從“木得桂則枯”談肉桂在肝癌治療中的應用感悟

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院中醫科

楊宏麗(北京 100021)

提要 “木得桂則枯”本指“桂下無雜木”，樹木種在桂的旁邊都會枯萎。歷代醫家從“木得桂則枯”一語中悟出了所蘊含的精妙醫理，認為肉桂最善平肝木。肝癌其病位在肝，五行屬木，功能上與木的特性相符合。治療上大多以調理氣機為先，清熱利濕、解毒活血化瘀在后。肉桂作為大辛大熱之品，在肝癌的治療中并未予以重視。筆者根據這一理論，將肉桂用于肝癌的治療中，獲益匪淺。分別從肉桂疏肝解郁、溫中補脾；疏肝行氣、溫通血脈；疏肝理氣、補助肝陽；疏肝溫陽、化氣行水的4個功能來論述在肝癌治療中的應用，并舉驗案闡述肉桂在肝癌治療中的應用。目前，國內外多項實驗研究已經證實了肉桂的主要成分可以抑制肝癌細胞株的增殖、并促進其凋亡，與肉桂治療肝癌的理論相一致。

肝癌，在中醫古代文獻中并無系統論述，但多種病癥如“癥瘕”“積聚”“痞滿”“肥氣”“鼓脹”“黃疸”“癖黃”“伏梁”等都有類似于肝癌的描述。多數醫家認為肝癌病位在肝，涉及脾腎，五行屬木，功能上與木的特性相符合。初起病機多以脾虛、肝郁、濕阻為主，進一步可致濕濁、濕熱、毒瘀互結，耗傷陰血，最終陰陽離絕。病性為虛實夾雜。虛以脾氣虛、肝腎陰虛為主，實以氣滯、血瘀、痰濕、熱毒為主。治療上健脾益氣貫穿始終，調理氣機為先，清熱利濕、解毒活血在后。多以參苓白術散、逍遙散、龍膽瀉肝湯、一貫煎、膈下逐瘀湯等方劑加減應用。因肉桂為大辛大熱之品，藥力峻猛，在肝癌的治療中并未予以重視。筆者根據“木得桂則枯”的理論及歷代醫家的臨證經驗，將肉桂用于肝癌的治療中，獲益匪淺。

1 “木得桂則枯”的理論淵源

金陵版《本草綱目》中在桂(別錄上品)牡桂(本經上品)一節中記載:傳云“木得桂則枯”是也。木得桂則枯之中“木’，本指樹木；“桂”，指木桂，即牡桂。本意是指樹木一但栽種在桂的旁邊即會枯死。究其由來,《爾雅》中曰：“模，木桂也，言其侵害諸木。”《呂氏春秋》云:“桂下無雜木。”《雷公炮制論》云：“桂釘木根，其木即死，是也。”由此可見，“木得桂則枯”是一種自然現象，由來已久。

諸多醫家在五行理論的指導下，感悟出了“木得桂則枯”所寓意的精妙醫理：“木”在五行為肝。肝性至剛，主升、主動。主調暢全身氣機，推動血和津液運行，并主藏血。因其性剛，病時易致上升太過，下降不及。“桂”指肉桂，肉桂味辛而甘，氣香而竄，性大熱純陽，有小毒。入心、肝、脾、腎經。《別錄》主治:主溫中利肝肺氣，心腹寒熱，冷疾，霍亂轉筋，頭痛腰痛，出汗，止煩止唾，咳嗽，鼻齆，能墮胎，堅骨節，通血脈，理疏不足，宣導百藥，無所畏。久服神仙不老。雖有小毒，亦從類化。與黃芩、黃連為使，小毒何施？ 枯，《說文解字》曰:“枯，槀也。從木、古聲。”指草木的凋零，也指干涸、干竭。當肝氣疏泄不暢出現氣機上逆時給予肉桂進行治療,肝氣即可下降而變得平和。歷代醫家多有類似的闡述。如梁·陶弘景在《名醫別錄》肉桂主治中有“利肝肺氣”“牡桂治脅痛脅風”的記載。元·周天錫《圖經備要本草詩訣》中桂能“堅骨溫中利肝肺”。元·曾世榮治療小兒急驚善用五苓散，認為:“五苓散內有澤瀉導小便，心與小腸為表里，小腸流利，心氣得通，其驚自減;內有桂，木得桂則枯，是以有抑肝之氣，其風自停，況佐以辰砂能安神魂。”清·黃元御《玉楸藥解》:肉桂，溫暖條暢，大補血中溫氣。香甘入土，辛甘入木，辛香之氣，善行滯結，是以最解肝脾之郁。鹽山張錫純治療肝病善用肉桂。如治療肝氣上逆導致吐血的秘紅丹，以大熱之肉桂配伍大寒之大黃，寒熱相濟，效如稃鼓。

2 肉桂在肝癌治療中的應用

肉桂的主要功效為溫補腎陽、引火歸元、散寒止痛、溫經活血。在目前版本的《中藥學》之中并沒有描述肉桂平肝的功效。肉桂為大辛大熱之品，若配伍得當，功效卓越。《日華子本草》認為:治一切風氣，補五勞七傷，通九竅，利關節，益精，明目，暖腰膝，破痃癖癥瘕，消瘀血，治風痹骨節攣縮，續筋骨，生肌肉。筆者根據歷代醫家對于“木得桂則枯”的理解，認為肉桂善平肝氣上逆，味甘補益脾土，性熱溫陽化氣、溫通血脈、宣導百藥，最適宜肝病治療。臨床將肉桂運用于肝癌的治療中，取得了較好療效。

2.1 疏肝解郁、溫中補脾 肝癌的發生首先責之于肝氣郁結。肝以疏泄為用，肝氣調達，氣機通暢，五臟乃和，六腑則安。若外感六淫或七情內傷，致肝氣郁結，疏泄無權，則臟腑經絡失調，氣機不暢，邪毒結聚，日久成積。木旺乘土，橫犯脾胃，必致脾虛。因此，肝癌在初期多表現為肝郁脾虛。其證抑郁不歡，脅類脹痛，或可觸及腫塊，善太息，納呆便溏，神疲少氣等，舌紅苔白脈弦。明·張介賓《本草正》:桂，善平肝木之陰邪，而不知善助肝膽之陽氣，惟其味甘，故最補脾土，凡肝邪克土而無火者，用此極妙。肉桂善平肝木，疏泄肝氣郁結，平抑肝氣上逆。肝氣調達舒暢，則不再克制脾土，且肉桂味甘補土，可有效緩解肝郁脾虛的病理機制。用藥當選柴胡、香附、川芎、郁金、陳皮、枳實、木香等配伍應用調理氣機，脾虛可加人參、黃芪、山藥等健脾益氣。臨床上多以逍遙散和參苓白術散加肉桂治療。若肝氣郁結日久化熱者，可以龍膽草、芍藥諸藥佐之，減少肉桂辛熱之藥性。

2.2 疏肝行氣、溫通血脈 氣為血之帥，肝癌患者氣機郁結日久可影響血液的運行，逐漸導致血瘀出現，出現氣滯血瘀。其證見急躁易怒，脅部脹痛，脅下可有腫塊，形體消瘦，舌紫黯、或有瘀斑，脈澀。肝藏血，但血液的運行和輸布代謝，有賴于氣機的調暢。肝氣疏泄，調暢氣機，使全身臟腑經絡之氣的運行暢達有序。氣能運血，氣行則血行，血液運行暢達而無瘀滯。若血液運行緩慢則會出現血液瘀滯成腫塊。治療之根本需要疏肝解郁，促進血液運行，使腫塊消散。肉桂善疏肝氣郁滯，又可以溫通血脈，促進血液運行。《本草經疏》曰:“桂枝、桂心、肉桂，夫五味辛甘發散為陽，四氣熱亦陽；味純陽，故能散風寒；自內充外，故能實表；辛以散之，熱以行之，甘以和之，故能入血行血，潤腎燥。……甘入血分，辛能橫走，熱則通行，合斯三者，故善行血。”用藥當選赤芍、當歸、川芎、丹參等配伍應用，臨床上多以逍遙散和膈下逐瘀湯加肉桂治療。若晚期肝癌患者出血傾向嚴重者，血瘀證亦應慎用活血化瘀藥，以防出血。

2.3 疏肝理氣、補助肝陽 肝的生理特點為體陰而用陽。在生理上，肝藏血，血養肝，肝血充足，肝體得陰血之柔養，而后能發揮疏泄氣血、調暢氣機之用；肝疏泄，血歸肝，疏泄正常，則血行暢達，藏血充足，而后能發揮充筋、養目，滋養臟腑陰柔之性。正如王冰在《黃帝內經素問》中所說：“肝為陽臟，住處中焦，以陽居陰，故為陰中之陽。”在病理上，肝氣、肝陽常有余，肝血、肝陰常不足。因此，肝癌患者中多見肝腎陰虛證。但是肝為剛臟，內寄相火，肝陰肝血為本，肝陽肝氣為用。肝陰肝血雖多不足之證，肝陽、肝氣亦有用怯之時。若肝癌病人素體陽虛，或病久陽氣日漸衰弱，或久服寒涼藥物損傷陽氣，均可見肝陽虛證。其證疲憊乏力，悒悒不樂，巔頂冷痛，脅肋、少腹隱痛，陰器冷感。脈弦緩。清代王泰林認為，“肝病最雜，而治法最廣”。王氏總結出治肝三十法，其中補肝陽法中藥用肉桂、川椒、肉蓯蓉等補助肝陽。清·羅國綱編撰的《羅氏會約醫鏡》中的溫肝湯，即以肉桂主治肝腎陰寒，陰縮之證。因此，臨床上對于肝癌的治療，不僅要時時顧護肝腎之陰，也要注意維護肝之陽氣。

2.4 疏肝溫陽、化氣行水 腹水是肝癌晚期患者常見的癥狀。以皮色蒼黃，腹大如鼓，脈絡暴露為特征。主因肝脾腎功能失調，氣血水壅結腹中，水濕不化所致。水濕內盛，泛溢肌膚，則肢體浮腫；水為陰邪，其性下趨，故身半以下腫甚；脾腎陽虛，失于溫煦，則手足不溫；水氣內阻，氣機不暢，則胸腹脹滿，小便不利；脾陽不足，腐熟無權則便溏；口中不渴，舌苔白膩，脈沉弦而遲為陽虛水停之征。治以溫陽健脾、行氣利水。水為陰邪，非陽氣不化，開通三焦水道之排泄功能，要加強陽氣的扶助與通行，才能達到最終的目的。可以肉桂疏肝調暢氣機，溫陽化氣，利水消腫治療腹水脾腎陽虛證。金·李杲在《蘭室秘藏》滋腎通關丸中記載：“不渴而小便閉，熱在下焦血分也”。由“黃柏(去皮、 酒洗、焙)、知母(酒洗、焙干)各一兩，肉桂五分”組成。以肉桂溫陽化氣調膀胱之氣化，亦制知、柏之寒凝，使不利者能通，不約者能制。《黃帝素問宣明論方》之桂苓甘露散，亦取肉桂助下焦氣化之功，使暑濕從小便而去，用于治療發熱頭痛，小便不利等暑濕證。腹水治療多與黃芪、澤瀉、茯苓、杜仲等藥配伍應用。臨床上多以五苓散或濟生腎氣丸加肉桂治療。

3 典型病案

患者張某，男性，59歲。2016年確診原發性肝癌。既往慢性乙型肝炎病史30余年，肝硬化、脾大病史1年余，右腎癌腹腔鏡術后1年余。患者于2016年8月11日行肝腫瘤穿刺活檢+射頻消融術，術后恢復良好。2016年9月20日患者首診時癥見：面色黧黑，肝區不適，乏力，情緒低落，納差，眠可，小便可，大便溏泄，每日2～3次。舌質黯紅、胖大、邊有齒痕、苔薄白膩，脈弦滑。中醫辨證為脾虛血瘀證，治療原則為溫陽健脾化濕、活血化瘀散結，以膈下逐瘀湯加參苓白術散加減治療。處方如下：五靈脂15 g，當歸30 g，川芎、桃仁各15 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，烏藥10 g，延胡索15 g，甘草10 g，香附15 g，雞內金30 g，枳殼15 g，黨參30 g，茯苓、白術、陳皮、法半夏各15 g，肉桂10 g，鱉甲15 g，黃芪60 g，柴胡、砂仁各10 g。28劑，水煎服，日1劑，分2次口服。2016年10月18日二診，主訴食欲較前有明顯改善，情緒也有明顯好轉，肝區無不適感，面色黧黑，大便次數減少，每日1～2次。舌質黯紅、胖大、邊有齒痕、舌苔薄白，脈弦滑。上劑處方將肉桂加至15 g，制附子10 g，減去法半夏。再服28劑。2016年11月15日三診，患者主訴無明顯不適感覺，面色黧黑，大便基本成形，每日1次。舌質黯紅、胖大、邊有齒痕、苔薄黃白膩，脈弦滑。上劑處方肉桂減為10 g，制附子減為6 g，加藿香、佩蘭各15 g。患者繼續口服28劑。2016年12月12日四診，患者主訴無明顯不適，一般狀況良好，面色較前略有改善，精神佳，納眠可，二便調，舌質黯紅、胖大、邊有齒痕、舌苔薄白，脈弦滑。繼續堅持口服上劑中藥2年余，隨證加減，并間斷服用金龍膠囊、槐耳顆粒。2021年3月30日定期復查胸腹增強CT、腫瘤標志物、肝腎功能、血常規基本正常。

按：本案患者肝病日久耗傷氣血，氣血虧虛故面色黧黑無華、乏力；肝臟腫塊形成日久，阻滯氣機的運行。肝主疏泄，以疏為用，可調暢情志。氣機運行不暢，導致肝疏泄失常，則情志不暢出現情緒低落。《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉其傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。”《素問·玉機真臟論》云：“肝受氣于心，傳之于脾。”病理上肝失疏泄會影響脾的運化功能。脾虛濕盛則大便溏泄，次數多，舌質胖大、邊有齒痕。氣滯日久導致血液運行緩慢瘀滯而出現舌質黯紅。脈象弦滑亦是肝氣郁滯、脾虛濕盛之象。膈下逐瘀湯出自《醫林改錯》卷上，具有活血逐瘀、破癥消結之功效。參苓白術散出自《宋·太平惠民和劑局方》，具有健脾益氣、和胃滲濕之功效。吳鞠通《溫病條辨》云：“濕為陰邪，非溫不解。”葉天士亦有“濕勝則陽微”之說，故加用辛溫藥肉桂疏肝行氣、溫通血脈、疏肝解郁、溫中健脾。肉桂大劑量應用時有助濕生熱的弊端，因此需要加大化濕的力量，故增加藿香、佩蘭芳香化濕之品。制附子溫陽散結，雞內金健脾消食。諸藥配伍，辨證施治得法，后守方隨證加減繼服，病情穩定。

3 結語

肉桂是一味常用的中藥，廣泛應用于中醫臨床治療中。現代藥理研究顯示，肉桂的基本成分包含有肉桂油、肉桂多糖、肉桂多酚、肉桂黃酮及其他成分。其中，肉桂油是肉桂的主要成分，肉桂油中主要化學成分以芳香醛類、芳香酯類、脂肪酸類和萜類化合物為主，其中以桂皮醛含量最多[1]。肉桂對于肝癌細胞生長的抑制作用已被實驗研究所證實。錢楊楊等研究發現桂皮醛可以通過有效抑制人肝癌SMMC-7721和HepG2細胞的增殖。其機制可能與P13K/AKT的抑制和上調叉頭框轉錄因子 3(FoxO3a)活化有關，以Fox03a活化最明顯[2]。陳立平等研究報道桂皮醛作用于 HeLa 細 胞、A-549 細胞和 HepG2 細胞后，在光鏡下3種腫瘤細胞出現空泡，細胞腫脹、變圓，細胞間融合、脫落，出現細胞凋亡。MTT 結果也表明桂皮醛對3種腫瘤細胞有抑制作用，且呈劑量依賴性[3]。Eun-Yi Moon等[1]評估了肉桂醛對h-ras12v誘導的肝細胞癌形成的化療預防作用。研究發現當肉桂醛治療肝癌小鼠10周時，與對照組肝細胞癌形成相比，肉桂醛延緩了肝腫瘤的發展。可能的作用機制是由對T細胞的長期免疫刺激作用介導的[4]。Heun-Sik Lee等[5]進一步研究了肉桂醛抑制肝腫瘤的作用機制。他們采用cDNA芯片分析比較肉桂醛處理和對照轉基因小鼠的基因表達。研究發現在肉桂醛處理的轉基因肝癌小鼠中，有42個基因表達下調，40個基因表達上調。下調的基因包括幾個參與活性氧(ROS)調控和免疫應答的基因(烏頭酸酶、金屬硫蛋白-1、金屬硫蛋白-2和嘌呤核苷磷酸化酶)。肉桂醛對h-ras12v轉基因小鼠肝腫瘤形成和生長的抑制是通過抑制ROS清除劑金屬硫蛋白1和金屬硫蛋白2的表達介導的。

“木得桂則枯”掲示出了肉桂治療肝病的價值。雖然已流傳已久, 但在肉桂的應用方面尚未予以重視，在臨床中尚未能夠廣泛應用。為此介紹與同道，為臨床實踐提供遣方用藥的更多依據。