徐凌云教授治療失眠的處方用藥規律研究

費 飛，段 青，王艷英*

（1.北京市石景山區婦幼保健院，北京 100040；2.中國中醫科學院眼科醫院，北京 100040）

徐凌云教授是首都國醫名師，名老中醫董德懋教授的學術繼承人，擅長治療睡眠障礙疾病。徐凌云從事中醫工作50 余年，積累了豐富的臨床經驗。本研究收集、整理徐凌云門診治療失眠的處方106 個，基于中醫傳承輔助平臺（V2.5）軟件，從處方中藥物的使用頻次，藥物之間的關聯規則，處方規律等方面，分析徐凌云治療失眠用藥思路與經驗。

1 資料與方法

1.1 處方來源 收集、整理徐凌云2016 年9 月－2019年7 月于中國中醫科學院望京醫院及中國中醫科學院眼科醫院治療失眠的處方106 個，涉及中藥122 種。

1.2 處方篩選 以《中醫內科學》失眠主要癥狀為評判標準[1]，即表現為睡眠時間、深度的不足。輕者入睡難、多夢、眠淺、易醒或醒后不易入睡。重者徹夜難眠，常影響患者的正常生活、工作、學習和健康；復診時患者癥狀減輕或明顯改善；中藥劑型為湯劑、顆粒劑。

1.3 處方的錄入與核對 將上述篩選出的處方采用雙人錄入的方法把病案錄入到中醫傳承輔助平臺（V2.5）軟件中。錄入完成后，由雙人負責數據的審核，以確保數據的準確性。

1.4 統計學方法 運用中醫傳承輔助平臺（V2.5）軟件為研究工具。利用軟件中的“統計報表”和“數據分析”功能，采用規則分析、改進互信息法、復雜系統熵聚類等數據挖掘方法，對錄入的醫案進行分析。歸納出徐凌云方劑中藥物的使用頻次、藥物的性味歸經、藥物的關聯規則和組方規律，并挖掘潛在的新方組合。

2 結果

2.1 藥物頻次統計 運用平臺軟件“頻次統計”板塊，對所錄入的106 張處方的122 味中藥進行頻次統計，選取使用頻次≥40 次的前15 味藥物進行降序排列，見表1。

表1 處方中使用頻次≥40 的藥物統計表

2.2 藥物性味歸經統計 運用平臺軟件“統計報表”板塊對122 味中藥進行性味歸經統計，四氣以平性為主，共492 次（占33%），溫性次之，共457 次（占31%）；五味分析中，甘味藥使用最多，共885 次（占37%）。歸經所屬中，脾經用藥頻率最高，共714 次（占17.9%），其次為肝經、肺經550 次（占13.8%）。

2.3 基于關聯規則的失眠方劑組方規律分析 “支持度個數”設置為“43”，置信度為0.9，得出置信度大于0.9 的關聯規則有20 個，置信度為1 的關聯有2 個，藥對的關聯規則分析結果見表2，繪制常用藥物組合關聯規則圖，見圖1。

圖1 組方規律網絡展示圖

表2 常用藥物規則分析表

2.4 基于復雜系統熵聚類的方劑組方規律分析 設定相關度為8，懲罰度為4，進行聚類分析，得到治療失眠方劑中122 味中藥兩兩之間的關聯度，將其中關聯系數在0.04 以上的15 個藥對進行列表，見表3。

表3 藥物關聯度分析表

按照相關度與懲罰度的約束，基于復雜系統熵聚類，演化出3～4 味藥的新方核心組合及候選新方。見表4。

表4 基于熵層次聚類的治療失眠新處方

3 討論

3.1 注重滋陰補腎 徐凌云認為各種睡眠障礙的總病機為陰陽失調、陰虛不能納陽，陽亢不能入陰[2]。在《素問·陰陽應象大論》中記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，此時人的機體由盛轉衰，加之情志、思慮的影響耗傷氣血陰精，肝藏血，腎藏精，肝腎陰虛是中老年人的體質特點。徐凌云認為，失眠與肝腎關系密切，失眠一病，有虛有實，其中以肝腎陰虛型最為多見[3]，腎陰不足，心腎不交，水火失于既濟，心火獨亢于上，不能下交于腎，心陰不足，君火上炎，使心神受擾導致失眠。肝主藏魂，腎陰不足使得肝陰不能得到滋養，肝陰虛不能斂魂，魂不入舍，游蕩于外，可致夜間多夢、早醒，醒后難以入睡，影響睡眠。徐凌云治療失眠特別是對中老年患者注重滋補肝腎。

軟件分析結果顯示，處方中使用頻次較高的前15味藥物是酸棗仁、茯苓、炙甘草、干姜、菊花、枸杞子、枳實、炒白術、太子參、生地黃、當歸、山茱萸、柴胡、牡丹皮、熟地黃等，這些藥物多具有滋陰補腎、疏肝健脾、養血安神的功能，從核心藥物的使用頻次中可以窺見杞菊地黃湯的加減運用。文獻記載杞菊地黃湯對老年合并高血壓伴失眠[4]以及肝腎陰虛失眠[5]及更年期失眠癥[6]有效。徐凌云運用杞菊地黃湯加減旨在滋養肝腎、寧心安神，臨床療效顯著。

關聯規則分析發現：置信度為1 的藥物有枸杞子，茯苓→酸棗仁和菊花，茯苓→酸棗仁組合，亦可看出徐老治療失眠注重滋補肝腎、養心安神。

3.2 固護脾胃，少佐干姜為特色 藥物性味歸經分析結果顯示，平性甘味藥使用頻率最高，平性甘味藥能和、能緩，這種藥物多具有健脾和胃的功能。通過藥物歸經統計結果顯示，歸脾經的藥物最多，驗證了徐凌云注重固護脾胃的治病思路。脾主運化，脾胃運化不良，氣血生化不足，不能濡養鼓動他臟機能，營血虛少，脈道不充，心神失養而導致失眠。“胃不和則臥不安”，胃為五臟六腑之海，其氣以和降下行為順，胃氣不降，逆而上行，樞機不利，陰陽失調，則睡臥不安[7]。處方中用炙甘草、茯苓、白術、太子參，體現徐凌云滋陰補腎基礎上注重健脾益氣化濕。

從關聯系數看，熟地黃和干姜藥對關聯系數最高。《景岳全書·本草正》云：“干姜，味辛微苦，性溫熱。生者能散寒發汗，熟者能溫中健脾，善通神明……。”熟地黃除了補腎陰外，張景岳認為熟地黃還入脾胃[8]。“夫地黃產于中州沃土之鄉，得土氣之最厚者也。其色黃，土之色也。其味甘，土之味也。得土之氣，而曰非太陰、陽明之藥，吾弗信也。”張景岳在理陰煎、胃關煎中都運用熟地黃與干姜配伍。治療“脾腎中虛等證宜溫潤者”，熟地黃配伍少量干姜，可增強熟地黃溫潤之性。徐凌云認為，若不顧胃氣，而徒補其陰，則陰柔之品會滋膩助濕，礙胃滯化，用少量干姜避免壅滯。

3.3 疏肝養血，肝腎同調治失眠 徐凌云認為，失眠與肝關系密切，肝藏魂，若肝失疏泄，導致肝郁氣滯，氣滯化火，進一步導致肝陽上亢、肝血不足，則陽浮于外，不得入陰，魂無所依而繼發不寐[9]；失眠最常見的合并癥是精神癥狀，其中最顯著的是抑郁癥。失眠和抑郁之間具有共同的病理過程，包括促腎上腺皮質激素釋放因子失調[10]。中醫認為肝主疏泄失職，則情志容易出現異常。在徐凌云處方的高頻藥物中，除了運用滋陰補腎、健脾和胃藥以外，還運用柴胡、枳實、當歸等養血行氣疏肝的藥物，柴胡的有效成分為柴胡皂苷，實驗研究表面，以柴胡皂苷為主要成份的開心解郁顆粒，可以明顯緩解CUMS 小鼠的抑郁樣行為，降低抑郁小鼠血清TNF-α、IL-6 和IL-1β 的表達水平[11]。柴胡疏肝解郁，升舉陽氣，與枳實相配，一升一降，調理一身氣機，與當歸、甘草相配，可疏肝養血，合菊花相配，可行肝氣，降肝火；諸藥合用，共奏疏肝解郁、養血柔肝之功。

3.4 新方從“肺衛”論治失眠，拓展失眠用藥思路 根據數據分析結果，可得到7 組核心藥物組合，軟件演化可得出治療失眠的7 個候選新處方，其中前兩個處方：1）桔梗、蘆根、桑白皮、牛蒡子；2）黃芩、茯苓、杏仁、菊花、枸杞子。組方藥中大多用于治療肺系病。《素問·病能論》曰：“肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥”，失眠與肺的關系可表現在衛氣與睡眠的關系，肺的功能失調可以導致失眠[12]。“衛氣獨衛于外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。”所以“不寐者，在陽不交陰”。基于此，失眠治療當選用清宣肺衛之熱的藥物，使衛陽得入于陰而能寐。現代藥理學研究發現黃芩、蘆根、桑白皮、桔梗中的有效成分均有鎮靜作用[13]。

脾胃化生不足以及脾胃樞機不利都會影響衛氣的運行導致不寐[14]，“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛”。“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆不得從其道，故不得臥。”從“衛氣”的角度看補益脾胃同時又促進了衛氣的運行。新方從“肺衛”治療失眠，提供了治療失眠的新思路，同時也呼應了徐老治療失眠注重固護脾胃的思想。

4 小結

本研究運用中醫傳承輔助系統的數據發掘技術，對徐凌云治療失眠的106 例處方進行了收集整理。總結出徐凌云治療失眠從肝、脾、腎論治，用藥特點以滋陰補腎為基礎，同時固護脾胃，疏肝養血。從新方組合中推測從“肺衛”論治失眠，為臨床治療失眠進一步拓展思路。