加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì)2020版《臨終前12個(gè)月安寧療護(hù)臨床實(shí)踐指南》解讀

王 玫，李婉玲，樂 霄，王 靜，孔 嬋

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030

安寧療護(hù)（palliative care）是指對(duì)生命受限病人及其家庭的照護(hù)服務(wù)，通過對(duì)生命末期不適癥狀的早期識(shí)別、正確評(píng)估和預(yù)防處理，為生命受限的病人及其家人提供身體、心理、社會(huì)、精神和靈性方面的照護(hù)[1-3]，我國(guó)將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)[4]。發(fā)展安寧療護(hù)對(duì)于緩解終末期病人身體痛苦、提升病人及其家屬生活質(zhì)量、減少臨終病人醫(yī)療費(fèi)用支出具有重要意義[5-7]。有研究表明，每年全世界至少有6 100 人死亡，獲得安寧療護(hù)服務(wù)的死亡人口比例僅為14%，且主要集中在高收入國(guó)家[3,7]。經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)（Economist Intelligence Unit，EIU）發(fā)布的《2015 年死亡質(zhì)量指數(shù)報(bào)告》對(duì)全球80 個(gè)國(guó)家和地區(qū)人口的死亡質(zhì)量的調(diào)查結(jié)果表明，中國(guó)排名位居71 位，安寧療護(hù)發(fā)展相對(duì)滯后[8]。隨著人口老齡化和非傳染性疾病的負(fù)擔(dān)日益加重，安寧療護(hù)資源的相對(duì)不足與人們對(duì)安寧療護(hù)需求的持續(xù)增加之間的矛盾日益凸顯。我國(guó)安寧療護(hù)目前正處在發(fā)展階段，亟須借鑒國(guó)外安寧療護(hù)實(shí)踐的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，從而發(fā)展適合我國(guó)的安寧療護(hù)實(shí)踐模式。加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）[9]于2020 年發(fā)布《臨終前12 個(gè)月安寧療護(hù)臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱“指南”）,該指南聚焦安寧療護(hù)實(shí)踐中較薄弱且易忽視的心理、社會(huì)方面的護(hù)理以及如何支持安寧療護(hù)相關(guān)實(shí)踐人員進(jìn)行循證，并基于專家小組提出針對(duì)性策略。本研究旨在對(duì)指南中的證據(jù)進(jìn)行分析和解讀。

1 指南開發(fā)的背景

生命受限的病人及其家庭可能面臨疾病管理、精神、心理、社會(huì)、悲傷管理、死亡教育等復(fù)雜的需求，而目前由于安寧療護(hù)資源和經(jīng)費(fèi)的限制，只有一少部分病人可以接收到安寧療護(hù)。此外，從事安寧療護(hù)的衛(wèi)生保健人員經(jīng)常面臨痛苦、死亡和悲傷，易引起實(shí)踐者的同情疲勞和壓力，需要制定策略以支持實(shí)踐者提高心理彈性和自我保護(hù)能力。因此，指南開發(fā)的目的是為照護(hù)和支持臨終病人的護(hù)士和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供循證建議，以提升照護(hù)質(zhì)量，促進(jìn)溝通協(xié)作，改善支持性工作環(huán)境。

2 指南的適用范圍與特點(diǎn)

指南關(guān)注于臨終前12 個(gè)月病人（年齡＞18 歲）及其家屬，適用于所有需要安寧療護(hù)的實(shí)踐環(huán)境，如急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)等，內(nèi)容主要包括社會(huì)、心理、精神及基于文化安全方面的護(hù)理，跨專業(yè)護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施，安寧療護(hù)實(shí)踐者支持性策略。該指南不是替代RNAO 于2011 年開發(fā)的僅關(guān)注于臨終期的安寧療護(hù)臨床實(shí)踐指南，而是將安寧療護(hù)的實(shí)踐時(shí)間范圍擴(kuò)大到臨終前12 個(gè)月，以提供安寧療護(hù)干預(yù)軌跡早期階段的實(shí)踐建議。該指南將重點(diǎn)聚焦于安寧療護(hù)的心理社會(huì)方面，關(guān)注精神、情感、文化領(lǐng)域的護(hù)理，將個(gè)人和家庭視為護(hù)理單位，結(jié)合病人意愿和偏好，強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理的方法，旨在為病人及其家屬、安寧療護(hù)實(shí)踐者提供支持性建議。

3 指南推薦內(nèi)容

該指南依據(jù)專家小組意見確定了臨終前12 個(gè)月安寧療護(hù)優(yōu)先實(shí)踐和管理主題，包括跨專業(yè)護(hù)理模式，護(hù)士主導(dǎo)的安寧療護(hù)措施，以及跨專業(yè)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的繼續(xù)教育、技能培訓(xùn)。

3.1 跨專業(yè)護(hù)理模式 圍繞“成人病人臨終前12 個(gè)月安寧療護(hù)是否應(yīng)該推薦跨專業(yè)護(hù)理模式”這一主題，指南組開展循證和專家討論，形成2 條推薦意見。

3.1.1 對(duì)病人個(gè)人和家庭實(shí)施安寧療護(hù)時(shí)推薦采用跨專業(yè)護(hù)理模式（強(qiáng)烈推薦） 跨專業(yè)護(hù)理模式是由不同服務(wù)提供者組成團(tuán)隊(duì)，為滿足病人群體需求的共同目標(biāo)而共同努力。這一模式中，團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)他們的實(shí)踐范圍來分配工作、分享信息、協(xié)調(diào)服務(wù)。研究表明，跨專業(yè)護(hù)理增加了對(duì)病人癥狀評(píng)估和管理、藥物管理、心理和日常生活支持等的頻率[10]，并可能通過提高滿意度和改善護(hù)理質(zhì)量來改善個(gè)人和家庭的護(hù)理體驗(yàn)[11]，減輕護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)和焦慮[12]，團(tuán)隊(duì)成員之間共享責(zé)任，團(tuán)隊(duì)更具效率和彈性[13]。在實(shí)施跨?？谱o(hù)理模式時(shí)，需注意：①跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員組成取決于實(shí)踐環(huán)境、病人和家屬的需求；②明確每個(gè)成員在團(tuán)隊(duì)中的角色和任務(wù)；③團(tuán)隊(duì)成員通常包括正式和非正式的衛(wèi)生保健服務(wù)提供者，如護(hù)士、醫(yī)生、社會(huì)工作者、志愿者、醫(yī)療輔助人員、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、個(gè)案管理師、家庭成員等，其中護(hù)士、醫(yī)生、志愿者和長(zhǎng)期照護(hù)者是團(tuán)隊(duì)組成的關(guān)鍵成員；④團(tuán)隊(duì)成員、病人、家庭之間應(yīng)保持持續(xù)性溝通；⑤對(duì)于農(nóng)村等偏遠(yuǎn)、衛(wèi)生保健服務(wù)相對(duì)不足的區(qū)域可采用遠(yuǎn)程服務(wù)提高跨專業(yè)護(hù)理的覆蓋率；⑥衛(wèi)生服務(wù)組織提供支持性文件系統(tǒng)，以便團(tuán)隊(duì)成員能平等獲取和及時(shí)共享信息。

3.1.2 跨專業(yè)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)與病人和家庭合作，共同制定以病人為中心的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)病人病情、需要和偏好，動(dòng)態(tài)評(píng)估、調(diào)整護(hù)理計(jì)劃（強(qiáng)烈推薦） 跨專業(yè)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)與病人和家庭合作，共同制定并調(diào)整護(hù)理計(jì)劃涉及的共同決策和持續(xù)溝通，更全面的評(píng)估促進(jìn)了整體護(hù)理服務(wù)的提供，跨專業(yè)間的轉(zhuǎn)介有助于安寧療護(hù)服務(wù)的延續(xù)性[14-15]。病人個(gè)人和家庭積極參與護(hù)理計(jì)劃可以促進(jìn)積極的個(gè)人和家庭體驗(yàn)，減少病人面臨死亡的消極反應(yīng)，降低照護(hù)者心理壓力和照護(hù)負(fù)擔(dān)，減輕喪親者悲傷，提高臨終病人及家屬的生活質(zhì)量[16-17]。在實(shí)施時(shí)需考慮：①對(duì)于生命受限的病人，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)介至跨專業(yè)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，并溝通病人的偏好、價(jià)值觀和護(hù)理計(jì)劃；②應(yīng)根據(jù)病人不斷變化的健康狀況和個(gè)人及家庭的需要及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃；③團(tuán)隊(duì)成員之間可采用面對(duì)面、紙質(zhì)文檔、電子郵件等多種方式記錄和分享護(hù)理計(jì)劃，確保成員之間溝通的連續(xù)性；④加強(qiáng)安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，確保病人轉(zhuǎn)介服務(wù)的連續(xù)性。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)的安寧療護(hù)措施 圍繞“對(duì)于臨終前12 個(gè)月安寧療護(hù)，應(yīng)推薦哪些由護(hù)士主導(dǎo)的干預(yù)措施”這一循證問題，指南組最終形成7 條推薦意見。

3.2.1 建議護(hù)士評(píng)估病人個(gè)人及家庭的文化需求和價(jià)值觀（強(qiáng)烈推薦） 評(píng)估個(gè)人及家庭文化需求和價(jià)值觀，能幫助護(hù)士提供基于文化安全的安寧療護(hù)，從而彌合溝通差距，獲得對(duì)個(gè)人和家庭的包容性理解。安寧療護(hù)文化評(píng)估主要包括了解病人的家庭背景、應(yīng)對(duì)策略、整體需求、情感表達(dá)方式、對(duì)痛苦和疼痛的理解和反應(yīng)等，詢問病人及家屬是否有對(duì)臨終和死亡的風(fēng)俗習(xí)慣和禁忌。在同一文化背景下，個(gè)體的文化內(nèi)涵相對(duì)獨(dú)特，護(hù)士應(yīng)避免刻板映象或僅憑假設(shè)對(duì)病人個(gè)體及其家庭文化進(jìn)行推斷。文化評(píng)估相對(duì)復(fù)雜，且不容易得到真實(shí)的答案，提高評(píng)估效率的策略包括：①尊重病人的自主權(quán)和文化；②護(hù)士定期評(píng)估自己的知識(shí)水平和文化評(píng)估能力，并在實(shí)踐中不斷總結(jié)和提升；③將文化評(píng)估作為整體護(hù)理評(píng)估的一部分；④激發(fā)家庭的積極參與，包括確定家庭聯(lián)絡(luò)人、探索個(gè)人對(duì)家庭重要性；⑤護(hù)士可通過語(yǔ)言和非語(yǔ)言暗示識(shí)別和回應(yīng)不愿意參與文化評(píng)估的病人和家庭。

3.2.2 護(hù)士應(yīng)持續(xù)評(píng)估病人個(gè)人及家庭關(guān)于臨終和死亡的價(jià)值觀、信念、期望和偏好以及首選的死亡地點(diǎn)（強(qiáng)烈推薦） 護(hù)士與病人及其家人討論他們的價(jià)值觀、信仰、期望和偏好及首選的死亡地點(diǎn)有助于制定和調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，滿足病人需求，提升病人應(yīng)對(duì)死亡的能力。建議護(hù)士和其他衛(wèi)生保健工作者開誠(chéng)布公地和病人及其家人討論病人的價(jià)值觀、期望和偏好，允許并支持病人參與決策過程，確定需要協(xié)調(diào)幫助的領(lǐng)域。病人首選死亡地點(diǎn)可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變或可能不可行，因此評(píng)估必須隨著病人的狀況和需求的變化而不斷進(jìn)行[18-19]。在安寧療護(hù)早期進(jìn)行評(píng)估可能會(huì)引起病人的負(fù)性情緒，因此，對(duì)于死亡地點(diǎn)的評(píng)估可在其他評(píng)估之后，并結(jié)合病人的意愿和偏好尋找合適的時(shí)機(jī)，同時(shí)可考慮家屬和替代決策者的建議。

3.2.3 護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人個(gè)人和家庭的精神、情感和生存需求（有條件的推薦） 評(píng)估個(gè)人及家庭的精神、情感和生存需求是以個(gè)人和家庭為中心的整體護(hù)理的重要方面，也是同病人建立更牢固信任關(guān)系的基礎(chǔ)，通過評(píng)估可探索的領(lǐng)域包括病人當(dāng)下的感受、疾病對(duì)家庭的影響、病人的疑問/希望/擔(dān)憂/愿望、現(xiàn)存的痛苦、病人悲傷/內(nèi)疚/深層痛苦的原因等[20]。在實(shí)踐中可采取的策略包括：①考慮病人及家屬的意愿，以及對(duì)死亡相關(guān)討論的準(zhǔn)備度；②評(píng)估應(yīng)在安寧療護(hù)的早期開始；③建議評(píng)估者采用開放式提問，提供病人自己表達(dá)情緒的機(jī)會(huì)，在評(píng)估過程中需注意結(jié)合非語(yǔ)言溝通技巧；④識(shí)別病人精神痛苦的征象，如質(zhì)疑生命的意義、突然行為上的改變和退縮等；⑤當(dāng)護(hù)士反思認(rèn)識(shí)到自己評(píng)估能力不足或沒有做好處理評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)備時(shí)，建議尋求跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的幫助[21]；⑥護(hù)士需了解地區(qū)內(nèi)可獲得的支持和資源，以在需要的時(shí)候可以及時(shí)達(dá)成病人轉(zhuǎn)介[22]。

3.2.4 護(hù)士需關(guān)注并滿足病人及家屬的期望（強(qiáng)烈推薦） 探索并滿足病人及家屬的期望是安寧療護(hù)的重點(diǎn)內(nèi)容和確定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)，可幫助提升病人與家人、病人與醫(yī)療保健者之間的和諧關(guān)系，促進(jìn)病人舒適。在實(shí)踐中建議：①給病人提供足夠的機(jī)會(huì)了解自己的狀況和治療的可能性；②評(píng)估了解病人對(duì)自己疾病的了解程度，是否準(zhǔn)備好討論臨終愿望；③選擇恰當(dāng)?shù)挠懻摃r(shí)機(jī)，建議討論期望的時(shí)間在安寧療護(hù)的早期階段，為病人提供自己做決策的機(jī)會(huì)，而不是在疾病晚期由替代決策者做決定；④討論時(shí)充分考慮病人的價(jià)值觀和偏好，包容病人和每個(gè)家庭獨(dú)特的關(guān)懷方式；⑤確定病人的愿望是否符合實(shí)際、護(hù)士及跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)可提供的援助類型及服務(wù)時(shí)間，以應(yīng)對(duì)可能不能滿足愿望時(shí)病人失望的感覺[23]；⑥迅速回應(yīng)病人的期望，促進(jìn)病人和家庭之間的積極接觸；⑦持續(xù)為病人提供支持，確保病人及家庭在整個(gè)護(hù)理過程中的參與。

3.2.5 護(hù)士為病人個(gè)人及家庭提供生命反思的機(jī)會(huì)（有條件的推薦） 生命反思通過提供給病人機(jī)會(huì)回憶過去的經(jīng)歷、討論恐懼、探索希望和夢(mèng)想、反思生命的意義、接受生命的遺憾，從而減輕現(xiàn)存身體和精神的痛苦，提升臨終時(shí)的幸福感。由于病人對(duì)生命反思的看法和態(tài)度的不確定性，有些病人可能不希望參與反思，或者尋找不到生命的意義，因此，指南組建議此條推薦是有條件的，在實(shí)踐中可依據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整。目前研究中涉及的反思策略包括結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)的方法，結(jié)構(gòu)的方法是采用有組織的問答或干預(yù)方式，一般圍繞生命故事、生命遺憾、精神財(cái)富展開[24]；而非結(jié)構(gòu)的方法則更加靈活，在與病人自然和自發(fā)的對(duì)話中探討生命反思[25]。生命反思的實(shí)踐策略包括：①護(hù)士應(yīng)當(dāng)接受培訓(xùn)，以不斷提升與生命反思對(duì)話相關(guān)的方法和技能；②生命反思應(yīng)建立在與病人及其家庭融洽和信任關(guān)系的基礎(chǔ)上，建議開展時(shí)機(jī)在安寧療護(hù)的中晚期階段，反思的頻率可依據(jù)病人的具體情況調(diào)整；③當(dāng)病人表現(xiàn)出對(duì)死亡的恐懼等負(fù)性情感時(shí)，護(hù)士需認(rèn)同他的感受，以非評(píng)判的思維與病人相處；④在對(duì)話過程中需確保環(huán)境的私密性和安全性，以不間斷、開放、尊重的方式積極傾聽，并表達(dá)同情心和同理心。

3.2.6 護(hù)士需為病人及其家庭提供進(jìn)行文化、精神等活動(dòng)所需的資源、空間和服務(wù)的便利 護(hù)士為病人及其家庭提供進(jìn)行文化、精神等活動(dòng)所需的便利促進(jìn)了基于文化安全的護(hù)理，有助于發(fā)現(xiàn)病人潛在未滿足的需求，提高病人及其家庭的參與度?？商峁┑谋憷ū憷奶揭晻r(shí)間和空間、慶祝病人及家庭具有重要意義的事件、便利的精神文化護(hù)理資源和轉(zhuǎn)診、悲傷和喪親支持等[26-27]。指南組強(qiáng)調(diào)護(hù)士必須接受適當(dāng)?shù)慕逃詣偃尉褡o(hù)理的角色，衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要為護(hù)士提供一定的資源和時(shí)間，護(hù)士需與家庭合作，支持他們作為照顧者的角色，并幫助聯(lián)系社區(qū)中確定為病人及其家庭提供支持的網(wǎng)絡(luò)[28]。

3.2.7 對(duì)于選擇在家中死亡的病人，應(yīng)實(shí)施高質(zhì)量的家庭和社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù) 該指南中的家是由病人自己定義的，可以是病人長(zhǎng)期居住地、養(yǎng)老院、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)或其他社區(qū)照護(hù)機(jī)構(gòu)等。研究表明，約75%的病人首選的死亡地點(diǎn)在家中[29]，但大多數(shù)臨終病人沒有得到醫(yī)院之外的正式安寧療護(hù)[30]。因此，為了支持和提升首選死亡地點(diǎn)在家病人的安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量，可采取的策略包括：①動(dòng)態(tài)評(píng)估病人首選的死亡地點(diǎn)，依據(jù)病人偏好和意愿調(diào)整護(hù)理計(jì)劃；②設(shè)置24 h 安寧療護(hù)服務(wù)熱線；③設(shè)立社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)中心，促進(jìn)社區(qū)間服務(wù)的雙向轉(zhuǎn)診[31]；④由跨專業(yè)小組實(shí)施家庭訪視。

3.3 跨專業(yè)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的繼續(xù)教育、技能培訓(xùn) 該主題圍繞“是否應(yīng)該建議進(jìn)行繼續(xù)教育、有針對(duì)性的技能培訓(xùn)和工作匯報(bào)，以支持護(hù)士和跨專業(yè)的安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)為臨終前12 個(gè)月病人及其家人提供護(hù)理”這一問題展開，共形成2 條推薦意見。

3.3.1 專家小組建議衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需為護(hù)士和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供與自我照護(hù)有關(guān)的教育和技能培訓(xùn)，包括壓力管理和應(yīng)對(duì)同情疲勞（強(qiáng)烈推薦） 專家小組強(qiáng)調(diào)，安寧療護(hù)服務(wù)提供者的壓力和同情疲勞管理是員工支持的優(yōu)先事項(xiàng)。研究表明，針對(duì)性的教育和技能培訓(xùn)促進(jìn)了員工的自我照護(hù)和積極應(yīng)對(duì)，在教育培訓(xùn)中，衛(wèi)生保健工作者不斷反思并改進(jìn)實(shí)踐技能，逐漸理解并認(rèn)同病人的反應(yīng)，增強(qiáng)工作信心，增進(jìn)同事之間信任和理解，從而降低護(hù)士和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)壓力，減輕同情疲勞和職業(yè)倦怠[32-33]。然而，由于人力資源的限制，衛(wèi)生保健人員缺乏足夠時(shí)間參加培訓(xùn)，因此，培訓(xùn)可能會(huì)加劇疲勞，從而導(dǎo)致工作中的消極情緒。針對(duì)指南的實(shí)踐要點(diǎn)，概括為：①運(yùn)用評(píng)估工具如職業(yè)倦怠問卷、衛(wèi)生保健人員生活質(zhì)量問卷、臨終關(guān)懷態(tài)度量表等幫助服務(wù)提供者識(shí)別同情疲勞和壓力；②培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重于保健提供者的自我調(diào)節(jié)、應(yīng)對(duì)和自我護(hù)理，具體包括情緒困擾相關(guān)知識(shí)、放松技巧、正念、冥想、反思、壓力管理和溝通策略等；③教學(xué)策略包括理論教學(xué)、小組活動(dòng)、情景模擬、角色扮演、體驗(yàn)式學(xué)習(xí)等多種形式；④提供足夠的時(shí)間和資源，確保所有服務(wù)提供者都有機(jī)會(huì)參加教育和培訓(xùn)項(xiàng)目；⑤可采用壓力管理APP 等應(yīng)用程序輔助和追蹤培訓(xùn)效果。

3.3.2 專家小組建議衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為護(hù)士和跨專業(yè)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)提供進(jìn)行任務(wù)匯報(bào)的時(shí)間和資源 團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的密切關(guān)系以及建立在信任、尊重和開放基礎(chǔ)上的關(guān)系是營(yíng)造支持性環(huán)境的促進(jìn)因素[34]，由于團(tuán)隊(duì)內(nèi)的成員對(duì)所處的環(huán)境、語(yǔ)言和經(jīng)歷有共同的理解，因此，工作匯報(bào)被認(rèn)為是促進(jìn)支持性工作環(huán)境的重要方法。任務(wù)匯報(bào)是指各種形式的正式和非正式的交流和溝通，如小組長(zhǎng)會(huì)議、會(huì)議交流、工作場(chǎng)所進(jìn)行的小組內(nèi)會(huì)議和討論以及團(tuán)隊(duì)成員之間臨時(shí)的非正式匯報(bào)、討論等。有研究表明，匯報(bào)允許服務(wù)提供者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分享感受、處理情緒、釋放壓力、發(fā)展技能，同時(shí)，定期組織工作匯報(bào)為團(tuán)隊(duì)成員提供了支持性環(huán)境以共享資源、討論安寧療護(hù)實(shí)踐過程中的溝通難點(diǎn)、挑戰(zhàn)性情境的處理、面對(duì)死亡負(fù)性情緒的處理方法以及壓力管理方法等，從而促進(jìn)團(tuán)隊(duì)間的相互支持、共同成長(zhǎng)，提高團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力和應(yīng)變能力[34-35]。實(shí)踐中可采取的策略包括：①匯報(bào)的頻率依據(jù)團(tuán)隊(duì)需求決定，建議每月定期進(jìn)行；②盡量選擇在工作日內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)，工作時(shí)間以外的匯報(bào)管理者需要提供一定的補(bǔ)償機(jī)制；③培訓(xùn)骨干，發(fā)揮榜樣作用；④匯報(bào)過程邀請(qǐng)專家支持和指導(dǎo)；⑤及時(shí)反饋匯報(bào)結(jié)果，尤其是匯報(bào)中提出的難點(diǎn)和問題。

4 指南在我國(guó)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)及阻礙

2017 年國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》等文件[36]，標(biāo)志著我國(guó)安寧療護(hù)進(jìn)入快速發(fā)展階段，我國(guó)頒布的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》涉及的主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等，缺乏對(duì)實(shí)踐者的支持。在我國(guó)，護(hù)士作為安寧療護(hù)的主力軍已開展了相關(guān)的實(shí)踐，但主要集中于調(diào)查研究和質(zhì)性研究[37-39]，且服務(wù)對(duì)象多為臨終和癌癥病人[40-42]，針對(duì)實(shí)踐問題還需要更多的指導(dǎo)和支持，而該指南聚焦于安寧療護(hù)中護(hù)士的實(shí)踐角色及內(nèi)容，對(duì)我國(guó)開展跨學(xué)科安寧療護(hù)實(shí)踐及培育安寧療護(hù)實(shí)踐人才具有一定的借鑒意義，對(duì)促進(jìn)我國(guó)護(hù)士主導(dǎo)的安寧療護(hù)實(shí)踐具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。然而，指南給出的實(shí)踐建議多為實(shí)踐的指導(dǎo)原則，內(nèi)容較為寬泛，且由于文化的差異，部分條款可能不太適用于我國(guó)文化背景，因此給實(shí)踐造成了一定的困擾。建議在我國(guó)應(yīng)用該指南時(shí)，實(shí)施者可綜合考慮衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)環(huán)境，結(jié)合病人的需求，細(xì)化指南呈現(xiàn)的指導(dǎo)原則，進(jìn)一步尋找實(shí)施的促進(jìn)和障礙因素，從而制定實(shí)施計(jì)劃，逐步縮小差距，促進(jìn)生命受限病人服務(wù)質(zhì)量的提升。

5 小結(jié)

該指南聚焦于安寧療護(hù)中護(hù)士實(shí)踐范圍中的人文關(guān)懷，關(guān)注于安寧療護(hù)服務(wù)整段軌跡，圍繞安寧療護(hù)的實(shí)踐模式、實(shí)施方式、教育培訓(xùn)等展開，提供了促進(jìn)安寧療護(hù)中病人社會(huì)心理護(hù)理的具體策略，同時(shí)針對(duì)安寧療護(hù)實(shí)踐支持性環(huán)境的建立提供了可行的建議。為了促進(jìn)我國(guó)安寧療護(hù)的高質(zhì)量發(fā)展，讓更多的病人受益，可進(jìn)一步開展的研究方向包括：探討跨專業(yè)安寧療護(hù)護(hù)理模式在我國(guó)應(yīng)用的促進(jìn)和阻礙因素、可獲得性、對(duì)護(hù)理延續(xù)性的影響、對(duì)農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)可采用的補(bǔ)償策略等；采用大樣本、多中心研究分析不同安寧療護(hù)模式間的成本和效益；循證實(shí)踐支持生命末期病人基于文化安全的照護(hù)策略；針對(duì)繼續(xù)教育、技能培訓(xùn)、任務(wù)匯報(bào)干預(yù)的近期和遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)；評(píng)估安寧療護(hù)實(shí)踐中有組織、定期匯報(bào)以及非正式匯報(bào)干預(yù)措施的有效性，針對(duì)安寧療護(hù)實(shí)踐護(hù)士同情疲勞、壓力和道德困境的應(yīng)對(duì)策略研究；安寧療護(hù)公共數(shù)據(jù)庫(kù)、評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)估工具的開發(fā)和應(yīng)用；安寧療護(hù)教育項(xiàng)目?jī)?nèi)容、流程、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化等。