劉啟泉“從心論治”功能性消化不良經驗

王沙沙 陶瑞 韓雪飄 魏麗彥 張婷婷 王志坤

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是一組臨床綜合征，主要指因胃和十二指腸功能紊亂引起的，臨床癥狀為餐后飽脹感、早飽、中上腹痛及中上腹燒灼感等，檢查無器質性病變的疾病[1]。調查資料顯示，隨著人們的生活水平提高，我國FD的發病率逐步上升，占胃腸病門診患者的一半左右[2]，已經成為困擾現代人的重要疾病之一。從中醫學角度來看，可以將FD歸屬于中醫內科學“痞滿”“積滯”“胃脘痛”的范疇，對FD進行治療具有相當重要的臨床意義。劉啟泉教授是全國名中醫，第五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師和博士后導師，致力于脾胃病的臨床研究40年，對于FD的治療有獨到的見解。劉啟泉教授結合自身臨床的多年實踐，在治療本病之時，能夠全面統籌整體觀念和辨證施治的理念，獨出心裁，認為從心論治療效確切，形成了獨具特色的經驗理論。現將劉啟泉教授“從心論治”FD的理論基礎和臨床經驗介紹如下。

1 從心論治的理論基礎

中醫學普遍認為功能性消化不良的病位在胃，與肝脾關系密切，情志不暢而致肝郁，木郁在先，肝氣不疏，橫逆犯胃；木旺則克土，脾失健運，故脾胃功能失常引發諸癥，此乃實證。但久病必虛，后期則以脾虛為本，土虛而為木所乘，耗氣傷陰則成為虛實共見、寒熱錯雜之證。肝郁脾虛，胃氣不和，脾胃升降失司為其基本病機。病理表現多為本虛標實，虛實夾雜，以脾虛為本，氣滯、血瘀、食積、痰濕等邪實為標，故論治多從肝與脾胃入手。鄧貴成主任[3]認為FD病機為胃失和降, 治療上采用理氣和胃、辛開苦降、分消走泄、溫中和胃、養陰和胃等法，以消除病理因素。丁霞教授[4]認為情志因素是FD發病與復發的主要病因,治療FD多在病證結合辨證論治基礎上，以調理脾胃氣機為核心，多由從肝論治入手，調理氣血，和胃通降。

劉啟泉教授在多年臨床實踐中認為FD的形成除了肝脾胃的原因之外，還與心密切相關，臨床治療常從心論治，療效確切。從中醫學來看，心和胃的關系密切，一方面心主神明，為君主之官，主明則下安，主不明則十二官危。中醫學的藏象之“心”，主要功能是“主血脈”和“藏神”，“心”的含義不僅有“心臟”，也有“心神”。心氣不足，血脈不榮，血流不暢，影響及胃故不榮則痛；或心的氣血瘀滯，血脈不利，影響及胃故不通則痛。另一方面，心與胃經絡相通，心經的病理變化可以影響到胃。

1.1 火土相生，位置相近

明代趙獻可《醫貫·五行論》[5]曰：“若夫土者，隨火寄生，即當隨火而補，然而補火，有至妙之理，陽明胃土，隨少陰心火而生，故補胃土者補心火。”清代陳士鐸《石室秘錄》[6]曰：“膻中為脾胃之母，土非火不生，心火不動。必得相火之往來以生之，而后胃氣能入，脾氣能出也。”可見臨床醫家常以火土相生來論治脾胃之病。心為君主之官，與脾、胃聯系密切。脾胃屬中土，為水谷之海，按照五行生克制化規律，相生的次序為“火生土”，對應其臟腑即為“心生脾胃”，此種臟腑相生關系體現了心與脾胃生理上母子之間的密切聯系，心的氣血陰陽對脾胃具有促進和滋生作用，從而可維系脾、胃正常生理功能的發揮。另外二者位置相近，如《素問·平人氣象論篇》[7]38云：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”其“虛里”在現代醫學中相當于心尖搏動處。心居膈上，脾胃居膈下，二者位置相近，僅一膜之隔，因此生理病理常相互影響。

1.2 血脈相資，神志相關

心主神明、主血脈，脾胃為氣血生化之源、水谷之海, 二者共同完成人體血脈的運行，維持人體精神狀態的正常。《傷寒雜病論》[8]曰：“谷入于胃，脈道乃行，水入于經，其血乃成”，二者功能相互聯系，相互協調，主次分明。心主神志功能正常，則胃氣暢達，受納、腐熟水谷的功能正常。心胃功能相互影響，相互為患。心臟功能失司，脾胃失去血液的營養和滋潤作用，從而引起脾失健運，脾氣虛弱。心神失常，脾胃之氣機失調，氣機壅滯，引起胃脘脹滿，《脾胃論》[9]50曰：“心脈者, 神之舍……若心生凝滯, 而脈中唯有火矣……唯在調和脾胃……蓋胃中之元氣得舒伸故也”，強調了養心和胃在調理脾胃中的重要性。

1.3 現代醫學研究

目前普遍認為FD發病機制與胃腸動力、內臟敏感性、精神心理、腸道免疫與微生態等多種因素有關。隨著近年來對FD的研究，眾多學者認為腦—腸軸在FD的發病中起著重要作用[10]。消化系統器官的機能與皮層高級神經活動及情緒變化密切相關。抑郁和焦慮的軀體化表現可以是胃腸功能性疾病，胃腸功能性疾病又加重了患者不良的精神狀態。心臟可以通過參與調節人體精神思維活動而間接實現對胃腸功能的調節作用[11]。

2 劉啟泉從心論治FD治法方藥特色

2.1 補益心氣，益氣養胃

脾胃失運，氣血化源不足，而致心血不足；思慮勞倦，則耗血傷神，心血虧耗，心神失養，終致心脾兩虛之證。此類FD患者表現為胃脘痞滿或脹痛、納呆、疲乏、舌淡、苔薄、脈細弱。劉啟泉教授在治療此證時亦倡導健脾養心之法，常用黃芪、茯苓、白術補脾，酸棗仁、遠志用之養心而補母，以心脾同調，氣血并治，脾胃健運，如有抑郁、焦慮、睡眠障礙等精神情志異常者，常于本方中加用合歡皮、合歡花等，尤喜用合歡皮，此藥入心肝二經，解郁安神。

2.2 清心降火，清熱和胃

《脾胃論》[9]8有云：“脾胃脈中見浮大而弦，其病或煩躁悶亂，或四肢發熱，或口干、舌干、咽干，蓋心主火，小腸主熱，火熱來乘土位，乃濕熱相合，故煩躁悶亂也。”此類型FD患者常見胃脘灼痛，口干口苦，心煩不安等癥狀，蓋由火土之郁，而氣有不得伸舒，則見胃脘痛，心火不降、心氣不行，壅滯于陽明中土，導致氣機升降失司，則見口苦口干。劉啟泉教授認為治宜清降心火，清化胃熱，令陽明壅滯得解，配以苦寒燥濕，太陰濕熱得除。常用連翹、黃連、梔子、淡竹葉，除心經客熱，清少陰之熱，胃中熱氣亦除，濕重者加佩蘭、藿香化濕。

2.3 通心開竅，化濕和胃

《醫學正傳》[12]曰：“其證或兼噯氣，或兼痞滿，或兼惡心，漸至胃脘作痛，乃痰火之為患也。”此類型FD患者常見胃脘脹滿，噯氣，惡心或嘔吐，虛煩不眠等癥，緣于胃不和則聚濕生痰，痰熱上擾則見心神不寧。劉啟泉教授常治以通心開竅，化濕和胃。常用石菖蒲、郁金、白豆蔻、砂仁等，取“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”之意。其中石菖蒲、郁金為對藥，石菖蒲味苦、辛，大溫，歸心肝經，《本草經疏》云此藥“辛能四達以散邪結，此通利心脾二經之要藥也。陽氣開發，芬芳輕揚，氣重于味，辛兼橫走，故能下氣開心”[13]，郁金辛散苦瀉，性寒清熱，入心、肺、肝經，《本草備要》曰：“行氣，解郁，泄血，破瘀，涼心熱，散肝郁。”若濕熱重者加用蘆根、白茅根以清熱化濕[14]。

2.4 溫養心陽，行氣和胃

《素問·至真要大論篇》曰：“太陽之勝，凝栗且至……寒厥入胃，則內生心痛……太陽之復，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿。”[7]214-215心陽虛衰，瘀血停胃，脾胃失運，此類FD患者臨床多兼見胃脘疼痛，畏寒喜暖，劉啟泉教授常治以溫補心陽，活血化瘀，臨床上藥用郁金、甘松、丹參、姜黃等，溫散行氣，化瘀止痛，心陽得振，瘀血得去。

2.5 滋補心陰，養陰益胃

《石室秘錄》[6]曰：“膻中為脾胃之母，土非火不生，心火不動。必得相火之往來以生之，而后胃氣能入，脾氣能出也。”還記載“心火，本生胃土也，而心火畏腎水之侵，不敢去生胃土，則胃氣轉虛不能制腎水之勝，而水益侵胃土”。此類FD患者臨床多兼見胃脘部隱痛、嘈雜、饑不欲食等癥，劉啟泉教授治療以滋補心陰，養陰益胃為法，臨床上用百合、石斛、麥冬等，使虛熱得除，胃陰得滋，如有心陰不足而出現心煩失眠、多汗等癥狀，可選用酸棗仁、茯苓、知母等滋陰養心安神。

3 典型病例

患者，女，38歲，2020年8月20日初診。患者平素性情急躁，3年前與人爭吵后出現胃脘堵悶疼痛，為間斷性隱痛，就診于當地醫院，查血尿淀粉酶正常，考慮為急性腸胃炎，予奧美拉唑、左氧氟沙星注射液靜脈滴注后癥狀緩解，但此后時有胃脘堵悶疼痛，未予系統治療。5日前因情緒激動，出現胃脘脹滿、早飽、無食欲、噯氣，就診于當地醫院，查心電圖大致正常，電子胃鏡未見明顯異常，為求進一步中醫藥診治，就診于我院門診。現主癥：胃脘脹滿，煩躁易怒，早飽感，噯氣，口干，口苦，無反酸，無惡心、嘔吐，納少，夜寐欠安，大便每日1次，質可，小便調，舌紅，苔白膩，脈弦細。中醫診斷：胃痞病，證屬心火上炎，肝胃郁熱，治宜疏肝和胃，清心降火。處方：石菖蒲30 g、郁金12 g、連翹20 g、黃連5 g、冬凌草12 g、紫蘇葉12 g、香附20 g、佛手15 g、生地20 g、牡丹皮10 g、蒲公英20 g、合歡皮20 g，共7劑，囑患者調節心情。

2020年9月17日二診，患者胃脹減輕，噯氣較前減少，食欲稍增，口干口苦較前減輕，夜寐好轉，醒后入睡困難，大便每日1次，質可。于上方中加入百合12 g、烏藥6 g、焦麥芽12 g，繼服。

2020年10月15日三診，患者胃脘脹滿癥狀基本消失，偶有噯氣，食欲較前明顯增加，口干口苦不明顯，偶有夜寐欠安，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦細，于上方中加入夜交藤15 g、炒酸棗仁30 g，繼服14劑。患者服藥結束后來電訴噯氣基本消失，食欲恢復如常，無明顯胃脘不適，夜寐安。囑其停藥，避風寒，調情志，節飲食，不適隨診。

按 本案為中年女性，平素性情急躁易怒，此次發病有明顯情志不暢，氣機運行不暢，郁滯日久化火，心為火臟，母病及子，火土郁結，胃絡失于和降，而發胃脹，早飽，噯氣。治療單從疏肝解郁出發，以疏肝理氣，和降胃氣為主，收效欠佳。火土之郁，從心論治，起到了很好的治療效果。方中石菖蒲，通九竅，下氣開心；郁金芳香宣達，善散郁滯，二藥相合，取菖蒲郁金湯之義，開心竅，散邪郁，共為君藥；百合歸心肺經，安神益智，滋養陰津；烏藥開郁散寒，舒暢經氣，二藥一靜一動，潤而不滯。患者心煩易怒，口干口苦，心火旺盛，加連翹、黃連瀉心經客熱，清心降火，加生地、丹皮滋陰瀉火；失眠多夢則加合歡皮、夜交藤解郁安神，酸棗仁寧心安神；配以香附、佛手疏肝行氣，加冬凌草、蒲公英清熱解毒。并囑患者平素調養可以蓮子、龍眼、百合、大棗等寧心安神，滋養心血之品食療，共奏清心降火，疏肝和胃之效，而癥自除。