史紀教授治療急性化膿性扁桃體炎經驗探析

郭彥榮， 張巖， 陳小松， 管志偉， 張美麗， 李國勇， 史紀

史紀教授為第5批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室指導老師，河南省首屆青苗人才培養項目指導老師，從事教學臨床及科研工作50余年，擅長運用中醫藥治療小兒發熱性疾病、肺炎、鼻炎、厭食等兒科常見疾病，尤其應用中藥配合中醫外治療法治療發熱性疾病，效果顯著。現就中藥普濟消毒飲聯合耳尖放血療法治療急性化膿性扁桃體炎經驗介紹如下。

1 病因病機

祖國醫學認為咽喉為肺胃之門戶。“咽喉”之詞最早見于《黃帝內經》。《素問·太陰陽明論》說：“喉主天氣，咽主地氣。”咽與喉相連而有別。咽在后，下連食道，直至胃腑，為胃之系；喉在前，下通氣道，連于肺臟，屬肺之系。《靈樞·憂恚無言》說：“咽喉者，水谷之道路也；喉嚨者，氣之所以上下者也。”故當外感之邪從口鼻而入，咽喉首當其沖。當邪熱入里，肺胃熱盛，上攻咽喉，則致喉核腫大，甚至出現爛腐。正如《濟生方·咽喉門》曰：“多食炙搏，過飲熱酒，致胸靦奎滯，熱毒之氣不得宣泄，咽喉為之病焉。”因此乳蛾多由外感風熱，侵襲于肺，上逆搏結于咽喉；或平素過食辛辣炙煿之品，脾胃蘊熱，熱毒上攻咽喉等引起。因此，作為機體門戶的咽喉，當有外邪侵襲時，則會首當其沖，傷及咽喉，表現為發熱、咽痛等不適。

2 普濟消毒飲治療急性化膿性扁桃體炎經驗

史教授依據普濟消毒飲具有清熱解毒、疏風散邪之功，將該方應用于急乳蛾，效果顯著。急乳蛾是肺胃熱盛，上攻咽喉，導致發熱、咽痛等證，選用該方治療急乳蛾，取其異病同治之理。

普濟消毒飲方基本組成：黃芩、黃連、牛蒡子、桔梗、板藍根、薄荷、連翹、玄參、升麻、陳皮、馬勃、僵蠶、甘草。方中黃芩、黃連味苦性寒，瀉上焦之熱為君，以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶辛涼，疏散頭面之風熱為臣；玄參、馬勃、板藍根有加強清熱解毒利咽之功；配甘草、桔梗以清利咽喉；陳皮理氣散結，共為佐藥，升麻、柴胡疏散風熱，引藥上行頭面，寓“火郁發之”之意，功兼佐使之用。諸藥配伍，共收清熱解毒，疏散風熱之功。

在臨床應用中，應依據病情，酌情加減。高熱明顯者，加石膏、知母，取合白虎湯之意，加強退熱之力；乳核腫大明顯者，連翹、桔梗倍量，加浙貝，以加強清熱解毒、利咽、軟堅散結之力；膿點較多時，加天花粉以助排膿之功。若大便干，加枳實，以消積導滯通便，使熱從大道而去。伴有咳嗽時，加魚腥草、蘆根，以清肺解毒、化痰止咳；若發熱伴有頭頸疼痛，加葛根解肌退熱，生津止渴。

臨床上較多醫家應用該方治療急性化膿性扁桃體炎，效果顯著。羅燕[1]在原方基礎上重用連翹、桔梗，加天花粉治療急性化膿性扁桃體炎30例，臨床觀察結果表明，對惡寒發熱、咽干灼熱、膿性分泌物的改善及體溫恢復正常的療效優于西藥。蘭萬成[2]在普濟消毒飲方上重用連翹、桔梗，加薏苡仁、天花粉，組成具有清熱解毒、利咽消腫、排膿功效的湯劑，治療急性化膿性扁桃體炎96例，結果證實：痊愈68例，顯效16例，有效7例，有5例患者因服藥困難，中途改用抗生素治療。肖瑋等[3]通過中西對比研究，發現普濟消毒飲加味治療小兒急性化膿性扁桃體炎其效果較使用抗生素為佳。現代醫學認為，急性化膿性扁桃體炎多由鏈球菌感染導致。藥理學研究發現普濟消毒飲煎劑對鏈球菌、金色葡萄球菌、白色葡萄球菌有較強的抗菌作用[4]，故可起到抗炎作用，快速緩解高熱、咽痛等癥狀，減輕患兒痛苦，減輕家庭及經濟負擔，并且可以避免抗生素帶來的胃腸道胃功能紊亂等相關副作用。

中醫講整體辨證，只要辨證準確，不同的醫生可能給出的方案不同，但總的治療原則一致，一樣可以治愈疾病。比如同是急性化膿性扁桃體炎，我們擅長應用普及消毒飲，但楊維華[5]老師則用桔甘消毒飲治療該病，與對照組單用注射頭孢他定組對比，聯合中藥，效果明顯優于單純西藥組。靳松麗等[6]則用甘露消毒丹加減治療兒童急性化膿性扁桃體炎，證實西醫聯合甘露消毒丹加減方治療兒童急性化膿性扁桃體炎臨床療效確切。若服用草藥和顆粒不方便，中成藥也是不錯的選擇。孫洪梅等[7]運用蒲地藍口服液聯合西藥治療急性化膿性扁桃體炎，可以縮短病程，提高療效。

3 耳穴放血

耳穴放血為目前臨床最常用的刺血療法之一。刺血療法是傳統針刺療法中的一種，用梅花針、三棱針、毫針等或者其他工具刺入人體某些腧穴、病患處、疾病反應點或淺表小靜脈處，放出少量血液，具有瀉熱消腫，緩急止痛的作用，從而達到治病效果的方法，此法臨床應用范圍廣，見效快，深得廣大醫務工作者和患者的好評。

該療法的治療原則最早來自《黃帝內經》。《素問·陰陽應象大論》曰：“血實宜決之”。《素問·調經論》云：“血有余，則瀉其盛經，出其血。”《素問·病能論》云：“夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。”《難經·二十八難》云：“其受邪氣，蓄則腫熱，砭射之也。”這些論述，皆認為不同原因導致的血實有余證，均可以刺血去之。現代醫家用刺血療法治療高熱、驚厥、喉痹、瘡癰癤腫及血實有余之證等，療效甚佳。

耳尖放血之法，最早見于《針灸大成》：耳尖上，卷耳取之，尖上是穴。足太陽膀胱經至耳上角與耳尖穴有直接的關系，耳尖穴的周圍，散在著手太陽小腸經、手少陽、三焦經、足少陽膽經、手陽明大腸經、足陽明胃經等經脈的支脈、經別，所以耳尖放血能夠達到調整臟腑陰陽、氣血，祛瘀通絡的作用。

耳尖放血：物品準備：治療盤、針盒內盛有消毒三棱針或毫針、碘伏、彎盤、無菌棉球或棉簽。

操作流程：(1)備齊物品，攜至床旁，做好解釋工作，確定患兒配合。(2)折耳向前，耳尖最高處為穴，常規處理局部，并消毒。(3)術者戴無菌手套，用三棱針或者梅花針、毫針，快速點刺，點刺出血后，擠壓針刺部位，用無菌棉簽或棉球擦去出血。(4)操作完畢后，消毒局部。蓋上消毒紗布(或酒精棉球)，膠布固定。(5)清理用物，歸還原處。做好操作記錄。

注意事項：(1)嚴格把握適應證：針對熱性疾病，排除凝血功能障礙者及嚴重心、腎、肺疾病者，暈針者禁忌操作；(2)針刺不易過猛過深，手法應輕、穩、準，出血不宜過多；(3)注意無菌操作，點刺前后消毒，放血后24 h禁止水洗；(4)出現暈針，按針刺療法暈針處理。

療程：1～3 d，一般放血后一次，體溫正常，停止放血；仍有發熱者，可每天放血1次，3 d 1個療程。

中醫學認為乳蛾病病位在肺胃，《諸病源候論·喉咽腫痛候》：“咽者，脾胃之候也，氣所上下。脾胃有熱，熱氣上沖，則咽喉腫痛，而咽喉為肺胃所屬。”因此選用耳尖放血，可以增加普濟消毒飲的清熱解毒、緩急止痛之功，使得熱勢速去，疼痛快緩，腫核早消。姚俊麗等[8]在耳尖放血的基礎上四縫穴刺絡放血療法治療小兒急乳蛾肺胃熱熾證可有效退熱，并能明顯改善患兒扁桃體充血、咽痛、泛惡等多項證候體征，臨床療效顯著。

耳尖放血不但可以應用在急性扁桃體炎等外感熱病，亦可以用在哮喘、濕疹[9],以及麥粒腫[10]、高血壓[11]等諸多疾病，操作簡便。

4 驗案1則

患兒男，6歲10個月，2020年3月15日初診，以“發熱伴咽痛5天”為代主訴就診，每天4～5次熱峰，最高體溫39.5 ℃，院外治療后無明顯好轉，查體熱退后精神可，咽腔充血，雙側扁桃體二度腫大，可見少量膿性分泌物，心肺聽診無異常。余查體無異常。血常規：白細胞19.9×109/L，中性粒細胞比率74.1%，C反應蛋白68.5 mg/L。副鼻竇CT：雙側輕度篩竇炎；鼻中隔稍偏曲，雙側下鼻甲輕度肥大。心臟彩超無異常。肺部CT無異常。西醫診斷：急性化膿性扁桃體炎；中醫診斷：急乳娥，肺胃熱盛。治療：(1)耳尖放血；(2)普濟消毒飲加減，處方如下：黃芩、牛蒡子、玄參、連翹、馬勃、陳皮、薄荷、僵蠶、佩蘭、藿香、青蒿、炒麥芽、炒山楂、炒萊菔子各10 g，黃連、升麻、蟬蛻、桔梗各6 g，柴胡、車前子各15 g。水煎服，3付，每日1劑。治療后次日凌晨熱退，未再發熱，停耳尖放血，繼續服用中藥鞏固治療。

5 體會

中藥和刺絡放血是祖國醫學具有明顯治療優勢的兩個法寶。

急性化膿性扁桃體炎屬祖國醫學“乳蛾”“喉蛾”等范疇。現代醫學診斷為急性化膿性扁桃體炎，其主要臨床表現為發熱、咽痛等。查體可見雙側或單側扁桃體腫大、充血，有黃白色膿性分泌物或片狀假膜。如不及時診治，會有局部并發癥，如中耳炎、咽旁膿腫等，對于反復發作者可出現全身并發病，風濕熱、腎炎等。西醫治療以抗菌治療為主，反復發作者，甚至需要扁桃體切除，但其帶來的負面影響，越來越受到大家的重視。

中醫認為該病多因外感風熱，侵襲于肺，上逆搏結于咽喉；或平素過食辛辣炙煿之品，脾胃蘊熱，熱毒上攻咽喉等引起，但臨床上以后者居多。隨著社會進步，經濟越來越發達，人們的生活條件有了很大的提高，飲食結構有很大變化，有原來的素食、五谷雜糧、蔬菜為主，但目前較多家庭一天三頓肉、牛奶、雞蛋等，以多高蛋白、高脂肪為主，但運動量明顯減少，能量攝入明顯大于消耗，形成實熱、濕熱體質，若大便不通，結合小兒“陽常有余、陰常不足”“稚陰稚陽”等特點，小兒多發熱性疾病，故史紀教授在治療小兒急性化膿性扁桃體炎時，藥物和外治兩者聯合應用，內外兼治，使得熱速去，疼速解，能盡快解決患兒的痛苦，緩解家長的精神壓力、經濟壓力，此法值得大力推廣，惠及更多的患兒。