基于加速康復外科理念的手術室循證護理研究進展

李洪艷，付秀榮，張彩虹，郝敏江

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥外科醫生Kehlet[1]于1997 年提出，最早應用于結直腸手術[2]，并且在2007 年由黎介壽院士引入我國[3]。ERAS 作為一種新的外科治療理念，在降低術后并發癥、縮短住院時間、減少住院費用以及提高病人滿意度等方面具有顯著優勢[4-5]。手術室護理作為圍術期護理的關鍵部分，在整個ERAS 實施過程中起著關鍵作用。受循證醫學思想啟發，循證護理理念逐漸興起并迅速發展，手術室循證護理研究使手術室護理工作更加科學、規范，改善了病人預后，提高了手術室護理質量和病人及醫生對護理工作的滿意度[6]。現通過介紹ERAS 概念以及基于ERAS 理念的手術室循證護理研究，包括術前訪視、預防性使用抗生素、術中體溫管理、術中獲得性壓力性損傷護理、感染控制、靜脈血栓栓塞癥預防和術后回訪等，探討現階段研究的不足和未來研究方向，旨在為手術室護理同仁進行ERAS 循證護理研究提供指導和參考。

1 ERAS 概述

ERAS 是通過基于最佳證據和多學科協作的方法優化圍術期處理措施，從而達到減少病人手術應激和術后并發癥，縮短住院時間，促進病人康復的目的[7]。循證是ERAS 理念應用過程中的重要方法，是指在最佳科學研究證據的基礎上，結合醫護人員多年臨床經驗和病人實況制訂臨床決策或治療方案的過程，體現了ERAS 以服務病人為中心的核心理念。

2 ERAS 理念下的手術室循證研究

2.1 ERAS 理念下手術室術前循證護理研究

2.1.1 術前訪視 術前訪視能充分調動病人主觀能動性，使其積極配合手術。手術室ERAS 要求巡回護士術前1 d 收集病人資料，向病人介紹手術室環境、麻醉方法及手術大致過程，給予病人心理疏導，并與護理小組共同制訂護理決策、采取積極有效的預防措施。Xu 等[8]的隨機對照試驗結果表明，術前護理訪視可使病人處于接受手術的最佳生理和心理狀態，減少術前焦慮和術后并發癥發生。李翠翠等[9-10]研究發現，在手術室術前訪視中應用多學科協作模式和信息技術，對提高病人術前準備完成度和手術室護士工作效率具有重要意義。邱雯君等[11]總結了患兒術前宣教的6 條最佳證據，包括組建多學科團隊、術前宣教的內容和方式以及醫生、麻醉師和護理人員的宣教任務等，并將其應用于燒傷整形科、神經外科及創傷外科，有效提升了患兒術前準備符合率和醫護人員術前宣教有效率，減輕了患兒陪護家長的焦慮情緒。循證護理要求將病人需求與科研證據和臨床經驗相結合制訂護理決策[12]，為病人提供最優質的護理服務。黃維健等[13]對9 名腹股溝疝患兒家長進行深度訪談，了解了患兒需求，總結了腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒及家長術前訪視的時機、內容和方法，完善了手術患兒術前訪視方案。由此可見，當前的術前訪視逐漸體現了個性化特征。今后研究者應在循證基礎上進一步制訂針對不同特點、不同疾病和不同專科病人的術前訪視方案；同時，如何在實際工作中加強科室間協作，形成適用于我國手術室護理工作且操作性強的術前訪視模式也應是今后研究的方向。

2.1.2 預防性使用抗生素 已有研究顯示，在切皮前0.5～1.0 h 將抗生素輸注完畢，可使切皮時抗生素在組織內達到殺滅細菌的最佳濃度，有效降低手術部位感染發生率[8]。但受多種因素影響，臨床手術延遲率高達10.2%[14]，嚴格把控術前預防性抗生素使用時機是實際工作中的難點。賀吉群等[15]運用信息系統對抗菌藥物使用流程進行優化，專職護士在手術等候區治療室實時監控各手術間手術進展，判斷并預防性應用抗生素，提高了預防性使用抗生素的精準度和手術室工作效率。由于手術難易程度、術前準備情況和手術間清潔速度等因素不確定，連臺手術術前預防性抗生素的規范使用面臨挑戰，如何進一步提高連臺手術病人預防性使用抗生素的規范性，實現該項工作的精細化管理有待進一步研究。

2.2 ERAS 理念下手術室術中循證護理研究

2.2.1 術中體溫管理 圍術期低體溫將增加病人出血和手術部位感染風險，嚴重時可引起心臟相關并發癥[16]。ERAS 推薦術中常規監測病人體溫直至手術完成，運用主動或被動方法維持病人中心體溫不低于36 ℃[8]。已有研究表明，在兒童外科圍術期實施基于循證的低體溫預防臨床實踐，可使低體溫發生率顯著降低[17]。余文靜等[18]總結了預防圍術期低體溫的30 條最佳證據，分為術前評估、體溫監測技術、術前干預措施、術中干預措施、術后干預措施和質量管理6 個方面，之后依據這些證據制訂了20 條質量審查指標并應用于60 例手術病人，結果不僅降低了病人非計劃性低體溫發生率，而且提高了護士執行依從性，為手術室建立圍術期低體溫規范化管理流程提供了參考[19]。Munday 等[20]對醫生、麻醉師和護士進行半結構式訪談，總結了11 個圍術期低體溫預防實踐的影響因素，包括知識、技能、社會/專業角色、關于能力的信念、樂觀、關于成果的信念、強化、目標、記憶和決策過程、環境和資源、社會影響，促進了低體溫預防措施的有效實施。循證護理實踐過程中，應將科研證據與特定環境、病人意愿及實施的影響因素等有機結合，充分考慮其可行性。在我國手術室尚缺乏規范化保溫流程的情況下，應采用循證方法制訂不同地區、不同等級醫院具有手術室專科特點的保溫護理流程。

2.2.2 術中獲得性壓力性損傷護理 已有調查結果顯示，術中獲得性壓力性損傷發生率為14.3%～23.9%[21]，壓力性損傷不僅增加病人痛苦，而且影響術后恢復，其發生率是評價手術室護理質量的重要指標之一。當前，手術室預防和降低術中獲得性壓力性損傷的循證護理研究主要圍繞危險因素、風險評估和預防措施3 方面展開。①危險因素：Lumbley 等[22-23]研究結果顯示，術中獲得性壓力性損傷的危險因素包括年齡、體質指數、糖尿病或高血壓等影響組織灌注的疾病及手術時間、體位、體溫、術中出血量等。②風險評估：國外已有較為成熟的術中獲得性壓力性損傷評估量表，但其并不完全適用于我國人群和工作流程，因而在我國的推廣受到限制。Gao 等[24]設計了信效度良好的3S 術中壓瘡風險評估量表，但缺乏大樣本臨床試驗予以驗證，今后還需進一步研究以明確其有效性。③預防措施：研究者對于術中獲得性壓力性損傷預防措施的研究主要包括支撐面、體位安置和皮膚保護等[25]。已有研究表明，交變壓力覆蓋系統通過使用動態支撐面對壓力進行有效再分配，可預防神經外科手術病人術中獲得性壓力性損傷的發生[26]。針對術中獲得性壓力性損傷的護理，劉曉黎等[27]總結了27 條預防證據，包括風險評估、皮膚和組織評估、體位管理、病人交接、體溫管理及教育和培訓6 個方面，為制訂符合我國手術室病人特點的術中獲得性壓力性損傷預防及管理流程提供了參考。北京護理學會手術室專業委員會制訂了術中獲得性壓力性損傷預防與護理流程[23]，但稍欠具體，今后應進行臨床應用以驗證其科學性和實用性，并促進流程的進一步完善。

2.2.3 感染控制 減少醫院相關性感染是病人十大安全目標之一。相關報道指出，手術部位感染可增加病人住院時間和病死率，約占醫院感染的20%[28]。手術室是感染發生的高危區域，預防感染是手術室護理工作的重要內容。已有研究表明，實施以循證醫學證據為基礎的手術室感染控制流程，可降低手術病人感染率，提高手術室感染控制質量[29-30]。手術室預防手術部位感染的循證護理研究主要集中在預防措施方面。石蘭萍等[31]的循證研究中，手術室護士在手術室皮膚準備區使用電剪推為病人去除毛發，結果顯示全院I 類手術切口感染率低于國家對三級甲等醫院的最低標準，其構建的皮膚準備方案具有科學性和可行性。Reese 等[32]研究表明，使用傷口保護器和更換手套進行筋膜縫合可降低手術部位感染發生率。Wathen 等[33]首次確定了手術室人員流動與感染風險之間的關系，即每增加1 名手術室人員，手術部位感染風險將增加9.5%。手術室感染控制應從環境監測與改善、無菌物品管理、手術人員無菌技術管理以及廢棄物處理等多方面入手。同時，完善手術室感染控制制度、體系對手術室感染控制也具有重要意義，研究者應繼續運用循證方法，針對病人因素、環境因素、人為因素等制訂一套預防手術感染的管理措施，為制訂和完善手術室感染相關制度奠定基礎。

2.2.4 靜脈血栓栓塞癥預防 深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是圍術期病人常見并發癥之一，手術是靜脈血栓形成的重要危險因素[34]。謝煜[35]運用系統評價和德爾菲法構建了骨科大手術病人深靜脈血栓護理預防策略，包含風險評估、分級預防、教育指導3 個維度、49 個條目，具有較高的實用性和可操作性，為臨床護理操作提供了科學指導。目前，研究者總結的圍術期深靜脈血栓預防的循證護理方案多注重術后的觀察、護理，對術前評估和術中預防關注較少。已有的手術室術中深靜脈血栓預防措施主要是利用間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵和梯度壓力彈力襪等進行機械性預防[36]。張萌等[37]的循證研究結果表明，對于出血風險低的成年手術病人，機械性預防最好在手術開始時使用。程勤等[38-39]研究結果顯示，手術室護士深靜脈血栓預防措施依從性較低，與手術室缺乏有效的評估表和相應的預防設備有關。提示手術室建立手術病人深靜脈血栓風險評估表并增加相關設施的配置，是制訂規范的深靜脈血栓預防管理流程和提高深靜脈血栓預防措施實施依從性的關鍵。

2.3 ERAS 理念下手術室術后循證護理研究 術后隨訪是手術室護理工作的延續，手術室護士通過評估術中的護理效果，了解病人對手術室工作的滿意度，可以及時發現問題并做出整改，是手術室持續質量改進的有效途徑[40]。目前，術后隨訪的方式有首訪負責制、設立專職訪視人員、成立訪視小組等。余麗群等[41]探討了不同病種病人的回訪時機，如手術室護士在骨科病人術后第2 天或第3 天對其回訪、在普外科及胸外科病人術后第3 天或第4 天對其回訪、在腦外科病人術后第5 天或第6 天對其回訪，特殊情況（如局部麻醉病人）在術后當日或次日即進行回訪，結果發現收集的回訪資料更加全面、有價值，且病人對手術室護理的滿意度提高。已有研究表明，手術室護士在術后隨訪階段缺乏有效的護理關懷意識和行動[42]，因此，建議手術室管理者加強對術后隨訪工作的重視程度，合理配置人力資源，不斷提高手術室護士的業務水平和護患溝通能力；隨訪形式和統一參考標準是今后手術室術后隨訪的研究重點。

3 小結

當前，基于ERAS 理念的手術室循證護理研究大多為證據總結性研究，實際運用研究較少，且臨床應用研究規模較小，缺乏設計嚴謹的實驗性研究。在研究類型上，建議手術室工作者多開展質性研究，了解病人及護士在ERAS 實施中的真實感受及需求，做到以服務病人為中心。在研究內容上，如何在結合學科特點的基礎上更好地開展手術室術前訪視與術后隨訪，有待于進一步探討。同時，研究者也應通過制訂基于循證的、具有手術室特點的保溫、術中獲得性壓力性損傷預防、感染控制和深靜脈血栓預防管理流程，為制訂手術室專科特色的ERAS 護理方案提供依據。管理者也應加強手術室護士循證護理能力培訓，提高其對循證護理的認識和評估醫學證據、運用科研成果解決實際問題的能力。