公共衛生護士勝任力與培養模式研究進展

劉 芳，高蕓蕓，劉維維

首都醫科大學護理學院，北京 100069

近年來，各種傳染病對全球健康、經濟和社會帶來了嚴重影響，國際護士會呼吁必須從疫情中汲取經驗教訓，加強全球準備和應對體系[1]。應在公共衛生和初級保健領域配備熟練和經驗豐富的高級實踐護士，以保護社區安全[2]。世界衛生組織也呼吁各國需要投資整個公共衛生隊伍，包括護理人員[3]。我國公共衛生系統在人員、技術、設備各方面都存在不足[4]，需要加強公共衛生人才的培養。公共衛生護士是公共衛生專業人員的重要組成部分，在促進與保護人群的健康、促進健康公平、傳染病防控、健康政策制定及突發公共衛生事件的應對等實踐中發揮著重大的作用[5-8]。但目前，我國公共衛生護理工作尚包含在社區護士的工作范疇之內，未設立專門的公共衛生護士崗位，尚未建立公共衛生護理人才的培養體系。

1 相關概念

1.1 公共衛生護理的概念與內涵 2013 年，美國公共衛生協會提出公共衛生護理是利用護理學、社會學和公共衛生學的知識促進和保護人群健康的實踐[8]。其內涵主要關注人群的健康，通過持續監測和評估多種影響健康的因素，確定人群的主要健康問題，提供循證方案和三級預防策略，以促進健康，預防疾病、殘疾和過早死亡，提高生活質量。公共衛生護理實踐強調一級預防，以實現衛生公平[9]。2014 年，日本公共衛生護理學會將公共衛生護理定義為：將社會公平作為活動規范，通過系統收集和分析信息，確定個人、家庭和社區現存或潛在的健康問題，并對服務對象提供支持。此外，公共衛生護理也可通過與社區和相關機構合作，創建和組織社會資源，構建服務對象的健康支持體系及改善周圍環境，從而提高服務對象維持和改善健康的能力，維持和促進健康，預防殘障和恢復健康，為延長生命和健康福祉做出貢獻[10]。

1.2 公共衛生護理學的概念 日本公共衛生護理學會將公共衛生護理學定義為研究有助于提高公共衛生護理實踐的知識、技術、規范及理論產生和發展的學科[10]。

1.3 公共衛生護士的概念 目前，對于公共衛生護士尚未形成一致的定義。加拿大公共衛生協會將公共衛生護士定義為擁有公共衛生學、初級衛生保健、護理學和社會學的知識，在社區衛生中心、學校、診所、青年中心等機構中與其他衛生服務人員合作，以滿足特定人群的健康需求，促進、保護和維護人群的健康；以人群為中心，將個人、家庭和社區的健康和疾病實踐與人群的健康促進聯系起來；認識到社區健康與其成員的健康密切相關，通常首先反映在個人和家庭的健康實踐中；認識到健康的社區有助于為個人、家庭、群體和人群提供健康機會的護士[11]。日本公共衛生護士的定義為：根據日本《公共衛生護士、助產士和護士法》規定，獲得公共衛生護士資格認證，從事保健指導的專門職業的護士[10]。

2 公共衛生護士的認證

2.1 公共衛生護士的執業資格認證 日本將公共衛生護士執業資格考試制度寫入《公共衛生護士、助產士和護士法》，擁有公共衛生護士執照是執業的保障，表明其已掌握公共衛生護士所需要的知識和技術[12]。其考試科目包括公共衛生護理學、流行病學、衛生統計學及保健醫療福利行政論。參加公共衛生護士執業資格考試的條件為：在指定學校完成1 年及以上公共衛生護士的課程；或畢業于公共衛生培訓中心；或在日本以外的其他國家獲得公共衛生護士執照者[13]。從2020年開始，日本已在為構建公共衛生臨床護理專家的認證體系做準備，認證對象為在公共衛生護理實踐、教育和研究領域具有10 年以上經驗，并從事公共衛生護理實踐活動、教育和研究的人員。該認證沒有學術背景要求，但必須具備日本公共衛生學會3 年以上的會員經驗。認證制度將于2022 年啟動，每年進行1 次考試[14]。

2.2 公共衛生領域專科護士認證 在加拿大，公共衛生護士、居家保健護士、家庭實踐護士均為社區健康護理(canadian community health nursing,CCHN)下設的專業領域護士。加拿大社區健康護士資質認證從2006 年開始，認證有效期為5 年。認證的準入條件為：過去5 年內有1 950 h 該專業領域的工作經驗者；或有1 000 h 該專業領域的工作經驗加300 h 的正規教育者（可以是畢業后參加學院/大學的專業課程或項目）[15]。考核內容主要圍繞7 個方面：①健康促進；②預防與健康保護；③健康維持、康復與臨終關懷；④能力建設；⑤職業關系；⑥健康公平；⑦職責與責任[16]。

2.3 公共衛生認證考試 美國推薦公共衛生專業人員與管理者參加公共衛生認證考試（certified in public health，CPH），該認證是目前美國公共衛生領域唯一的認證，可證明持證人具備公共衛生學的知識，掌握公共衛生的基本能力，滿足國家公共衛生的執業標準，維持最佳的執業狀態。該認證考試由國家公共衛生考試委 員 會（National Board of Public Health Examiners，NBPHE）負責。其準入標準為：①具有學士學位，且具有5 年以上公共衛生工作經驗者；或碩士學位且具有3年以上公共衛生工作經驗者；②在公共衛生教育委員會（Council on Education for Public Health，CEPH）認證的公共衛生學校或公共衛生項目畢業，獲得碩士或博士學位，且至少有3 年公共衛生工作經驗[17]。截至目前，共有11 000 人通過該認證。該認證的有效期為1 年，申請者需要每年獲得50 學分，進行再認證。

3 公共衛生護士的實踐范圍

3.1 美國公共衛生護士的實踐范圍 美國公共衛生護士的實踐活動包括公共衛生干預輪與基本公共衛生服務所描述的領域。該干預輪是根據干預類型和實踐水平（個人/家庭、社區或系統）定義公共衛生護理實踐的范圍，包括3 方面的內容：①公共衛生干預以人群為基礎；②公共衛生實踐在個人/家庭、社區與系統3 個層面開展；③公共衛生護士采取17 項公共衛生干預措施，即監測、調查、延伸服務、篩查、健康教育、轉介和隨訪、個案管理、授權、健康教育、指導、咨詢、協作、構建機構聯盟、社區組織工作、宣傳、社會營銷、政策制定和執行[18]。10 項基本公共衛生服務包括：①評估和監測人群的健康狀況、影響因素、社區需求和資源；②通過調查，判斷影響人群的健康問題和危害，并予以解決；③采取有效的溝通方式，對居民進行健康、影響健康因素及如何改善健康的宣傳與教育；④進行社區動員，加強社區的支持，建立伙伴關系，以改善健康；⑤制定健康相關的政策、計劃和法律，并實施；⑥利用法律和監管措施，以改善和保護公眾健康；⑦確保建立一個有效的系統，使人們能夠公平地獲得健康所需的服務和護理；⑧建立一支多學科和高水平的公共衛生隊伍；⑨通過持續評估、研究和持續質量改進，完善公共衛生的功能并創新；⑩建設并維護公共衛生機構的基礎設施[19]。

3.2 加拿大公共衛生護士實踐范圍 加拿大公共衛生護士通常在城市、農村和偏遠社區環境中工作，如社區衛生服務機構、公共衛生機構、家庭衛生機構、宗教組織、庇護所及學校等機構。其實踐范圍包括：①關注人群和高危人群的健康問題；②通過社區健康評估，評估人群的健康狀態；③考慮健康的決定因素；④以一級預防為重點，實施三級預防；⑤在個體、家庭、系統與社區層面開展社區護理實踐。其實踐活動包括對個體或群體倡導健康、能力建設、建立聯盟和網絡、護理、個案管理、溝通、咨詢、健康教育、災害應對、領導力、社區評估、政策發展與執行、轉介與隨訪、研究、資源管理、篩查、團隊建設和協作等[20]。

3.3 日本公共衛生護士實踐范圍 日本公共衛生護士的實踐范圍包括：①實施基于社區診斷的計劃-實施-檢查-處理（PDCA)循環；②重點關注人群的健康；③提供三級預防；④解決居民的健康問題；⑤把握社區健康問題，并提供支持；⑥根據社區的特點進行健康促進；⑦跨部門合作與協作；⑧構建社區體系；⑨制定各種保健、醫療、福利計劃并實施；⑩自我發展[21]。

4 公共衛生護士的勝任力

4.1 美國公共衛生護士的勝任力 公共衛生護士的勝任力研究可為課程設計與制定培養目標提供框架，同時公共衛生護士可進行自我能力評估，以制定專業發展計劃。美國公共衛生護理聯盟規定公共衛生護士應具備8 項核心勝任力，即評估與分析能力、政策發展或項目計劃能力、溝通能力、文化勝任力、社區實踐能力、應用公共衛生學實踐的能力、財政計劃及評估和管理能力、領導力和系統思維能力。根據公共衛生護士背景、工作職責和資歷的不同，每項能力均分為3 個等級，1 級適用于本科畢業的公共衛生護士，3 級適用于管理者[22]。

4.2 加拿大公共衛生護士的勝任力 加拿大護理學院協會（Canadian Association of Schools of Nursing,CASN）制定了加拿大本科公共衛生護士的勝任力，并指出這些能力是公共衛生護理的核心能力，所有護理學生都應在本科教育階段獲得這些能力。具體包括在護理實踐中應用公共衛生學的能力、對人群與社區的健康進行評估與分析的能力、人群健康計劃執行與評價能力、合作與倡導能力、溝通能力共5 個領域21 項具體指標[23]。這些能力可為教育者的課程建設提供基礎。

4.3 日本公共衛生護士的勝任力 日本教育機構聯合會2017 年制定了日本公共衛生護士的素質與能力，包括職業素養、公共衛生護理學的知識、健康問題的應對能力、公共衛生護理的實踐能力、溝通能力、協作能力、護理質量保障與安全管理能力、科研能力、自我發展能力[24]。

5 公共衛生護士的培養

5.1 美國公共衛生護士的培養 美國社區公共衛生護士的培養包括本碩博3 個層次。初級公共衛生護士至少應具備護理學學士學位。本科教育均基于勝任力為基礎設計了系列課程，主要聚焦在公共衛生護理實踐的基本概念，如預防、人群健康、衛生保健政策、財務及跨專業合作等。畢業后可從事社區評估，并在其他工作中應用流行病學知識。碩士及以上學位的公共衛生護士，以人群健康為研究焦點，培養其具備領導崗位所需的知識和技能，包括跨專業合作、衛生政策和宣傳、人群評估、預防策略、項目計劃和評估。護理實踐博士（doctor of nursing practice，DNP）是近10 年產生的，主要培養其領導力、制度開發和證據轉化的能力，為高級護理實踐提供基礎[8]。

5.2 日本公共衛生護士的培養 日本的公共衛生護理教育已形成了集基礎教育、繼續教育與畢業后教育為一體的教育體系。日本公共衛生護士是與護士、助產士并列的獨立專業，其培養層次分本碩博3 個層次。以本科基礎教育為例，日本公共衛生護士的培養包括理論課、實習及公共衛生護理研究3 部分，各學校的理論課程有所差異，但核心課程均包括專業課（公共衛生護理學概論、公共衛生護理技術）、專業基礎課程（公共衛生和社會福利、流行病和衛生統計學）。實習內容包括家庭訪視、社區診斷及公共衛生管理實習3 部分[18]。日本已經建立了公共衛生護理學體系，即公共衛生護理學的體系由護理學和護理的基礎知識、公共衛生的基礎知識、公共衛生護理學理論、公共衛生護理對象論及公共衛生護理學方法論構成[25]。目前，日本有公共衛生護士專業的護理學校已達228 所[26]。

6 啟示

6.1 建立基于勝任力的公共衛生護士培養體系 目前，我國社區護士的實踐主要以個體為中心進行健康管理，而在基于群體的疾病預防、健康促進、傳染病預防與突發公共衛生事件應對等實踐中所發揮的作用尚不足。這與社區衛生服務的發展、崗位設置、社區護士的能力及所受的教育等多種因素有關。因此，建議進行我國社區護士的崗位分析，探索公共衛生護士崗位設置的可行性與必要性，并確定其角色與實踐范疇。此外，我國可先在本科護理教育中設立公共衛生護理相關的課程，并在時機成熟時設立社區護理或公共衛生護理的專業，提高我國公共衛生護士的勝任力，并以此為框架，建立相應的課程體系與資格認證考核制度，以促進我國公共衛生護理的發展。

6.2 培養公共衛生護理的高層次人才 國外公共衛生護士培養較成熟的國家教育均走在世界前列。在其勝任力的培養中均強調了領導力的培養，并進行政策和制度層面的變革，促進和保護人群健康。我國護理隊伍在政策變革方面的能力較弱，這與我國護士所受的教育層次、能力等眾多原因有關。建議采用與公共衛生與預防醫學專業聯合培養的方式，加強公共衛生護理碩士與博士的培養，使其加入公共衛生服務的隊伍中來，并起到領軍人物的作用，帶動公共衛生護理的快速發展。