緒[7]，如焦慮、抑郁、無助感、沮喪感等。另外，每周固定多次透析及長期用藥花費了巨大的人力、物力、財力，給家庭帶來了沉重的經濟負擔，患者會對家人產生內疚感，嚴重者還可導致自殺行為的產生[8]。因此，解決血液透析患者的心理問題、提高其生活質量是一項重要任務。心理彈性是指當個體遭遇外界不良環境（如逆境、苦難、創傷、重大壓力等）時，仍能在行為及心理上做出積極的反應與適應[9]，從而提高個人的幸福感、促進心理成長。研究表明：MHD 患者的心理彈性水平與生活質量密切相關，通過多種干預措施改善患者的心理彈性水平，有助于改善患者的消極情緒、促進對逆境的適應、從而對生活產生積極影響[10]。本文以心理彈性理論為指導，探討了MHD 患者心理彈性的研究現狀及其影響因素，為提高MHD患者的心理彈性水平，改善生活質量，促進身心健康提供參考。

1 心理彈性概述

1.1 概念

20 世紀70 年代，美國心理學家 Anthony 等[11]最早提出心理彈性（Resilience）的概念。隨后，美國心理學會（APA）[12]將心理彈性定義為個人在惡劣環境（逆境、創傷、威脅、巨大壓力等）中仍能保持積極的情緒和良好的適應能力，最終表現出積極的結果。目前，心理彈性的概念還無統一的定義。根據內涵不同，可以劃分為3 個定義：結果性定義、能力性定義和過程性定義。結果性定義指個體遭受創傷、逆境或處于惡劣的環境中，仍能以良好的心理適應外在不良環境并積極向上發展這一結果；能力性定義指個體承受消極變化的同時表現出良好適應能力；過程性定義指個體在遭受重大壓力和危險時迅速恢復和成功應對的過程，是一個變化發展的動態過程（較多研究者認同的觀點）。心理彈性的核心要素有兩個[13]：①身處逆境；②良好適應、成功應對。

1.2 特征

心理彈性的四個特征:意識性、互動性、整合性、差異性。意識性指表現為主體具有主觀能動性并對外部刺激做出積極、主動的反應；互動性指表現為既受主體外在因素控制又能能動地反作用于外部刺激；整合性指心理彈性是主體心理上和行為上的應答，是主客體心理及行為結果的統一；差異性指心理彈性不是一成不變的，它會隨著外部刺激表現出平衡性、靈活性等特點。

1.3 內在結構

心理彈性的兩個關鍵性因素：危險性因素 、保護性因素。危險性因素是個體面對外界不良刺激無法正常發展，最后導致生理、心理、認知等不良的結局發生；保護性因素是外部因素及資源能夠促使個體向有利的方向發展。

2 MHD 患者心理彈性水平的測量工具

國內常用于評價MHD 患者心理彈性水平的測量工具有心理彈性量表（CD-RISC）、簡易心理彈性量表（CD-RISC 10）、成年人心理彈性量表（RSA）和心理彈性量表（RS）。

2.1 CD-RISC 量表

CD-RISC 由美國心理學家 Connor 等[14]編制，此量表共25 個條目，5 個維度。使用 Likert 5 級評分，單項得分0～4 分，總得分0～100 分，得分越高，心理彈性越強。該量表常用于患者和普通人群心理彈性水平的測定。2007 年Yu 等[15]將CD-RISC 量表漢化后用于適合本國人群特點的心理彈性水平測定，包括社區人群、門診患者、臨床患者、護士以及焦慮和應激障礙患者，信效度較好。Campbell 等[16]將原量表CD-RISC 簡化為CD-RISC 10，該量表條目數為25 個，分為3 個維度（堅韌性、適應性、目標實現），得分越高，心理彈性越強。董英等[17]研究得出心理彈性對血液透析患者的心理健康產生重要的影響，與谷卉等[18]研究結果一致。

2.2 RSA 量表

RSA 由 Friborg 等[19]在2003 年研制，共37 個條目，5 個維度，采用Likert 5 級評分法，得分越高，說明心理彈性越強。2005 年Friborg 等[20]改進原始量表，形成 RSA-33items 量表。隨后，RSA-33items量表在2008 年被楊立狀等[21]漢化，漢化后的量表共33 個條目，6 個維度。采用 Likert 5 級計分法，得分越高，說明心理彈性越強，該量表已被廣泛應用于各個群體。

2.3 RS 量表

RS 由美國護理學家Wagnild 等[22]在1993 年編制修訂，包括3 個維度（個人能力、接納自我、生活維度）,此量表在國外應用最廣，被認為是測量心理彈性水平的著名工具之一[15，23]。Lei 等[23]將RS 量表漢化，其中包括25 個條目，2 個維度。使用 Likert 7 級評分法，每個條目賦值范圍1～7 分，總分25～175 分,分數越高,心理彈性越好。該量表更適合對于青少年心理彈性研究。晃粉芳[24]也對RS 量表進行翻譯修訂，出版多個不同版本，已廣泛應用于成年人和未成年人心理彈性水平的測定。

3 MHD 患者心理彈性的研究現狀及影響因素

3.1 MHD 患者心理彈性的研究現狀

隨著心理學及積極心理學的快速發展，心理彈性作為心理學及積極心理學的重要研究內容，已廣泛應用于醫療領域。國內對于癌癥患者、慢性病患者等人群的心理彈性研究起步較早、研究較多且研究方法相對成熟[25-27]，但對MHD 患者心理彈性的研究相對較少。目前，國內學者多數研究MHD 患者普遍存在的心理問題、心理護理以及分析心理彈性與某些變量的關系。現有研究結果表明：中青年MHD 患者[28]及老年MHD 患者[29]的心理彈性水平明顯低于普通人群。因此，有必要對MHD 患者心理彈性進行深入的研究。

3.2 MHD 患者心理彈性的影響因素

人是一個有機整體，會受到內環境、外環境等多種因素影響。心理彈性也會受到保護性因素和危害性因素的雙重影響[30]。影響MHD 患者心理彈性水平的因素主要有：①MHD 患者的內部因素[31]：包括性別、年齡、婚姻情況 、個人性格 、自我效能及文化程度等；②MHD 患者的外部因素[32-33]：包括透析時長、生活質量 、社會支持 、家庭經濟水平及醫療支付方式、社會角色與職能 、并發癥情況等。影響因素不同，心理彈性也會顯著不同。

3.2.1 MHD 患者心理彈性的保護性因素 年齡的增長、良好的性格、較高的文化水平及對疾病深入的理解會使患者的心理彈性越好[34]；穩定的工作、較高的經濟收入、和諧的家庭氛圍、社會的尊重與支持、醫療報銷等可以提高心理彈性水平，可能與患者承受的經濟壓力較小、顧慮較少有關[35]；保護性因素是目前研究的重點，它可以提高MHD 患者的心理彈性水平、降低負性情緒、促進身心健康，從而提高患者的生活質量。

3.2.2 MHD 患者心理彈性的危險性因素 與個體有關的因素，如不良的生理、心理、情感等；外部環境多為家庭和社會因素，如不和諧的人際關系、家庭經濟水平較低、昂貴的治療費用、療效不佳等因素[36]；危險性因素會降低患者的心理彈性水平，對心理健康產生不利影響。

4 MHD 患者心理彈性的干預方法

在臨床實踐中我們的服務對象是人，而醫學的本質是人文，血液透析專科護士要有人文關懷意識，做到以“患者為中心”。不僅需要提高護士自身的理論水平、透析技術、服務態度、更需要關注血液透析患者的心理問題，對患者及時進行有效干預，緩解心理壓力，解決心理問題。目前，常用的干預方法有認知護理干預、感恩干預、個性化心理干預 、社會支持與沙盤游戲療法等。

4.1 認知護理干預

朱艷麗[37]將認知護理干預模式應用于MHD 患者的干預中，得出認知護理干預能提高患者的心理彈性水平，提高患者對環境的調控、適應能力。Yu等[38]在研究也得出，認知護理干預能夠減輕患者的焦慮、抑郁等負性情緒。干預方法:與患者積極主動溝通以了解其內心真實想法；支持、尊重患者，與其建立起信任關系；及時糾正不良認知，讓患者意識到良好的心理因素在疾病轉歸過程中具有重要促進作用；根據心理彈性量表及時評估患者的心理狀態，根據評估結果確定其精神需求并采取有效的干預措施；對于保護性因素（樂觀、自強以及堅韌等）應給予強化，以提高患者對外界的調控能力，對于危險性因素及時給予心理干預，鼓勵患者表達內心想法與不滿，指導患者學會控制情緒及放松訓練的方法，如使用音樂生物反饋治療儀[39]，積極與家屬溝通交流協調好與家庭成員的關系，多介紹成功病例增強治療的信心。其次，做好疾病知識講解及開展多種形式的健康科普教育活動以滿足患者身心需要，鼓勵患者參加社會活動，增強社交能力。

4.2 感恩干預

在彭巧英[40]的研究中顯示：感恩干預能提高MHD 患者的感恩水平及心理彈性。胡倩倩等[41]在研究中也發現，感恩干預能夠減輕患者的自我感覺負擔、增強其感恩情緒，此結論與Siroisf 等[42]研究結果一致。感恩干預是在多種理論基礎上提出的，主要包括以下部分:①感恩傾聽:耐心傾聽并記錄患者的傾訴，在此過程中引出患者的感恩情緒，每周干預 2 次，每次30 min;②感恩演講:血液透析中心每周定期舉辦以感恩為中心的活動,活動內容是演講關于自己及身邊的感恩事例，時間為20 min，使患者形成珍愛生活、珍愛生命、懂得感恩、學會感恩的意識;③感恩沉思:提醒患者在睡覺前15 min 盡量回憶當天的美好事情，并回想當時的感恩體驗;④感恩記錄：鼓勵患者每天記錄積極美好的經歷，列出想要去感恩的人和事；⑤感恩拜訪：指導患者積極主動與他人溝通并在生活中分享樂事和趣事，受到朋友、同事的幫助時及時向他們表達感激之情;節假日時主動向別人送上祝福話語;感恩干預是積極的心理干預，能夠促進患者形成良好的人際關系、提高自我認同感。

4.3 個性化心理健康教育

Espahbodi 等[43]研究顯示,個性化心理健康教育能夠提高患者的心理彈性水平，降低不良負性情緒的發生。血液透析護士要有同理心、人文關懷意識，要充分意識到血液透析患者是一類特殊的患者。要以患者為中心，用簡明易懂的方法向患者及家屬介紹血液透析的治療過程、飲食營養、回歸社會等相關知識；使患者正確認識疾病，糾正對疾病的錯誤認識；加強心理健康指導以保持患者心理平衡，耐心聆聽患者的心聲，解答他們的疑問；給予患者自主權，鼓勵患者積極參與到治療工作中；密切觀察患者的心理變化，及時進行個體化心理評估，根據患者的心理特點、文化程度、對疾病的認識及心理評估結果，制定個性化干預方案，必要時向專業心理治療師尋求幫助；充分利用互聯網的功能（如傳遞文字、視頻、在線交流等）提供患者個體化心理健康咨詢途徑，監督患者培養健康的生活方式，鼓勵患者做適合自己的運動如有氧運動蹬腳踏車進行抗阻訓練[44]，以改善體能水平、促進身心愉悅、提高生活質量。

4.4 社會支持

心理彈性水平與社會支持密切相關，社會支持越大，心理彈性越強[45]。Yueh Miny[8]等在研究中發現：抑郁癥狀與社會支持和心理彈性之間存在顯著的負相關。社會支持主要包括家人、朋友、同事、社會等的物質及精神的幫助與支持。醫務人員要積極與家屬溝通交流、尊重理解血液透析患者，透析結束后主動詢問患者的內心感受并進行心理疏導，提供充分的情感支持；運用整體護理方式為患者提供安全的治療方式、高質量的服務；家人應積極、主動地與患者溝通交流，了解患者的內心世界，滿足其合理需要，形成良好的家庭氛圍，讓患者有歸屬感、安全感和幸福感；社會支持更需要朋友及社會人士的情感支持，朋友和同事應多關心、安慰患者，給予力所能及的支持與幫助，經濟狀況是影響患者心理彈性的主要因素[35]，國家和社會機構可以加強醫療衛生的投入，提供全面的醫療支持以減輕患者的家庭負擔，使患者以最佳的心態對待生活。

4.5 沙盤游戲療法

郭莉等[46]在研究中將沙盤游戲療法應用于MHD 患者的心理干預中，發現沙盤游戲療法能夠減輕患者的負性心理，提高正性情緒。其方法是在常規的護理基礎上進行沙盤游戲療法，每周 1 次，每次 50 min。首先準備好所需工具包括：干、濕沙盤各1 個（各乘半箱沙子），采用“正念冥想式指導語”患者逐漸進入游戲狀態，指導語的選擇要與個人情況相適應，同時播放舒緩的輕音樂及24 個充滿正能量的詞語，如愛與希望，接著就是擺沙盤游戲。患者在擺沙盤時能把無意識內容表達出來，患者的焦慮、抑郁等不良情緒在整個過程中可以釋放，內心的痛苦可以發泄，從而減輕負性情緒、促進身心健康、擁有精彩生活。

5 小結

作為積極心理學的重要內容和研究熱點，心理彈性對患者的身心健康具有重要影響。目前，國內學者已致力于血液透析患者心理彈性與其他變量的實驗性研究，取得了一定的成果。但是在研究過程中還存在一些不足：①對于血液透析患者心理彈性水平的既往研究中多以實驗性研究為主，質性研究較少，研究者可使用訪談法（如結構化訪談、半結構化訪談等）、觀察法等對血液透析患者的心理彈性進行更深入的研究；②關于提高患者心理彈性水平的針對性干預措施相對較少且對于干預效果的質量評價沒有一致、明確的衡量標準。因此，為全面、深刻地評價干預效果，研究和制定有效的評估工具很有必要；③在既往的研究中顯示：性別對心理彈性有重要影響。但是，男性患者和女性患者哪個心理彈性水平更高，尚無確定答案[17,31]，需進一步研究探討；④心理彈性水平的測量工具多為國外漢化而來，缺乏血液透析患者專用的心理彈性量表，因此，對于符合我國血液透析患者本土化的心理彈性測量工具有待開發。總之，增強心理彈性水平是維持血液透析患者心理健康的重要因素之一[47]。為提高患者的心理彈性水平，減輕患者、家庭、社會的負擔，讓患者以更加積極的態度面對生活，還需要醫務人員不斷努力。