炎癥性腸病病人飲食限制行為研究進展

熊 歡

廈門大學附屬中山醫(yī)院，福建 361001

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease,IBD）包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，是一種發(fā)病機制尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥疾病，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛、腹瀉、血便等癥狀，病情遷延不愈。隨著近年來發(fā)展中國家的發(fā)病人數(shù)不斷增長，IBD 已成為一種全球性的疾病[1]。IBD 的發(fā)生是免疫、遺傳、環(huán)境等多因素共同作用的結(jié)果，飲食是影響因素之一。飲食結(jié)構可以影響腸道菌群、腸道上皮屏障及黏膜免疫系統(tǒng)，是影響IBD 發(fā)生和轉(zhuǎn)歸的重要因素，合理的飲食行為在誘導和維持疾病癥狀緩解方面有著突出作用[2-3]。相關研究表明，長期大量攝入動物蛋白、反式不飽和脂肪酸、亞油酸、精加工的糖類等是IBD 發(fā)生的危險因素[4]。此外，有研究表明，IBD 的發(fā)生與發(fā)展與食物不耐受相關，比如含麩質(zhì)、含乳糖的食物可能引發(fā)或加重病人腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀[5]。周云仙等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)IBD 病人常見不耐受飲食為乳制品、生冷食物和油膩食物等。有學者認為，找出不耐受的食物并在其日常生活中予以排除，有利于減輕IBD 病人癥狀，促進疾病緩解[7]。對于IBD 病人并沒有一個權威、詳細的飲食指南，目前相關飲食建議的總原則為病人加強自我監(jiān)測和避免可能加重癥狀的食物，避免煙、酒、咖啡等辛辣刺激食物，飲食清淡易消化，攝入足夠熱量、蛋白質(zhì)和脂肪[4,8-10]。然而，研究發(fā)現(xiàn)，51%～68%的病人認為飲食是IBD 發(fā)病的重要誘因，高達89%的病人認為在IBD 疾病管理中飲食與藥物治療同樣重要或比藥物更加重要，不同飲食觀念和疾病狀態(tài)的IBD 病人所表現(xiàn)出不同的飲食行為，最常報道的為飲食限制、食物排除以及避免進食[11-13]。

1 飲食限制的概念

飲食限制是一通用術語，是指至少在一個主要方面不同于傳統(tǒng)飲食的任何飲食方案，包括特定的宏量營養(yǎng)元素的限制和喂養(yǎng)模式的限制。最為常見的方式為熱量限制，即減少總熱量的攝入[14]。IBD 病人的飲食限制是指對特定營養(yǎng)元素（蛋白質(zhì)、脂質(zhì)或糖類等）、某種食物或食物類別或總熱量攝入進行限制的行為[13,15]。

2 IBD 病人飲食限制行為現(xiàn)狀

IBD 病人普遍存在飲食限制，部分病人存在過度限制的現(xiàn)象。Bergeron 等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1%～39%的緩解期病人有避免進食某種食物或食物類別的現(xiàn)象，活動期這一比例達69%。Marsh 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，高達90%的門診IBD 病人存在限制進食現(xiàn)象，尤其在疾病活動期間該現(xiàn)象更為頻繁。周云仙等[6]調(diào)查表明，幾乎所有IBD 病人因為疾病有1 種或1 種以上的飲食禁忌。Guida 等[18]調(diào)查顯示，80%的病人不管在活動期還是緩解期均會避免食用他們認為會誘發(fā)疾病的食物；在遵循無乳糖飲食的病人中只有16.9%的人做過相關過敏試驗。國內(nèi)相關研究表明相比于排除某一種具體食物，IBD 病人更傾向于排除一大類食物[6]。陳婷婷等[19]研究表明，IBD 病人存在毫無依據(jù)地禁忌乳制品的現(xiàn)象。胡家杰等[20]對IBD 患兒的飲食行為、排除飲食態(tài)度與行為進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)IBD 兒童病人有較為普遍的過度排除飲食行為。

3 IBD 病人進行飲食限制的原因

IBD 病人選擇需要限制的食物大多源于自己的理解與疾病經(jīng)驗。Cohen 等[21]通過對來源于美國IBD 基金會的2 329 例病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，IBD 病人會根據(jù)自己的理解避免進食他們認為可能會加重癥狀的食物，限制的食物廣泛，包括蔬菜、水果、堅果、油炸食品、辛辣刺激食品、牛奶、紅肉類、奶制品、高纖維食品、高脂肪食品、種子類和豆類等。一項來源于英國的多中心研究表明，82%的病人決定進行飲食限制的原因是來源于自己的疾病經(jīng)驗[11]。Bergeron 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，疾病活動是影響病人飲食限制行為的重要因子，病人認為在活動期選擇避免進食一些食物可以控制癥狀和防止病情的加重。Prince 等[22]研究表明，病程越長的病人在疾病活動期自我限制性飲食的風險更高。此外，醫(yī)護人員不準確的飲食指導、病人盲目查詢不科學的網(wǎng)絡貼吧和錯誤解讀飲食指導書籍等也可能會導致IBD病人的飲食限制行為[19]。

4 飲食限制的測量工具

對于飲食限制行為的測量，目前尚缺乏有效的評估工具。學者多采用膳食分析或自制問卷進行相關調(diào)查。

4.1 食物頻率法 食物頻率法要求調(diào)查對象根據(jù)問卷列表來記錄他們一段時間內(nèi)的食物清單、消費頻率和消費量，以此來評價調(diào)查對象的飲食習慣；根據(jù)調(diào)查對象、調(diào)查內(nèi)容的不同，食物清單的內(nèi)容和長度會有所差異[23]。Cohen 等[21]使用美國國家癌癥研究所開發(fā)的半定量食物頻率問卷結(jié)合開放性問題量化IBD 病人前1 個月食物的平均每日進食量，病人認為蔬菜、水果、堅果等18 種食物與癥狀惡化有關，因此減少相關食物的攝入。Bergeron 等[16]使用改編后的第2 版加拿大飲食史問卷（Canadian Diet History Questionnaire,C-DHQ）分析IBD 病人的飲食攝入情況，以檢查各營養(yǎng)元素是否攝入足夠；改編后的問卷包含10 大類、82 種食物，病人在填寫問卷的基礎上被要求寫出其在疾病緩解期與活動期避免進食的列表中的食物。食物頻率法需要病人對過去的食物進行回顧，其準確性受到病人記憶的影響；食物種類多，調(diào)查時間長，病人接受度低[23]。

4.2 飲食記錄法 飲食記錄要求病人記錄特定時間內(nèi)進食的所有食物以及相關細節(jié)，運用飲食分析軟件計算病人的營養(yǎng)攝入情況，減少了病人的回憶偏差[24]。Principi 等[25]根據(jù)營養(yǎng)學家的指導編寫了7 d 飲食日記表單，讓病人記錄7 d 進食的食物類型與估算的質(zhì)量，并使用電腦軟件對飲食成分進行分析，發(fā)現(xiàn)病人緩解期與活動期都存在飲食限制行為。Lim 等[26]采用3 d食物記錄法檢查病人對食物攝入的限制情況，發(fā)現(xiàn)IBD 病人最常限制的食物為牛奶、乳制品、生魚、辛辣食品等。飲食記錄法對調(diào)查對象的要求較高，需要病人具有較高的依從性，且結(jié)果受病人報告準確性的影響[24]。

4.3 其他工具 部分學者基于知識-態(tài)度-行為模式采用自制問卷調(diào)查IBD 病人的飲食習慣與行為，從中分析病人是否存在飲食限制行為。相關自制問卷的信效度有待驗證。Crooks 等[11]通過自制問卷調(diào)查病人的飲食信念與行為，255 例IBD 病人中有89%的病人為了防止疾病復發(fā)而選擇避免進食某些食物。孫晉潔等[27]通過自制的IBD 病人營養(yǎng)認知行為及需求調(diào)查表發(fā)現(xiàn)，90.8%的克羅恩病病人與81.4%的潰瘍性結(jié)腸炎病人為了防止疾病活動而避免吃一些食物。也有學者通過對IBD 病人進行訪談來獲取飲食限制行為的相關信息。Marsh 等[17]對門診IBD 病人進行飲食習慣、食物限制種類、限制原因等相關的結(jié)構化訪談，探討門診IBD 病人的限制進食現(xiàn)象。

5 飲食限制對IBD 病人的影響

5.1 飲食限制對疾病的影響 對于疾病活動期的IBD 病人，早期嚴格的飲食限制可以減輕有毒元素和黏膜炎癥對機體的損傷，有效減輕癥狀。一旦臨床癥狀緩解，就應少量緩慢恢復正常飲食，長期嚴格的飲食限制對病人營養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量均會造成影響[28]。有研究顯示，限制某些特定成分的飲食對緩解IBD 的癥狀有一定作用。Herfarth 等[29]調(diào)查顯示，無麩質(zhì)飲食能夠改善病人的胃腸道癥狀，遵循該飲食的IBD 病人較少復發(fā)。Craddock 等[30]分析文獻發(fā)現(xiàn)，素食飲食（無肉飲食）與血清C 反應蛋白、纖維蛋白原和白細胞總數(shù)降低有關。Pedersen 等[31]研究表明，低可發(fā)酵低聚糖、二糖、單糖、多元醇（FODMAP）飲食能有效改善IBD 病人的腹痛、腹瀉癥狀。目前各類飲食對IBD 的作用還存在一定爭議，尚無可靠的證據(jù)顯示某種特定的飲食可以促進活動期病人達到臨床緩解。一篇來源于Cochrane的系統(tǒng)綜述表明，低鈣、低糖類、低紅肉、無奶制品、低FODMAP 等限制某類食物要素的飲食對促進臨床緩解、防止疾病復發(fā)的效果尚不確定[32]。新版歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會IBD 臨床營養(yǎng)指南（ESPEN）也指出，目前并沒有特定有效的IBD 飲食能夠促進疾病緩解；同時指出在緩解期的病人沒有特定飲食需要遵循，病人在活動期時即便病人存在食物不耐受，也不推薦通過飲食限制緩解癥狀[8]。

5.2 飲食限制對IBD 病人營養(yǎng)狀態(tài)的影響 飲食限制可能會增加IBD 病人營養(yǎng)不良與微量元素缺乏的風險。由于疾病癥狀、腸道吸收異常、攝入減少、服用藥物等多種因素的影響，IBD 病人營養(yǎng)不良及微量元素缺乏的現(xiàn)象較為常見[9]。一項來自西班牙的多中心隊列研究表明，飲食限制行為會增加IBD 病人營養(yǎng)不良的風險[12]。Lim 等[26]將104 例IBD 病人分為飲食限制組與非限制組，通過計算機營養(yǎng)分析程序分析病人3 d的飲食攝入，發(fā)現(xiàn)飲食限制病人的鈣、鋅和維生素A 攝入量顯著低于非限制組。Larussa 等[33]回歸分析結(jié)果顯示，IBD 病人的飲食限制尤其是乳制品限制行為是骨密度降低的獨立危險因素。Comeche 等[34]對IBD 病人的飲食進行了系統(tǒng)綜述與Meta 分析，結(jié)果表明低FODMAP 飲食和特定糖類飲食可能會導致維生素D缺乏。

5.3 飲食限制對IBD 病人生活質(zhì)量與心理狀態(tài)的影響 IBD 病人飲食限制行為對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量影響的相關研究較少，還需進一步驗證。研究表明，食欲和飽足感與享樂之間有著復雜的相互作用；腸內(nèi)分泌-腸-腦軸是食物攝入的穩(wěn)態(tài)控制的中心，其他神經(jīng)回路整合環(huán)境和情緒，構成食欲調(diào)節(jié)的享樂驅(qū)動力[35]。Wardle 等[36]研究表明，相對于健康人群，疾病活動期的克羅恩病病人對食物有更高的渴望。由于疾病表現(xiàn)、腸內(nèi)分泌細胞活性變化、腦腸軸飽足信息等多種因素的影響，部分IBD 病人表現(xiàn)為食欲下降，飲食的諸多限制影響了他們享受食物的樂趣，可能會引發(fā)負性心理問題[37]。Schreiner 等[38]調(diào)查顯示，與正常飲食病人相比，素食飲食或無麩質(zhì)飲食的IBD 病人心理幸福感顯著下降并有較高水平的創(chuàng)傷后應激癥狀，無麩質(zhì)飲食病人具有較高水平的焦慮和抑郁癥狀。Principi 等[25]研究表明，IBD 病人即使在臨床病情緩解且無癥狀的情況下，也會采取飲食限制措施，其中可能與心理問題有關。病人因害怕飲食的不良結(jié)果而采取限制進食[16]。病人不健康的飲食信念及對進食伴隨不良后果的擔憂，可能使病人對進食產(chǎn)生焦慮與恐懼，甚至發(fā)展為進食障礙[39]。Whelan 等[40]研究發(fā)現(xiàn)，主要營養(yǎng)素（包括鈣與纖維）攝入不足的IBD 病人其飲食相關生活質(zhì)量嚴重受損，但反復的疾病發(fā)作以及巨大的疾病痛苦也會影響生活質(zhì)量。

6 小結(jié)

IBD 病人的飲食限制現(xiàn)象較為普遍。目前對于IBD 病人飲食限制的研究方法較為簡單，多為調(diào)查性研究，缺乏有效的調(diào)查工具和高質(zhì)量的臨床隨機對照研究。相關營養(yǎng)指南已對IBD 的飲食限制進行說明，但仍存在普遍的飲食限制現(xiàn)象，臨床工作者應關注并重視這一現(xiàn)象，盡快開發(fā)有效的評估工具，結(jié)合病人自身狀況采取有效的干預措施，為病人樹立正確的飲食觀念，以避免飲食限制給病人帶來的不良后果。