劉完素“玄府氣液學說”研究與述評*

河北中醫學院

方 芳 王杰鵬 王 浩△ 方朝義(石家莊 050200)

提要 劉完素的“玄府”學說是中醫藏象理論的重要組成部分，是一項重要的理論創新，但長期以來未受到應有重視。近年來，玄府學說的理論和臨床指導價值日益受到學者關注，圍繞玄府理論進行的學術探討和臨床應用屢見報道。本文對玄府內涵、因機證治、臨床應用進行歸納述評，以期深入剖析其深邃內涵，對臨床產生更大的指導意義，為治療疑難雜癥提供了新的治療方法和思路。

“玄府”一詞，首載于《內經》。在宋代理學疑經議經學術風尚影響下，劉河間著《素問玄機原病式》，吸收道家精、氣、神學說某些內容，結合自身醫療經驗，立玄府學說[1]。作為中醫學理論體系的重要創新學說，對后世產生了深遠影響。筆者對近年來學術界關于玄府學說的內涵、因機證治及臨床應用等進行了回顧性研究與述評。

1 玄府釋義

《內經》首載玄府一詞，即指汗孔，“所謂玄府者，汗空(孔)也”。劉完素承廣其義，在《素問玄機原病式》將其釋為“玄微府”，云：“然皮膚之汗孔者，……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之?！痹凇缎紊庠\簡摩·舌質舌苔辨》中周學海認為玄府是人體之“細絡”。

現代學者據《內經》奧旨及劉完素所論，對玄府的概念提出了新的認識。肖國士認為，玄府除有汗孔之義外，還指雙目精明之竅道[2]。王明杰認為玄府有廣義和狹義之分[3]：狹義為《內經》所言之汗孔，即如丁建國所述“外玄府”[4]；廣義則為遍布人體內外各處的一種微細結構，分布于體內的亦即丁建國所謂“內玄府”[4]；此外，王明杰認為玄府屬于經絡系統中最細小的孫絡的進一步分化。王永炎等認為玄府是水液流注通道組成“三焦-腠理-玄府”中的最小結構，水液流經玄府(孔隙)-腠理(道)-三焦(道路)遍布全身[5-7]。王振興等根據鼻運行氣液、通利神機和溝通五臟與外界信息聯系的生理功能，認為鼻即玄府[8]。李其忠則認為玄府“幾似腠理”[9]。

2 玄府生理

根據《內經》所述玄府(汗孔)，其功能主要是聚集汗液、泄越衛氣，即為氣液流通的物質結構。至劉完素則將其概括為“氣升降出入之門戶”，其生理特性為有開有合，開合有度，貴開通，忌閉闔?，F代學者經整理和發揮，將玄府的生理功能概括為流通氣液、滲灌氣血、運轉神機[10-12]，其特性為分布廣泛、結構細微、貴開忌闔[13-14]。

3 玄府病因與病機

3.1 玄府病因 玄府為病，其因亦不離外感內傷、飲食勞倦、跌仆損傷、正虛，其均可致玄府開闔異常[12,15]；若玄府開通過度，氣液耗傷，則多責之于陽邪[16]。

3.2 玄府病機 玄府病機主要是開闔失司，可分玄府閉密與開通太過2類。玄府通利太過多由陽邪所致，使得氣液運行過快，神機運轉亢奮，多見于疾病之初；開闔通利不足，多由陰邪或虛損所致，使得氣液運行和神機運轉疲憊[14]。誠如劉完素所言“熱氣怫郁，玄府閉密”致“氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入”，則“目無所見、耳無所聞、鼻不聞臭、舌不知味、筋痿骨痹、齒腐、毛發墮落、皮膚不仁、腸不能滲泄”。鄭玲玲等認為導致玄府密閉的主要原因是熱氣怫郁，并根據其發生部位不同，概括為臟腑玄病、奇恒之府玄病、五體玄病、五官玄病、九竅玄病等[14]。張子洋等將玄府病機總結為氣郁玄府、水淫玄府、血瘀玄府和玄府虧虛4類[12]。王明杰將玄府病變歸納為氣滯、血瘀、水停、精困、神阻，并將玄府之病歸為“氣失宣通”“津液不布”“血行瘀阻”“神無所用”4類[3-17]。

4 玄府實質探討

現代學者結合玄府的功能、特性及現代生物學研究，認為玄府的現代生物學基礎是離子通道、細胞間隙和水通道蛋白等。

4.1 離子通道 鄭國慶等認為離子通道的普遍性、微觀性和開闔有度的生理特性與玄府的特征相同，提出離子通道可能是“玄府”的重要實質[18-19]。常富業等通過實驗對其進行了驗證，其以開通玄府、利水解毒法組方利開靈治療實驗性腦出血腦水腫大鼠，發現利開靈能有效改善大鼠神經功能缺損及腦水腫程度，降低腦血管通透性、腦組織含水量，調整Na+、K+、Ca2+含量，表明開通玄府可能是通過調節離子通道實現[20]。

4.2 細胞間隙 常富業等提出“玄府-細胞間隙假說”[21]，認為玄府實質與現代醫學的細胞間隙相似。汪峰通過實驗[22]證實了玄府和細胞間隙的相通性，其通過用線栓法制作缺血再灌注大鼠模型，發現缺血再灌注大鼠模型的腦含水量、腦組織中伊文氏藍(EB)含量下降，以通腑醒神膠囊治療后，大鼠神經功能缺損評分改善，腦含水量、腦梗死體積減少，其機制可能是通過抑制基質蛋白金屬酶-9(MMP-9)表達，減低血腦屏障通透性。

4.3 水通道蛋白 張天娥等認為玄府與水通道蛋白具有相關性，尤其是玄府的流通氣液功能與水通道蛋白介導的水跨膜轉運較為一致[23]。胡建芳等發現通腑法開通玄府可通過調節表血腦屏障通透性和神經細胞膜上水通道蛋白4(AQP4)的表達對急性局灶性腦缺血再灌注損傷模型大鼠起到治療作用[24]。此外，敬櫻等證實三和通竅開玄湯可通過調控鼻黏膜組織中的水通道蛋白表達對鼻竇炎大鼠起到治療作用[25]。

5 玄府理論指導下的疾病治法研究

根據玄府的生理特性和病理機制，其治則當以“通”為要，注重辛味藥和風藥的應用。其治法主要可概括為“開玄”和“固玄”2類。臨證時兩者應結合應用，不可偏頗。

5.1 開玄法 開玄法可分為直接開玄法和間接開玄法2種：(1)直接開玄法是使玄府開闔通利，具體方法如汗法和外治法等；(2)間接開玄法是使氣血津液運行宣通的方法，常富業等[26]總結的開通玄府治法中理氣開玄法、活血開玄法、運水開玄法、清熱解毒開玄法、涼血開玄法、攻下開玄法、祛痰開玄法、補虛開玄法均可視作間接開玄法。在用藥選擇方面，直接開玄法多選用芳香開竅、發散升達、蟲類通絡類藥物，間接開玄法多選用疏肝理氣、活血化瘀、清熱瀉火、利水滲濕、化痰除濕類藥物[27]。

5.2 固玄法 固玄法是解決玄府開通太過而設，但古今文獻及學者對其論述較少，用藥特點研究尚未見報道。葉汝萍等認為通過修復與玄府功能一致的細微解剖結構或可固玄[15]。韓世盛等認為蛋白尿的產生與腎足細胞損傷致足突融合有關，這可能是腎玄府開通太過、不能固護精微所致[28]。

6 玄府理論在臨床各科中的具體應用

6.1 目病 玄府理論是中醫眼科的重要理論基礎之一，在目病的診療中具有重要的指導意義。目病的發生主要責之于目之玄府郁閉，目中氣機升降出入障礙、氣化功能減弱，目得不到精、氣、血、津液的濡養，神光不能發越而致[29]，其治當以宣通玄府，注重風藥、蟲藥的應用。外障目?。盒栝_通玄府以消腫散結、退赤除翳，遵循“治火先治風”的思想，用藥多以柴葛解肌湯和防風通圣散加減。瞼廢：治以祛風通玄、達神起痿，多以風藥配合補益之品同用，處以通玄起痿湯(炙黃芪、黨參、炒白術、當歸、制附片、麻黃、細辛、葛根、防風、炙甘草、馬錢子)[30]。干眼癥：根據其臨床辨證，實證當以開郁通玄，恢復玄府氣血津液之通利為治；虛證當以滋補通玄，恢復目中玄府氣機之暢通為治。在此基礎上，佐以麻黃、羌活、荊芥、 防風等辛散之品，以達到開腠理、通玄府、開竅明目的功用[31]。

6.2 肺病 陸鵬等提出肺玄府與肺氣血屏障有一定的吻合性[32]，肺系通氣之細小肺泡及行血之毛細血管與氣絡及血絡“通路”特性相似，據此認為肺臟通過肺泡(氣絡)-氣血屏障(玄府)-毛細血管(血絡)的正常功能維系肌體氣血正常轉運與滲灌。若肺玄府開闔失司，氣血互滲受阻，絡脈瘀阻，瘀而成結，玄府失養，萎廢閉塞，終致肺痿，其治當以“通玄府以利絡脈，養絡脈以調玄府”為要。袁琛提出肺痿之治當分虛實[33]：玄府郁閉，以辛散之；玄府痿閉，通補兼施，以補助通。梁園成等認為[34]玄府郁閉貫穿新型冠狀病毒肺炎病程始終，其病機特點主要為濕、毒，兼雜寒、熱、瘀、虛，而臨證應以辛藥開通玄府為主要治則，并根據水濕、濕熱、瘀血等不同病因，有針對性地采用清熱開玄、理氣開玄、活血開玄、運水開玄等法，為廣大人民群眾新冠肺炎的防治措施提供了新的思路。

6.3 腎病 腎玄府的結構基礎可能類似于腎小球濾過屏障(毛細血管內皮細胞、基底膜、足細胞與足突間裂孔隔膜)或足細胞裂隙隔膜[28,35]。其病多為玄府郁閉、玄府萎閉、玄府開泄過度所致，根據不同病機，治以解表祛邪、開發郁結，祛風勝濕、以通為補，清輕升陽、增效補益，辛以通玄、辛能潤燥，搜風通絡、通利血脈，平肝潛陽、鎮肝熄風[36]。鄧鑫在腎玄府理論的指導下以中藥(水蛭粉、牛蒡子粉、鬼箭羽粉，比例為2∶1∶1)治療糖尿病腎病，結果顯示該方可降低患者的糖化血紅蛋白(HbAlc)、尿微量蛋白(U-ALB)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血肌酐(Scr)水平[37]。

6.4 消渴 從玄府理論角度，消渴病的病因主要是嗜食肥甘，內生燥熱，玄府郁閉，氣、血、津液輸布失常，病機主要責之于玄府郁閉、水津不布[38]。吳長汶等從玄府和“甘邪”的關系角度論述了消渴的發病機制[39]：脾之玄府郁閉，飲食氣味不能入于脾，則滯留胃腑，而成傷食，則脾之生化乏源；五味能入脾，而不能出于脾者，即不但化不成精微以滋五臟，反成濁邪壅遏在脾，致“甘邪”內生，更使脾氣不運，脾用不足，愈加郁閉不出。其治療總則應為“開玄府，除甘邪”。楊辰華認為消渴應根據病情發展、演變和玄府郁閉狀態進行分期論治[40]：初期以白虎蒼術湯合三黃瀉心湯加減治療；中期以大黃、黃連、蒼術、佩蘭、葛根為基礎，寒溫并用，健脾燥濕、開玄府、布津液；并發癥期多以續斷、桑寄生、黃芪、牛膝、丹參為主，補肝腎、強筋骨、補氣活血、宣通氣液。此外，楊辰華等組方具有“辛開苦降，寒熱并用”之性、“開玄府、布津液、清濕熱”之功的糖易寧膠囊(葛根、蒼術、黃連、黃芩、蟬蛻、僵蠶、大黃、姜黃、人參)治療2型糖尿病患者取得滿意療效[41]。

6.5 皮膚病 皮膚病發病的根本病機主要是玄府開闔失司，治療應宣通玄府[42]。宋坪等認為玄府郁閉、熱毒蘊結是銀屑病的核心病機，并擬方具有疏通玄府、通絡解毒之功的開玄解毒方(炙麻黃、荊芥、桂枝各9 g，細辛3 g，制附片6 g，紫草15 g，莪術9 g，白花蛇舌草20 g，土茯苓30 g)及外用的復方莪倍軟膏(莪術、冰片、五倍子等)，臨床取得了較好的療效[43]。秦蕾等認為熱邪與濕邪的產生及玄府功能異常可能是過敏性紫癜發生發展的始動因素[44]：熱氣怫郁，玄府壅閉，血不循經，溢于肌表，發為皮膚紫癜；玄閉津停，血脈失養，脈道滯澀，瘀血內阻，則皮膚粗糙甚則肌膚甲錯、色黯、消退后、留有淡褐色瘀斑瘀點；玄府怫郁，津停飲化，水淫玄府，則出現多種并發癥。治療遵循辛以散結的總則，配合以清熱開玄、理氣開玄、活血開玄、涼血開玄、運水開玄等治法，恢復期可使用益氣開玄或養陰開玄。

6.6 心病 關于心玄府的現代解剖學基礎，呂仕超等認為，“心玄府”即心肌微循環，并從玄府理論闡釋了經皮冠狀動脈介入治療后無復流現象的實質是氣血無法濡養心肌，其病機關鍵是玄府閉塞，治療大法為開通玄府[45]。李紅梅等從“玄府-氣血-絡脈”角度揭示動脈粥樣硬化“絡風內動”病機是在玄府閉塞的基礎上出現的氣血失常，其治療當以“開玄府、行氣血、熄絡風”為總體法則[46]。董麗等提出病毒性心肌炎的根本病機為熱毒拂郁、玄府不利，治療當以清心通玄為根本法則，采用心安顆粒(苦參、黃芪、麥冬、赤芍)加減治療此病取得較好療效[47]。張玉煥等認為心玄府閉塞可導致氣血運行門戶受阻，氣血無以濡養心肌，進而引發心力衰竭，而基于玄府理論的益氣通絡刺法聯合西藥治療可明顯改善氣虛血瘀型慢性心力衰竭患者的心臟功能[48]。

6.7 肝病 黃文強等認為肝玄府的結構基礎可能是肝竇內皮細胞窗孔構成的肝篩結構，是肝臟進行物質信息交流的“氣液循環”微觀通道以及肝臟發揮主疏泄、主藏血等生理功能的結構基礎[49]。若“肝玄府”郁閉，肝竇內皮細胞窗孔失窗孔化，內皮下基膜逐漸形成，最終發展為肝竇毛細血管化，血不養肝，最終導致肝纖維化與肝硬化，具有一定的理論指導意義。據此，李波等提出肝病治療應遵循玄府“貴開忌闔”的生理特性，注重風藥的應用，并提出理氣通玄調肝法、泄熱通玄清肝法、活血通玄疏肝法、勝濕通玄和肝法、息風通玄鎮肝法、補虛通玄柔肝法等具體治法[50]。

6.8 耳病 劉完素將耳玄府成為“聽戶玄府”。王振春等認為耳病發病主要濕熱、寒濕、瘀血等病因導致耳中玄府郁閉，氣機不通，神機失運，辨證當首辨虛實[51]。鄭國慶自擬加味通氣散(柴胡、川芎、石菖蒲、丹參、香附等)治療耳病取得較好療效，并通過實驗觀察該方可通過改善內耳微循環，增加內耳血流量，改善內耳營養物質的供應，并能進一步增加O2的供給，從而改善內耳生理、生化和促進內耳損傷組織修復[52]。肖小玉以自擬開通玄府湯(柴胡、桔梗、石菖蒲、桑白皮、蜜麻黃)為主方加減治療耳脹，結果顯示該方可顯著改善患者的純音測聽、聲導抗檢查和癥狀體征評分，取得較好的臨床效果[53]。

6.9 鼻病 張勤修等認為鼻玄府的結構基礎相當于鼻腔黏膜細胞間隙、各類離子通道以及鼻腔組織中的微循環；提出慢性鼻竇炎的病理學機制是竇竅與鼻玄府閉塞、內外雙毒互結，其治則當為“暢竇竅、開玄府、去雙毒、扶正氣”，在此原則指導下立方三和開玄通竅湯(白芷、細辛、辛夷、鵝不食草、黃芩)，臨床治療鼻竇炎取得了較好效果[54]。敬櫻[25]通過實驗闡明三和開玄通竅湯的治療作用可能是通過調控鼻黏膜組織中的水通道蛋白表達實現。王振興等[8]提出鼻鼽為病是由于玄府郁結、氣液代謝失常、郁而化熱所致，結合鼻喜清潤、惡燥濁的生理特點，提出鼻鼽的論治當以開發郁結、運脾滲濕、清解郁熱為大法，其在臨床以此為指導，運用桂枝湯合蒼耳子散治療營衛不和、清竅失宣型鼻鼽取得較好效果。

李月等認為，“開通玄府”為治療變應性鼻炎的基本治則，臨床上應根據辨證配合運用“風類藥”，應用開玄固表、開玄祛濕、開玄化瘀等治法，以達到通利鼻竅的作用[55]。

6.10 婦科病 天癸是一種具有促進人體生長、發育、生殖的特殊精微物質。謝秀超等探討了玄府和天癸的生理與病理聯系，認為[56]玄府是天癸運行的通道和推動力，若玄府郁閉則可致泌至不足及泌至失常，治療當開通玄府；此外，提出月經病的發生與玄府調控月經生殖軸(腎-天癸-沖任-胞宮軸)功能異常有關[57]。李紹林等提出原發性痛經的病機是玄府郁閉，天癸泌至不足或失常所致月經生殖軸調控不及，沖任失調，胞脈不榮或不通作痛，治療應開通玄府、調理天癸[58]；韓鳳娟等認為玄府之氣、血、津、液、精、神郁閉是導致多囊卵巢綜合征發病的重要基礎，有一定的理論創新，可為臨床診治提供參考[59]。

6.11 腦病 董麗等認為血腦屏障可能是腦玄府的形態學基礎[60]；玄府開闔功能失調與血腦屏障通透性改變密切相關，可能是缺血性中風發病的重要機制[61]。此外，玄府學說認為中風病的病機為玄府閉塞、氣血不通、神機不遂，腦之玄府閉塞是其關鍵發病因素，治療以宣通玄府為要[62]。研究證實，以玄府理論為指導立方的方藥可通過調節血腦屏障的水通道蛋白表達，調節血腦屏障通透性，降低腦水腫程度，對中風病起到保護作用[24,63-64]。

6.12 骨病 江花等建立“多級多形骨玄府”的新模型，提出“哈弗氏系統管道-黏合線-骨小梁”所構成的從內到外孔隙系統為骨玄府模型的結構學基礎；若骨玄府衰萎、塌陷、變形、斷裂、變少、堵塞影響物質的輸布和代謝，則會出現“骨外”的全身失于精、神、髓、液濡養的癥狀，治療當開通骨之玄府[65]。黨生文等認為股骨頭壞死的病機為玄府閉壅，其道不得通利，致股骨頭缺乏氣血濡養而致，治療運用風藥、蟲藥及芳香開竅藥，對股骨頭壞死的保守治療有一定的參考價值[66]。段航等認為膝骨關節炎的病因為“虛”“毒”“瘀”，而“玄府郁閉”是膝骨關節炎發病的關鍵因素，故以“補虛化瘀、開通玄府”為主要治則，運用加味獨活寄生合劑治療，臨床療效明顯[67]。

6.13 郁證 王明杰認為該病的病機是玄府郁閉，氣液流通失暢，滲灌減弱，神機運轉不遂，以自擬疏風開郁方(麻黃、細辛、羌活、白芷、川芎、防風、葛根、柴胡、石菖蒲、炙甘草)治療郁證患者，收效甚捷[68]。

7 思考與展望

玄府理論是中醫學中頗具特色的理論，其貴開通，忌閉闔。若其開闔失司，則出現各種病理改變。通過整理筆者發現，玄府理論在臨床上有著廣泛的應用，為治療疑難雜癥提供了新的治療方法和思路。但也有以下問題需要思考。

7.1 玄府概念的認識 通過歸納學者對玄府概念和功能認識，可以看出學者見仁見智。筆者認為，當前對玄府學說的認識均未脫離劉完素所述玄府之結構細微、分布廣泛和運行水液的特性，尚可認為其觀點為劉完素玄府學說的細化，即具體至特定的臟腑組織器官或現代生物學結構，其是否為玄府的實質尚待商榷。中醫學的臟腑組織概念和現代醫學的臟腑組織概念有著本質的差別，中醫學更重視臟腑組織的功能概念。劉完素根據《內經》所述玄府(汗孔)提出玄府氣液學說，對其概念進行了深化和延伸，其生活年代幾無對現代人體組織器官解剖學概念的的認識。據此，筆者認為，玄府的概念可能更傾向于功能的概念，強調其“開闔有度”和“通行氣液”對于人體生理功能的重要性。

7.2 玄府理論體系的構建 盡管現代學者對玄府理論提出了各種觀點和認識，但并未形成獨具玄府理論特色的理論體系。理論體系的構建有助于傳統理論的傳承，是對傳統理論的升華，是后學之人進行理論創新的理論基石。結合當前學者研究，學者們對于玄府的概念、生理病理并未形成一致的認識。因此，結合古今學者對玄府理論的認識，構建獨具特色的玄府理論指導下的理法方藥體系，對玄府理論的發展頗具意義。