中醫適宜技術在重癥患者腸內營養不耐受中的應用現狀

許可慧 吳麗紅 王曉慶

重癥患者能量消耗及代謝增加，有研究顯示，重癥患者營養不良發生率達30%～50%[1]。若腸道功能良好，應當盡早實施腸內營養，入住ICU 24～48 h即可實行[2-3]。腸內營養作為首選的營養支持途徑，在提高患者免疫功能及促進疾病康復方面發揮著至關重要的作用[4]。腸內營養不耐受是指在腸內營養支持期間出現胃腸道不良反應癥狀，包括嘔吐、反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失，導致喂養暫停或中斷。有研究表明，重癥患者腸內營養不耐受發生率高達30.5%～65.7%[5-6]，影響患者康復，延長住院時間，增加經濟負擔[7-9]。目前藥物治療仍是干預腸內營養不耐受的主要措施，但藥物的副作用及耐藥性限制了其在臨床的使用[10]。中醫適宜技術又稱為中醫特色療法，是在中醫基礎理論指導下的中醫診療技術[11]。近年來，中醫適宜技術以其廉價、方便、快捷、副作用小等特點在臨床應用中凸顯出獨特的優勢，尤其患者腸內營養耐受性干預方面療效顯著[12]。隨著多學科協作模式的推進，以辨證施護、天人合一為基本理論體系的中醫適宜技術在臨床治療中發揮的可靠療效逐步得到醫護人員及廣大患者的認可。本文對中醫適宜技術提升重癥患者腸內營養耐受性現狀進行綜述，以期為臨床護理實踐提供參考依據。

1 腸內營養耐受性評估方法

腸內營養實施過程中，醫護人員應每天對患者腸內營養耐受性進行評估，然而目前腸內營養耐受性評估缺乏客觀、規范性的評估方法[13]，主要通過腸內營養使用前和使用中的胃腸道功能動態評估，如急性胃腸道損傷分級評分、胃殘余量監測、胃腸道超聲造影、腹內壓監測、評估量表等方法。2012年歐洲危重病醫學協會指南針對喂養不耐受綜合征嚴重程度提出急性胃腸道損傷分級評分，是依據患者臨床癥狀及病理生理結果等主客觀指標，對胃腸道功能障礙進行評定分級及動態調整腸內營養供給[14]。中華護理學會成人腸內營養支持護理團體標準[15]中建議分次推注和間歇重力滴注前應檢查胃殘余量，但2016年美國危重癥患者腸外與腸內營養指南不建議常規監測胃殘余量，有研究證實[16-17]，胃管回抽胃內容物不能準確地評估胃殘余量，并且增加營養不足的風險。有學者[18]建議可結合床旁超聲及其他新技術、新方法共同監測以提高評估的準確性，這與吳白女等[19]對胃殘余量監測研究結果一致。近年來，胃腸超聲造影檢查因其直觀顯現胃腸蠕動情況、結果準確、不易造成喂養中斷等優點越來越多地應用于臨床[20-21]，但張垚[22]研究提示，肥胖、病情危重及胃腸減壓的患者不建議使用胃腸造影超聲檢查，以免增加病情加重風險，降低診斷率。有學者指出腹內壓與腸內營養不耐受癥狀相互影響，在腹內壓監測下進行腸內營養支持，可降低胃腸相關并發癥發生率，提高腸內營養質量[23-24]，但該指標受膀胱灌注量及患者體位影響大，可通過腹內壓和胃殘余量聯合監測，提高準確度[25-27]。有學者認為可采用科學、客觀、實用的評估量表對腸內營養耐受性進行評估，如腸內營養耐受性評分表、腸內營養不耐受風險評估量表的使用，能更好地減少與醫護人員相關因素所導致的喂養不足，降低腸內營養相關并發癥的發生率，提高患者生存質量[28-30]。注意在評估量表進行臨床實踐前，應對相關人員進行培訓考核，以確保評估結果的準確性。

2 中醫適宜技術

中西醫技術相互融合是當今醫學發展的趨勢，隨著多學科協作模式的推進，中醫適宜技術在重癥患者腸內營養治療中得到逐步應用[31]。目前臨床研究主要采取穴位治療、灸法及中藥灌腸等方法對腸內營養不耐受進行干預，均取得較好的效果[32]。

2.1 穴位治療

穴位治療是指刺激相應穴位達到治療效果，包括耳穴貼壓、穴位貼敷、穴位按摩、穴位電刺激、皮內針以及穴位注射等治療方法。中醫學認為，“經脈所通，主治所及”，腸內營養不耐受相關癥狀通過循經取穴、辨證取穴的方法，選取任脈、手厥陰心包經、足陽明胃經、足太陰脾經循行部位中主治胃、腸相關穴位進行干預治療，常用穴位有關元、內關、足三里、天樞、神闕、上巨虛、下巨虛、三陰交等體穴及胃、大腸、小腸、神門、皮質下、交感、三焦、脾等耳穴，諸穴合用，可達到疏通經絡、調節臟腑陰陽、促進胃腸功能恢復、減輕腸內營養不耐受癥狀、降低并發癥的功效。

2.1.1 耳穴貼壓 耳穴貼壓療法是指采用質硬且表面光滑的丸狀物貼壓耳部穴位防治疾病的方法，在臨床中應用于促進胃腸功能恢復。儲倩倩等[33]運用耳穴貼壓聯合穴位按摩干預重癥患者腸內營養腹瀉治療，結果證實，耳穴貼壓能明顯降低患者腹瀉次數、腹瀉量及腸鳴音次數，調節胃腸功能，有助于促進腸內營養吸收,縮短治療時間。劉娜[34]在對老年重癥腦卒中腸內營養支持患者實施中醫辨證聯合耳穴壓豆,針對氣虛血瘀型加分泌穴、腎、脾、心及神門等耳穴；針對陰虛風動型加心俞、腎俞、肝俞、涌泉等體穴；針對痰熱腑實型加中脘、天樞、關元、內關、脾俞、胃俞等體穴；針對痰瘀阻絡型加自下向上輕叩雙側膀胱經; 針對風火上擾型加涌泉穴體穴。結果顯示，辨證干預聯合耳穴壓豆能有效降低腸內營養患者便秘發生率，縮短排便間隔時間，改善排便狀況。鄭燕云等[35]針對老年重癥腸內營養患者胃腸道并發癥行耳穴壓豆干預，結果發現，患者嘔吐、腹瀉、便秘發生率明顯下降，腸內營養達標狀況好。以上三者干預對象均為老年重癥腸內營養患者，且均證實耳穴壓豆療效顯著，后期研究可將嘔吐、腹瀉等證型、嚴重程度進一步劃分，實施中醫辨證干預。

2.1.2 穴位貼敷 穴位貼敷是通過將中藥制劑調和后敷于患處或經穴部分，通過刺激穴位及藥物本身藥力作用，達到刺激經氣，通經活絡、扶正強身的功效。石福霞等[36]運用甘油調和“自制消脹貼”對患者行神闕穴中藥穴位貼敷治療，結果顯示，患者腸鳴音增加，腸蠕動增強，腹腔內壓力減輕，腹脹癥狀明顯好轉，腹圍較干預前明顯下降。陳欣等[37]針對ICU患者脾腎陽虛證腸內營養相關性腹瀉，在穴位貼敷的基礎上通過采用子午流注法按時循經取穴，運用姜汁調和吳茱萸粉選取巳時、酉時于神闕穴行穴位貼敷，研究發現，觀察組的24 h Hart腹瀉計分、腹瀉治療療效均優于對照組，腹瀉干預時間明顯縮短，具有良好的治療效果。這與盧愛芬等[38]利用自制處方行穴位貼敷干預ICU患者脾腎陽虛證腸內營養相關性腹瀉的研究結果一致。以上研究均證實穴位貼敷能有效降低腸內營養不耐受相關癥狀發生率，尤其是脾腎陽虛型腹瀉，但在中藥制劑選擇方面存在差異性，尚未制訂相應藥物配伍規范。

2.1.3 穴位按摩 穴位按摩是以中醫基本理論為指導，使用一定的器具或手法刺激局部或穴位，達到疏經通絡，調暢臟腑功效的中醫技術。趙吉會等[39]采用穴位按摩對ICU鼻飼后腹瀉患者進行干預，研究結果表明，與對照組比較，觀察組患者腹瀉發生率及癥狀質量評分明顯下降，對預防鼻飼腸內營養液患者腹瀉在臨床上具有良好應用效果。封愛婷等[40]將子午流注法聯合穴位按摩運用于危重患者腸內營養胃潴留的干預中，結果證實，按照十二經脈氣血流注的時間規律行穴位按摩, 相比非擇時穴位按摩，減少了胃潴留的發生率, 增加了患者的每日腸內營養量,對改善胃腸蠕動有明確效果，但兩組間血清白蛋白、前白蛋白無明顯差異，說明穴位按摩不能在短時間內改善重癥患者營養狀況，后期可延長干預時間進行對比分析，進一步研究穴位按摩能否促進營養吸收運化及改善營養狀況。

2.1.4 穴位電刺激 經皮穴位電刺激是將神經電刺激與傳統針灸相結合形成的新型治療方法，將特定的低頻脈沖電流輸入人體特定腧穴，刺激交感神經，以達到治療作用。已有研究[41]證實，運用經皮穴位電刺激上、下巨虛穴位對于危重癥患者早期腸內營養治療有確切療效，可降低惡心、嘔吐、腹瀉、便秘發生率,促進患者胃腸道功能的恢復，提高早期腸內營養耐受性。方娟等[42]通過經皮穴位電刺激作用于危重患者雙側足三里穴、三陰交穴聯合腸內營養支持治療，結果顯示經皮穴位電刺激能逐漸提升喂養達標率，改善胃電起搏節律，有效調節胃腸平滑肌運動，減輕胃潴留，主要改善部位在胃體部，升結腸部部分改善，胃小彎、胃大彎、胃竇部均未發生明顯改變，后期可擴大研究樣本量，延長干預時間，進一步研究胃電圖各部分恢復情況。目前該操作尚未制訂統一的評價指標，穴位配伍及治療參數設定未做進一步研究，使得經皮穴位電刺激在臨床應用中受到一定的限制。

2.1.5 皮內針 皮內針是以各型針具，采用一定的手法，刺激腧穴，激發經絡之氣，調節臟腑機能。馬柳一等[43]研究采用針刺足三里、中脘對重癥急性胰腺炎腸內營養患者進行干預，結果顯示，試驗組腹脹、嘔吐、便秘的發生率顯著降低,但腹瀉及胃腸道出血發生率無明顯降低，說明該法主要作用為通里瀉下、調暢氣機、提高腸道運動能力，后期可對腹瀉及胃腸道出血相關作用進一步研究。李丹等[44]通過選取內關、公孫、足三里、上巨虛、三陰交等穴位行針刺治療干預經胃喂養患者胃腸動力及早期耐受性，研究證實針刺能促進胃排空，提高胃腸動力，療效持續較藥物治療長久；但針刺治療采用手捻針方法，刺激頻率、幅度不定，刺激效果受操作者影響，并且該研究根據胃殘余量調節喂養速度，干擾因素較多，客觀價值存在爭議，后期可進一步增加樣本量、調整實驗方法進行深入研究。

2.1.6 穴位注射 穴位注射是中國古老醫學與現代醫學結合的產物，是將藥物注入穴位，通過針刺、藥物及經絡腧穴等作用，發揮綜合療效的一種治療方法。張再重等[45]采用足三里穴位注射新斯的明干預重癥急性胰腺炎患者早期腸內營養耐受性，結果顯示，穴位注射可通過調節胃腸道激素分泌，改善胃動力，促進胃排空，減少胃殘留量，降低惡心、嘔吐、腹脹發生率，提高腸內營養耐受性。單娟等[46]的研究證實甲氧氯普胺穴位注射聯合腹部按摩，能夠降低腸內營養患者胃潴留、腹脹、嘔吐癥狀的發生率，但干預初期兩組患者胃殘余量及腹圍平均值未見明顯差異，干預第7天干預組胃殘余量及腹圍平均值較對照組明顯下降，由此可見，臨床療效受干預時間影響。胡蘇[47]研究報道新斯的明穴位注射能增強胃腸道動力，腸內營養相關性腹瀉治療有效率高于對照組，腹瀉持續時間和住院時間明顯短于對照組，足三里穴位注射新斯的明對腹瀉的臨床療效顯著。目前穴位注射藥物選擇方面無明確標準，且無與肌肉注射對比療效相關研究，后期可做進一步的探討，以推廣穴位注射療法的臨床應用。

2.2 灸法

灸法是以經絡理論為基礎，以灸材通過燒灼、溫熨或熏烤人體體表相應穴位，借以灸火的熱力和藥物作用，達到治療疾病和保健的目的。許玲等[48]對ICU脾腎陽虛證型患者采用附子理中丸合用艾條溫和灸于神闕穴干預腸內營養腹瀉癥狀，研究表明艾條灸聯合附子理中丸可有效降低腹瀉日均量，縮短腹瀉天數，增加營養攝入量，體現溫陽固攝止瀉的中醫思想。方云云等[49]將子午流注艾灸法應用于ICU腸內營養腹瀉患者，選取天樞、神闕、大腸俞、上巨虛、三陰交, 以子午流注理論指導取穴時間，選取卯時、巳時行艾灸治療。結果顯示，較常規艾灸治療，子午流注艾灸法能夠有效減輕腹瀉癥狀，縮短腹瀉病程，提高治療有效率，利用艾葉與穴位協同作用，達到調脾氣、益大腸、溫腠理、驅寒邪的目的。

2.3 中藥灌腸

中藥灌腸，又稱為肛腸納藥法，是將中藥湯劑自肛門灌入，保留于腸道內，通過腸道黏膜吸收達到臨床療效的治療方法。有研究[50]應用生大黃行灌腸治療聯合腹內壓監測干預危重癥患者腸內營養治療，結果發現，生大黃中藥灌腸可以降低危重癥患者腹內壓，減輕腹脹癥狀，降低喂養不耐受發生率。邱書瑾等[51]研究證實四君子湯聯合大承氣湯灌腸干預重癥胃腸道功能障礙，可有效縮短胃液潴留天數，降低腹內壓，減輕腹脹癥狀，較單一適用大承氣湯效果更佳，原因可能為聯合使用兩種中藥,既峻下熱結, 又益氣健脾。中藥灌腸干預胃腸道不良反應無統一用藥處方，后期可進一步辨證分型，擴大樣本量研究，形成統一方劑，以便規范治療。

3 小結

綜上所述，早期識別腸內營養不耐受的風險因素并積極采取干預措施，對提高腸內營養耐受性尤為重要。近年來，中醫適宜技術以其“簡、便、廉、驗”的特點在臨床應用中凸顯出獨特優勢，但其在腸內營養耐受性中的應用尚無統一的規范。如耳穴按壓強度；穴位貼敷藥物和賦型劑選擇、貼敷時間；穴位注射針刺手法、針刺深度、藥物選擇、藥物劑量及注射頻率等方面均缺乏統一的規范。目前癥狀研究較少區分疾病證型，腹瀉研究證型主要集中于脾腎陽虛證，后期可分證型辨證干預。另外，醫護人員中醫辨證能力參差不齊、操作流程缺乏規范，可能對干預腸內營養耐受性臨床療效方面產生影響。因此，今后應加強中醫適宜技術干預腸內營養耐受性的規范化研究；同時，在評價指標體系與內在機制探索方面仍需進一步研究。