柴芩攻毒方灌腸聯(lián)合電針治療重癥急性胰腺炎濕熱毒瘀證35例

張英 張建茹 張雨 汪敬杰 石小平

急性胰腺炎是指各種病因?qū)е乱认賰?nèi)胰酶激活，從而消化自身胰腺組織的臨床病癥，可出現(xiàn)出血、水腫、壞死、惡心嘔吐等癥狀，常累及周邊組織，或伴有多器官功能衰竭[1]。中醫(yī)學(xué)將急性胰腺炎歸為“脾心痛”“腹痛”的病證范疇，其主要病機為多種因素導(dǎo)致機體氣機不暢，脾胃升降失調(diào)，脾失運化，肝失疏泄，造成中焦?jié)駸狃鰷艟没療幔瑹捯撼商担禎褡杞j(luò)，導(dǎo)致氣血運行不暢，產(chǎn)生瘀血，進而導(dǎo)致中焦阻滯，腸腑傳導(dǎo)失職，證見里實熱結(jié)，臟腑不暢，可形成肝郁氣滯型、腑實熱結(jié)型、肝膽濕熱型、內(nèi)閉外脫型、濕熱毒瘀型共五個中醫(yī)證型[2]。筆者經(jīng)過近多年對急性胰腺炎的臨床研究，總結(jié)出重癥急性胰腺炎是以濕熱毒瘀為主要病理基礎(chǔ)，繼而導(dǎo)致陽明內(nèi)傷，腑氣不通，中醫(yī)當以清熱解毒、活血祛瘀、利濕攻下為主要治療原則。本研究對35例重癥急性胰腺炎濕熱毒瘀證患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，運用柴芩攻毒方灌腸聯(lián)合電針治療，以期獲得更佳效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年4月至2020年4月秦皇島市第二醫(yī)院收治的71例重癥急性胰腺炎濕熱毒瘀證患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組。觀察組中36例，脫落1例，剩余35例，其中男22例，女13例，年齡42～71歲，平均(54.82±4.13)歲，發(fā)病時間2～23小時，平均(15.27±4.90)小時，致病原因分為膽源性18例、高脂血癥11例、酒精性6例。對照組中35例，其中男25例，女10例，年齡43～70歲，平均(54.15±4.41)歲，發(fā)病時間2～22小時，平均(15.10±4.57)小時，致病原因分為膽源性19例、高脂血癥12例、酒精性4例。兩組的一般資料未見明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)秦皇島市第二醫(yī)院倫理委員會批準(倫理備案號：QHD20180301)。

1.2 納入標準

(1)滿足《中國急性胰腺炎診治指南》中重癥急性胰腺炎的診斷標準[3]；(2)符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》的濕熱毒瘀證診斷標準[4]，主癥為劇烈腹痛拒按、皮膚青紫有瘀斑、惡心嘔吐、胸脘痞滿，次癥為大便粘結(jié)、小便短赤、發(fā)熱口渴、日晡潮熱，舌紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)；(3)急性發(fā)病不超過24小時；(4)獲得患者知情同意書；(5)臨床資料完整。

1.3 排除標準

(1)慢性胰腺炎史或胰腺術(shù)后繼發(fā)性急性胰腺炎；(2)胃腸道嚴重病變；(3)惡性腫瘤、肝腎不全、嚴重糖尿病、惡性高血壓等病變；(4)需進行外科手術(shù)治療者；(5)自身內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫細胞病變；(6)預(yù)計生存期低于7日。

1.4 脫落標準

(1)不規(guī)范進行治療者；(2)主動要求退出本研究；(3)發(fā)生嚴重并發(fā)癥需改變治療方案者。

1.5 治療方法

對照組：根據(jù)《急性胰腺炎診治指南》中相關(guān)規(guī)定進行，包括加強監(jiān)護、禁食、液體復(fù)蘇、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，營養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、解痙鎮(zhèn)痛、器官功能支持等，靜脈滴注注射用泮托拉唑鈉(揚子江藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：40 mg，生產(chǎn)批號：20180301、20190208、20200203)，每次劑量40 mg，溶于250 mL生理鹽水后靜脈滴注，每日2次；靜脈滴注注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：5萬UI，生產(chǎn)批號：20180313、20190221、20200124)，每次劑量10萬UI，溶于300 mL生理鹽水后靜脈滴注。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，運用柴芩攻毒方灌腸聯(lián)合電針治療。柴芩攻毒方組成：柴胡20 g、枳實10 g、黃芩15 g、丹參20 g、木香10 g、白豆蔻10 g、厚樸15 g、大黃10 g、桃仁10 g、萊菔子10 g、甘草6 g、白芍20 g；隨癥加減，頭痛者，加半夏15 g、陳皮15 g；心神不安者，加柏子仁12 g、夜交藤15 g；高熱者，加金銀花15 g、梔子10 g。每日一劑，煎煮成200 mL藥液，保持溫度在37℃左右，患者取左側(cè)臥位，頭低腳高，醫(yī)師使用碘伏清潔肛周周圍皮膚，動作輕柔沿患者肛門插入3 cm的肛管，先注入20 mL的藥液以擴張腸管，然后輕柔送入肛管至30 cm，緩慢注入剩余藥液，停留至少1小時，每日給藥2次。同時給予電針治療，選取四關(guān)(雙側(cè)太沖、合谷)、下巨虛、天樞、足三里，使用直刺1.0～1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針，連接電子針療儀(ZM-RDZ-II型)連接各腧穴，設(shè)置為2 Hz的連續(xù)波刺激，強度以0.5 mA起始，以針刺部位肌肉顫動和患者耐受為度，留針30分鐘，每日治療1次。兩組在連續(xù)治療7日后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效判定標準擬定[5]，對主要癥狀進行量化評分，按照輕中重對主癥記為2、4、6分，次癥記為1、2、3分，各癥狀評分總和為證候評分，擬定：(1)臨床控制，癥狀、體征完全消退，血清胰酶恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查正常，證候積分減少≥95%；(2)顯效，癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，血清胰酶明顯降低，影像學(xué)檢查明顯好轉(zhuǎn)，70%≤證候積分減少<95%；(3)有效，癥狀、體征好轉(zhuǎn)，血清胰酶降低，影像學(xué)檢查好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少<70%；(4)無效，癥狀、體征無明顯改變，證候積分減少<30%。總有效率=(總病例數(shù)-無效的病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 病情狀態(tài) 使用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評分評估兩組患者治療前后的病情嚴重程度變化[6]，主要內(nèi)容包括體溫、心率、呼吸頻率、平均動脈壓、血氣分析、動脈血pH、鈉離子、鉀離子等，分值(0～71分)越低代表病情越輕。

1.6.3 癥狀體征恢復(fù)時間 比較患者胃腸功能及主要的體征改善情況，記錄兩組的排氣時間、腸鳴音時間、排便時間、腹痛消失時間、腹脹消失時間。

1.6.4 血清指標 在治療前后，采集患者晨起時空腹外周靜脈血4 mL標本，經(jīng)抗凝、離心、靜置后，抽取上層清液，在酶標儀(萊恩德LD-96A型)上采用酶聯(lián)免疫法測定血清中腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、血小板凝集因子(platelet aggregation factor，PAF)、D-二聚體的水平，試劑盒由上海梵態(tài)生物科技公司生產(chǎn)。

1.6.5 死亡率 隨訪記錄兩組在28日內(nèi)的死亡情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組在治療7日后的總有效率為94.29%，明顯高于對照組的77.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者療效對比(例)

2.2 證候評分、APACHEⅡ評分對比

治療前，兩組的證候評分、APACHEⅡ評分未見明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的證候評分、APACHEⅡ評分均明顯比治療前低，且組間對比觀察組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組重癥急性胰腺炎患者的證候評分、APACHEⅡ評分對比分)

2.3 癥狀體征恢復(fù)時間對比

觀察組患者的排氣時間、腸鳴音時間、排便時間、腹痛消失時間、腹脹消失時間均比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組重癥急性胰腺炎患者的癥狀體征恢復(fù)時間對比天)

2.4 血清TNF-α、PAF、D-二聚體對比

治療前，兩組的TNF-α、PAF、D-二聚體未見明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的TNF-α、PAF、D-二聚體均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組的TNF-α、PAF、D-二聚體比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組重癥急性胰腺炎患者的血清TNF-α、PAF、D-二聚體對比

2.5 28日內(nèi)死亡率對比

治療28日，研究組中死亡1例，死亡率2.86%；對照組中死亡6例，死亡率17.14%，組間死亡率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性胰腺炎按照病情的嚴重程度可分為輕癥、中度、重度三種類型，后兩者統(tǒng)稱為重癥急性胰腺炎，不僅具有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及生化指標改變，還伴有數(shù)個器官功能衰竭，病情復(fù)雜兇險，具有較高的病死率[7]。高脂飲食、膽源性、大量飲酒是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要原因，近年來隨著生活水平的改善，急性胰腺炎的患病人群呈上升趨勢[8]。臨床治療重癥急性胰腺炎以藥物保守治療為主，包括禁食、胰酶抑制劑、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、抗感染等[9]。

重癥急性胰腺炎的常見病因包括飲食不節(jié)、膽道病變、內(nèi)傷情志、外感邪毒、酒精過度等，該病屬于本虛標實證[10]。中焦為脾胃之府，各種原因?qū)е缕⑽甘軗p，脾氣虧虛，形成該病的本虛；脾健運失調(diào)，水谷精微運化失司，水液蒸騰無力，停聚為水濕，水液泛濫，久聚而化熱，濕熱互結(jié)，加之飲食不節(jié)，或過食肥甘厚膩，聚濕成痰，痰濕相搏，壅堵于脈絡(luò)，導(dǎo)致氣機不暢，肝失疏泄，繼而形成濕、熱、毒、瘀等病理產(chǎn)物，內(nèi)傷陽明，腑氣不通，發(fā)為此癥[11]。本研究選用柴芩攻毒方治療，選用柴胡、黃芩用作君藥，二者聯(lián)合能加強苦寒泄熱之效，以清解熱毒，疏肝利膽。柴胡能疏肝解郁，退熱解表，升陽；黃芩能清熱瀉火解毒，止血調(diào)經(jīng)。選用大黃、丹參、白芍、桃仁用作臣藥。大黃能瀉熱解毒，破積行滯，涼血散瘀，利濕退黃，大黃與黃芩相配，增強清熱解毒之效。白芍能養(yǎng)肝養(yǎng)血，收汗斂陰，止痛。桃仁能潤腸通便，活血化瘀，止咳平喘。丹參能活血祛瘀，消癰止痛，清心除煩。其余藥用作佐使藥，枳實能消極散痞，破氣祛痰。厚樸能消積祛痰，行氣除滿，燥濕。木香能健脾溫中，行氣止痛。萊菔子能消食化痰，除痞散結(jié)。白豆蔻能消食寬中，理氣止嘔。甘草能健脾益氣，調(diào)和諸藥，緩急止痛。全方合用，共同發(fā)揮清熱解毒，燥濕行氣，活血祛瘀，攻下消痞的作用，切中病所，共同促使氣機通暢，濕濁得解，熱毒得除，疼痛得緩。

中醫(yī)灌腸療法是中醫(yī)獨特的治療手段，通過肛管將藥物直達腸道，到達病所，藥物與腸道黏膜直接接觸，促進機體吸收，避免肝臟的首過效應(yīng)，有效提高藥物生物利用度。中醫(yī)灌腸治療急性胰腺炎能有效促使胃腸功能恢復(fù)，尤其適用于胃腸道功能障礙的患者[12]。電針能有效提高急性胰腺炎患者的胃腸動力，改善胃腸功能，促進肛門排氣或排便[13]。足三里為治療腹部疾病的要穴，天樞能升清降濁，理氣行滯，消食；下巨虛能調(diào)和腸胃，活絡(luò)通經(jīng)。四關(guān)能調(diào)節(jié)機體氣血平衡，通經(jīng)活絡(luò)，行氣止痛，調(diào)節(jié)臟腑陰陽。

本文顯示，觀察組的治療效果優(yōu)于對照組，且證候評分、APACHEⅡ評分、癥狀改善時間、28天的死亡率均低于對照組。結(jié)果表明，柴芩攻毒方灌腸聯(lián)合電針可提高重癥急性胰腺炎濕熱毒瘀證的治療效果，能有效提高癥狀改善效率，控制病情發(fā)展，對降低死亡率具有積極意義。

炎癥反應(yīng)參與急性胰腺炎的發(fā)病與發(fā)展，胰腺組織壞死能促使大量氧化自由基的形成，從而促使核因子激活，產(chǎn)生大量炎性因子，引發(fā)級聯(lián)瀑布樣效應(yīng)，由局部擴散至全身[14]。TNF-α是引起急性胰腺炎炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細胞因子，能介導(dǎo)胰腺的炎癥反應(yīng)，可用于評估重癥急性胰腺炎的病情及預(yù)后[15]。PAF能促使中性粒細胞向炎癥部位聚集，介導(dǎo)內(nèi)皮細胞黏附因子的分泌，改變血管通透性，促使血小板聚集，加重急性胰腺炎的炎癥程度[16]。D-二聚體是評估機體纖溶功能的重要指標，急性胰腺炎患者凝血功能發(fā)生異常，血液呈高凝狀態(tài)，凝血因子可加重機體微血栓的形成，影響胰腺血液循環(huán)[17]。研究結(jié)果顯示，觀察組的TNF-α、PAF、D-二聚體比對照組低，提示柴芩攻毒方灌腸聯(lián)合電針有助于進一步降低重癥急性胰腺炎濕熱毒瘀證患者的炎癥反應(yīng)，改善血液循環(huán)，此可能是其發(fā)揮療效的作用機制。

綜上所述，柴芩攻毒方灌腸聯(lián)合電針可提高重癥急性胰腺炎濕熱毒瘀證的治療效果，進一步控制病情發(fā)展，提高癥狀改善效率，可能與調(diào)節(jié)TNF-α、PAF、D-二聚體的水平有關(guān)，有助于降低死亡率。