陳明嶺用柴胡桂枝干姜湯論治面部皮膚屏障疾病經驗

凌桂華，劉 閃，葉晟楨，宋 瑋，陳明嶺

（成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610075）

面部皮膚屏障疾病是皮膚科臨床常見、多發的一類損容性疾病的統稱，多為面部皮炎，是指人的皮膚在受到花粉、粉塵、日曬、食物、藥物、寄生蟲等過敏原的刺激時發生的炎癥反應。陳明嶺教授從事皮膚科臨床工作30 余載，善用經方，根據六經辨證，活用柴胡桂枝干姜湯治療面部皮膚屏障疾病，臨床療效肯定。筆者有幸跟師學習，收獲頗豐，現將老師經驗總結如下，以饗同道。

1 審因立法

面部皮膚屏障疾病為一類現代疾病的統稱，在中國古代醫學文獻中無直接對應的病名。川派文氏外科名家艾儒棣教授根據其顏面潮紅、瘙癢脫屑的臨床表現，將其稱之為“紅臉瘡”，認為多因感受濕熱毒邪，蘊于血分，血熱生風，風濕熱三邪搏結于面部而發生本病[1]。正如《諸病源候論·瘡病諸候》所云：“夫體虛受風熱濕毒之氣，則生瘡”[2]。古代醫家多從臟腑辨證論治瘡病，《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心……諸濕腫滿，皆屬于脾”[3]。艾儒棣[1]從血分論治，以清熱涼血、祛風止癢為治法，啟創經驗方涼血消風散（水牛角、生地黃、牡丹皮、僵蠶、龍骨、紫荊皮）隨癥加減治療。黃鶯等[4]認為其病因病機多為激素藥毒長期腐蝕肌膚，致腠理不密、衛外不固、屏障破損、內外邪氣侵襲所致，治法以清熱涼血、益氣養陰、修復屏障為主。

陳明嶺在繼承和總結歷代醫家經驗的基礎上，另辟蹊徑，從當前社會現狀的角度，重視內因，“正氣存內，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛”，認為當代人生活節奏較快，壓力較大，思慮過多，極易出現情志抑郁。“凡病之起，多由于郁”，抑郁傷肝，肝氣郁結，則少陽樞機不利。樞機乃是氣機交接轉樞之地，一身氣機之出入、升降、開闔皆賴于此[5]。其中少陽位居半表半里，為三陰三陽之樞機。若肝失疏泄，樞機不利，陽氣郁滯，內郁不宣，蘊蓄于里，郁而化熱，而發為紅臉瘡，故可見面赤。正如《外科理例》有云：“瘡瘍及諸病面赤……為陽氣怫郁，邪氣在經。”又少陽鄰近太陰，木氣太過，橫克脾土，加之稟賦素虛，或飲食不節、饑飽無常、過食肥甘厚膩、辛辣刺激之品，或勞倦過度，或憂思不解，皆可致內傷脾氣，轉運之官失司，津液失于輸布，而生脾濕，水濕外溢于肌膚，或可見皮損局部腫脹、水皰、流滋等。故少陽之邪氣轉入太陰，出現陰證的機轉。面部皮膚屏障疾病發于顏面部，為陽明胃經循行之處，如《醫宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注》卷九載：“陽明主面”，陽明經通過經脈絡屬與脾構成表里關系。《脾胃論》云：“脾胃虛則五臟六腑、十二經、十五絡、四肢皆不得營運之氣而百病出焉”[6]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，則少食而難化，氣血亦虛，其人多瘡，如陳實功《外科正宗》云：“蓋瘡全賴脾土”[7]。亦如《外科秘錄》曰：“蓋氣血旺而外邪不能感，氣血衰而內正不能拒。”脾虛日久，太陰虛寒，寒濕內生，又肝氣郁結，久而化火，肝木挾火熱上乘脾土，而為膽熱脾寒，濕熱循經上擾于面，發為紅臉瘡。由此可知，面部皮膚屏障疾病多因少陽郁熱兼太陰寒濕，多屬少陽太陰合病證。

2 方證分析

柴胡桂枝干姜湯最早可見于《傷寒論》第147 條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”亦見于《金匱要略·瘧病脈證并治第四》的附《外臺秘要》方中：“治瘧，寒多熱少，或但寒不熱，服一劑如神。”該方分別為外感傷寒病和內傷雜病而立，但病位均在少陽。由《傷寒論》147 條可知，傷寒五六日，誤用發汗、攻下的方法后損傷人體正氣，邪氣由太陽陷入少陽，此時人體已經處于“血弱氣盡”的狀態，少陽病未解，樞機不利，膽火內郁，故見往來寒熱、心煩、胸脅滿微結、口渴等癥；又三焦壅滯，決瀆失職，故小便不利、渴而不嘔。此時應給予小柴胡湯和解之，若再繼用寒涼攻下之方進一步損傷脾陽，致太陰虛寒則水濕不得運化，濕邪內停，可見腹滿或大便溏瀉等癥。

本方中柴胡、黃芩合用，寓小柴胡湯之意，和解少陽半表半里之邪；栝樓根即天花粉，味甘微苦，質潤生津止渴，兼有化痰，散結之效；牡蠣味咸微寒，散結開郁，《醫宗金鑒》云：“加牡蠣以軟少陽之結”，二者配伍寓栝樓牡蠣散之功，既除少陽郁熱、增陰益虧，又可防柴、桂、姜之燥[8]；桂枝、甘草辛甘化陽，通陽氣，行三焦，調津液；味辛大熱之干姜配甘草，為半個理中湯，溫太陰之寒，且將太陰之邪轉入少陽，仿“入營猶可透熱轉氣”之法。全方寒熱并調，清上溫下，共奏和解少陽、溫中散寒燥濕之功。故本方之病機符合面部皮膚屏障疾病中少陽太陰合病證的發病之機制。臨證時，陳明嶺從少陽膽熱、太陰脾寒的角度，靈活運用此方，上清少陽之郁熱，下溫太陰之寒濕，謹守病機，隨癥加減。若皮膚瘙癢明顯者，加蟬蛻、地膚子、白鮮皮祛風止癢、清熱燥濕；若皮疹熱重，顏面潮紅明顯者，加金銀花、連翹疏風清熱、涼血解毒；若眠差者，加龍骨重鎮安神、平肝潛陽；若皮膚干癢、鱗屑明顯者，加女貞子、墨旱蓮養血潤燥止癢；若病程日久，肝郁化火者，加磁石平肝止癢；若皮膚灼熱感明顯者，加石膏、知母清解陽明氣分之熱，緩解灼熱。

3 病案舉例

柯某，女，64 歲。2020 年6 月20 日初診，主因反復出現面部潮紅、瘙癢半年余就診。患者自訴過敏體質多年，半年前曾于美容院做面部皮膚美容護理（具體不詳）后出現顏面部皮膚潮紅、瘙癢的癥狀，自行外用補水面膜后未見好轉，轉而尋求中醫藥治療，用藥時癥狀可緩解，停藥后即復發。此間常反復發作，延此診治。刻下癥見：顏面部潮紅，有灼熱感，自覺皮膚緊繃變薄，伴瘙癢感，日曬及遇熱后加重，兩側臉頰較明顯，可見毛細血管外露，散在針尖樣大小紅色丘疹。近來肩頸部肌肉疼痛，每日晨起腹瀉，自覺手心發熱，后半夜汗多，眠差，多夢，平素思慮較多，焦慮易怒，口苦，納佳。舌質淡紅，舌體稍胖大，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：面部皮炎；中醫診斷：紅臉瘡，辨證為太陽少陽太陰合病證。以和解少陽，健脾化濕，調和營衛為治法。中藥處方予柴胡桂枝干姜湯合桂枝湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，干姜10 g，天花粉15 g，牡蠣30 g，太子參15 g，炒白術30 g，桂枝10 g，大棗10 g，生甘草6 g，酒白芍10 g，葛根30 g，砂仁10 g（后下），浮小麥60 g，龍骨30 g，茯苓20 g，夏枯草20 g。4 劑，2 日1 劑，水煎服。并囑患者：清水冷水洗臉，洗面奶化妝品等暫時停用；防熱防曬；調暢情志，保持心情愉悅；飲食清淡，避免海鮮、牛羊肉、辛辣刺激類食物，多食新鮮蔬菜、水果，起居有節；面部灼熱及紅腫時可冷敷或者冰敷；可根據自身需求酌情選用醫學護膚品。

2020 年6 月30 日復診：患者自訴服藥后顏面部潮紅、灼熱感明顯減輕，紅色小丘疹明顯消退，皮膚緊繃感較前緩解，但仍有輕度瘙癢，晨起腹瀉、半夜出汗、肩背痛、口苦癥狀有所緩解，睡眠質量較前改善。查體：舌質淡紅，舌體稍胖大，苔薄白，脈弦細。治療予：前方去茯苓、龍骨，加女貞子30 g，墨旱蓮15 g，菊花10 g，地膚子30 g，黃柏10 g，4 劑，2 日1 劑，水煎服。醫囑同前。

2020 年7 月10 日三診：患者訴顏面部潮紅、瘙癢癥狀已不明顯，其余諸癥也有改善，納寐可。查體：舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。繼以柴胡桂枝干姜湯劑5 劑鞏固療效。隨訪2 月，未再復發。

按：患者于美容院做皮膚護理后出現面部潮紅、瘙癢等癥狀，且自訴過敏體質，故西醫診斷考慮面部皮炎。女子以肝為先天，肝氣的舒暢條達關乎整個機體氣機的升降出入、開闔有序。女子易受情志之擾，好患情志病。“諸因失調，氣滯先生”，患者平素情志不暢，致肝氣郁結，肝膽失于疏泄，氣機疏于條達，陽氣內郁，宣發不得，久而化火，故見煩躁易怒、手心發熱；膽火上擾，故見眠差、口苦，“少陽之為病，口苦咽干目眩也……但見一證便是，不必悉具”，故此乃少陽證；又思慮過多，憂思傷脾，“思則氣結”，氣結于中，脾不升清，則水谷失于運化，津液失于輸布，氣血生化無源，故見眠差、多夢；稟賦素虛，脾虛日久，中焦虛寒，寒濕內生，故見便溏；太陽經氣受邪，故見肩頸部肌肉疼痛；邪氣客于肌表，機體營衛失和，故見汗出異常。結合舌脈表現，中醫診斷為紅臉瘡，辨證為太陽少陽太陰合病證。故以和解少陽，健脾化濕，調和營衛為治法，方選柴胡桂枝干姜湯加減。方中柴胡、黃芩清解少陽郁熱，疏利肝膽氣機；天花粉、牡蠣補虛生津、解熱開郁；干姜、桂枝溫陽化飲、健脾祛濕；太子參、茯苓、炒白術、生甘草、砂仁配伍，寓加味四君子湯之意，益氣健脾、化濕和中；桂枝、大棗、生甘草、白芍、葛根配伍，為桂枝加葛根湯，有解肌發表、調和營衛、生津舒筋之功；夏枯草“專治少陽之癥”，可清少陽郁熱，根據近現代研究，還有抑菌止癢之效；浮小麥除虛熱、止汗，與桂枝湯配伍標本同治；龍骨鎮靜安神助眠，可“定魂魄、安五藏”。全方寒熱平調、和表解里，奏和解少陽，健脾化濕，調和營衛之功，收效顯著。復診時，患者顏面部潮紅、灼熱感明顯減輕，其余癥狀多有改善，但仍有輕度瘙癢，舌脈同前，故于前方去茯苓、龍骨，加女貞子、墨旱蓮養血潤燥止癢，菊花、地膚子、黃柏祛風止癢、清熱燥濕，加強止癢之功。三診時，諸癥均有明顯改善，效不更方，故繼予柴胡桂枝干姜湯劑鞏固療效。

4 小結

現代面部皮膚屏障疾病病機多為少陽郁熱兼太陰寒濕，為少陽太陰合病證，呈現寒熱錯雜之征。陳明嶺在臨床中運用六經辨證，謹守病機，不拘泥于諸癥悉具之陳規，活用柴胡桂枝干姜湯寒熱同調，上清少陽之郁熱，下溫太陰之寒濕，臨床療效滿意。同時，運用六經辨證使用經方治療皮膚疾病，也為臨床研究提供借鑒。