基于整合照護理念的綜合干預方案對老年穩定性冠心病病人衰弱的影響

晉聰聰，商臨萍，李淑花，王 嬌，劉昱秀，馬佳楚

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

伴隨日益嚴峻的老齡化趨勢，老年衰弱的發生也更為普遍。衰弱是一種由多種因素造成的老年人常見的臨床綜合征，其特征是力量、耐力和生理功能減弱[1]，增加了老年病人不利后果風險[2-3]。全球疾病負擔研究[4]數據顯示，2017 年中國冠心病死亡人數較1990 年增加了111.7 萬例，增幅達184.1%。研究證實，衰弱與冠心病呈現密切相關，衰弱在老年冠心病病人中的發生率達48.5%～79.0%[5-7]。多項研究表明，衰弱的發生會增加老年穩定性冠心病病人跌倒、失能、共患病、再入院甚至死亡風險，而積極、有效的早期預防及干預可提供給老年衰弱病人多維預后信息和疾病管理策略指導，并能延緩甚至逆轉衰弱發生發展[8-11]。目前，國內外衰弱管理實踐指南均推薦在老年衰弱人群中開展多組分綜合干預管理，但我國現有相關實證研究較少。鑒此，本研究基于整合照護理念制定衰弱綜合干預方案，以期改善老年穩定性冠心病病人衰弱狀態，提高其軀體活動能力和生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本量計算 采用兩獨立樣本均數比較[12]的樣本含量估算法計算研究所需樣本量。公式為n1=n2=2[(μα+μβ)σ/δ]2。根據預試驗結果，取α=0.05，β=0.10，雙側檢驗。查表得μα=1.96，μβ=1.28，σ=7.14，δ=6.57，計算結果為每組25 例，考慮15%失訪率，計算得每組各31 例，最終確定樣本含量為62 例。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥65 歲；②冠心病診斷標準滿足以下1 項即可[13-15]：典型臨床癥狀、心電圖及心肌標志物檢測符合國際心臟學會和協會（ISFS）及世界衛生組織發布的診斷和治療指南；選擇性冠狀動脈造影有1 支或1 支以上主要冠狀動脈血管狹窄≥50%；典型心絞痛癥狀或既往有明確陳舊心肌梗死病史；③處于疾病穩定期；④能配合回答調查員提問，溝通無障礙者；⑤知情且自愿參加本研究者。排除標準：①患有其他不可逆嚴重疾病者；②有嚴重精神障礙者。剔除標準：①病人中途出院；②病人在隨訪期間死亡；③病人在參與試驗過程中發生意外情況或病情加重等無法繼續參與試驗者；④因各種原因主動要求退出者。

1.1.3 抽樣及分組 采用便利抽樣法，于2020年5月—2020 年9 月在某三級甲等醫院老年心內科選取符合上述納入標準的病人62 例，將其隨機等分為對照組和干預組，每組各31 例。

1.2 干預方法 兩組病人均給予冠心病常規護理，主要內容包括：①評估病人心功能；②指導病人避免相關誘發因素；③指導病人正確用藥；④根據心功能評估結果指導病人適度運動；⑤指導病人科學管理情緒；⑥指導病人積極配合完成各項檢查治療；⑦冠心病健康宣教。每周1 次，每次時長30 min。干預組病人在此基礎上給予基于整合照護理念的綜合干預方案。

1.2.1 干預前準備

1.2.1.1 成立老年冠心病病人衰弱管理小組 以科室為單位，建立以老年醫學專家主導的多學科管理團隊，包括醫生、護士、老年醫學專家、物理治療師、職業治療師、社會工作者、心理學專家、營養師，共同實施衰弱管理。管理小組成員在干預實施前需要做好與病人及照護者間的充分溝通，倡導其主動參與到衰弱管理過程中，確保病人長期良好的依從性。

1.2.1.2 開展針對醫護人員的衰弱專項培訓 組織衰弱管理團隊于干預前4 周針對科室醫護人員開展衰弱專項培訓，培訓內容主要包括衰弱的基本概念、病理機制、衰弱與冠心病相關性、臨床診斷標準、可能的危險因素、對老年冠心病病人預后的危害性、早期風險篩查和預防、干預管理等內容，以豐富醫護人員衰弱管理知識儲備，提高其臨床衰弱管理執行效能。

1.2.2 實施干預 具體實施分為干預前期、干預中期、干預后期，其中干預前期主題內容為衰弱篩查評估與衰弱專項培訓；干預中期主題內容為以運動鍛煉為主，輔以營養指導、共病用藥管理和適度心理調節；干預后期主題內容包括出院前準備和出院后管理。

1.2.2.1 開展衰弱科學管理健康宣教 由衰弱管理團隊成員于每周三下午在干預組病人相關治療結束后，在心內科病區示教室為老年冠心病病人、照護者、醫護人員、管理者等利益相關者開展老年穩定性冠心病病人應對衰弱的健康管理教育講座，培訓內容主要包括衰弱基本概念、病理機制、臨床診斷標準、危險因素、與冠心病相關性、對健康的危害性、早期風險篩查和預防、干預管理等。

1.2.2.2 衰弱篩查與老年綜合評估 由經過培訓的責任護士定期對參與病人實施衰弱篩查與綜合評估，根據病人病情酌情選擇衰弱篩查工具[步速測定、起立-行走試驗、PRISMA 問卷、Tilburg 衰弱指數（TFI）評分]與衰弱識別指標（軀體功能、認知功能、巴氏指數、營養評分等），根據篩查結果進行衰弱等級劃分（非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴重衰弱、非常嚴重衰弱、終末期），交由衰弱管理團隊進行老年綜合評估并進行記錄，了解病人衰弱管理選擇偏好，協助專家為其制定個性化管理計劃。

1.2.2.3 運動鍛煉計劃 本研究組成員配合老年醫學專家主導的衰弱管理團隊推薦實施抗阻運動和平衡訓練相結合的運動鍛煉計劃。抗阻運動準備及注意事項如下。①用物準備：兩只500 mL 礦泉水瓶或啞鈴、彈力帶；②運動時間：每周訓練3 次（周二、周四、周六）16:00～17:00；③運動強度：從低阻力適應性訓練開始，每次進行2 組或3 組訓練動作，每組動作重復8～12 次，組間休息1～2 min，逐步從20%～30%增加到60%～80%；④運動注意事項：運動前在責任護士和運動康復師協助下評估病人功能狀態，確保病人以良好的狀態安全參加鍛煉；每次運動前帶領病人先進行低強度有氧運動（步行、慢跑5～10 min 和靜態伸展運動熱身）；安排專業人員全程在旁指導，配備必要的監護設備和急救設備。

抗阻運動方案的上肢抗阻訓練方法如下。①三角肌前束肌群：身體自然站立，兩手各持1 個500 mL 礦泉水瓶放于身體兩側，垂直向上外舉至與肩齊平，后緩慢放回原處，重復8～12 次；②三角肌側束肌群：雙腳分開站立，與肩同寬，兩手各握1 個500 mL 礦泉水瓶分別向身體兩側伸展快舉至與肩齊平，后緩慢放回原處，重復8～12 次；③三角肌后束肌群：前后腿分開站立，兩手各握1 個500 mL 礦泉水瓶分別向身體后側伸展快舉至適當高度，后緩慢放回原處，重復8～12 次；④三頭?。荷眢w自然站立，兩手各握1 個500 mL 礦泉水瓶快舉至肩后，后緩慢放回原處，重復8～12 次；二頭?。荷眢w自然站立，兩手各握1 個500 mL 礦泉水瓶向內快舉至胸前，后緩慢放回原處，重復8～12 次。下肢抗阻訓練方法如下。①坐位伸屈膝（鍛煉股四頭肌、腓腸?。鹤谝紊?，將彈力帶打結成環，一端固定于踝關節高度一致，另一側套入踝關節，背向彈力帶向前伸腿，保持15 s，緩慢放回原處；再面向彈力帶，向后伸腿，保持15 s，緩慢放回原處。同法進行對側訓練。②站立位髖外展（鍛煉臀中肌）：站于椅后，將彈力帶打結成環，一端固定于踝關節高度一致，訓練腿置于彈力帶外側，膝關節保持伸直狀態，向外踢腿，保持15 s，緩慢放回原處。③站姿前踢腿：雙手扶住椅背，保持身體端正平衡，雙腿伸直，將右腿向前抬起至適當高度后緩慢落下，重復5 次。同法進行對側腿前踢練習。④站姿后踢腿：雙手扶住椅背，保持身體端正平衡，雙腿伸直，將右腿向后抬起至適當高度后緩慢落下，重復5 次。同法進行對側腿后踢練習。

平衡訓練準備及注意事項如下。①用物準備：坐椅；②運動時間：每周訓練3 次（周一、周三、周五）07:00～07:30，16:00～16:30；③運動強度：從適應性訓練開始，以不引起老年人疲乏為宜，每組訓練休息1～3 min；④注意事項：練習太極拳時，手法要輕柔，尤其對于老年冠心病病人而言，動作不應過快，以柔和、自然緩慢為主，以免導致呼吸急促、心跳加快等；鍛煉前不宜進食過飽；鍛煉過程中保持平穩呼吸，姿態高低均衡；做分腿、踢腿等動作時切忌過度用力；控制好合理鍛煉時間，以免引起病人不適。

平衡訓練方案如下。①24 式太極拳：每周一、周三、周五07:00～07:30 帶領老年人在活動中心進行太極拳活動，活動時間控制在30 min 左右；②對于站立有危險或較體弱老年人，考慮借助坐椅進行簡單平衡訓練。坐姿提腳跟：坐于椅上，輕靠椅背，保持身體端正，小腿與地面垂直，緩慢抬起雙側足跟至適當高度，停留10 s 后緩慢落下，重復10 次；坐姿提腳尖：坐于椅上，輕靠椅背，保持身體端正，小腿與地面垂直，緩慢抬起雙側足尖至適當高度，停留10 s 后緩慢落下，重復10 次。

1.2.2.4 營養指導 協助營養師對參與病人進行營養不良風險篩查與營養補充指導，評估病人營養需求，了解病人飲食習慣與偏好，幫助病人了解常見食物的營養成分及含量，制定適合病人具體需求和實際條件的營養管理計劃并實施動態記錄與調整。

1.2.2.5 共病和用藥管理 通過健康講座提高病人及其照護者對可逆轉疾病早期預防的重視；采用老年人處方篩選工具(STOPP)和提醒正確治療的篩選工具(START)及比爾斯標準藥物審查清單動態評估病人用藥合理性，及時糾正不恰當用藥；每周健康宣講會上講授老年冠心病病人常用藥物可能的益處和危害，幫助病人科學、正確用藥。

1.2.2.6 心理調適 與醫院精神衛生科合作成立心理治療小組，每周日下午通過帶領病人深呼吸、冥想、視覺圖像和音樂治療等非藥物治療策略實施積極的正向心理指導，積極動員病人家庭力量，提供充足的專業照護和心理支持。

1.2.2.7 出院計劃與隨訪管理 做好病人出院前準備和出院后隨訪計劃，出院前對病人進行整體功能狀態評估，明確病人出院后康復需求，指導病人合理飲食，戒煙限酒，控制體重、血壓、血脂、血糖，保持良好情緒，睡眠管理，科學用藥。安排專職人員于干預結束后4周、12 周定期隨訪，及時解答病人疑問，適時監督指導。

1.3 評價工具

1.3.1 簡易體能狀況量表（Short Physical Performance Bettery，SPPB） 該量表由美國國家老年病研究所研發，可用于心肺功能下降、體力不佳病人的體能測量。該量表主要包括平衡測試、4 m 步速測試、坐椅站立測試3 部分，每項測試滿分為4 分，量表總分共計12 分。該量表測量方法簡便、可行，測量結果具有可靠性，常作為老年衰弱病人軀體活動能力測量的評估工具使用[16]。

1.3.2 6 min 步 行 試 驗（6 Minute Walking Test,6MWT) 主要通過測量受試者以最快速度步行6 min距離以作為判斷病人心功能強度的臨床檢測方式。健康人一般6 min 步行距離為400～700 m。6MWT 相比其他檢測手段而言，安全性高、操作簡便，無須特殊測量工具，目前已在臨床獲得廣泛應用，通常被作為慢性阻塞性肺疾病病人、慢性心臟病病人運動能力的評估工具，也可用于病人日常軀體活動能力的測量[17]。

1.3.3 中國心血管病人生活質量評定問卷（China Questionnaire of Quality of Life in Patients with Cardiovascular Diseases，CQQC） 于1966 年由中國康復醫學會心血管病專業委員會、心血管康復醫學雜志編委會參照世界衛生組織對生活質量的定義和相關問卷制定，2008 年進行修訂，是心血管病人生活質量測定的普適性量表。共包括體力、病情、醫療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況6 個項目，24 個條目，問卷總分為0～154 分。研究表明，與生活質量簡表（SF-36）相比，CQQC 問卷具有更好的信度，Cronbach's α 系數為0.91，可廣泛應用于我國心血管病人生活質量的評定[18]。

1.3.4 病人衰弱管理依從性 根據文獻回顧和方案主題內容參考，將病人衰弱管理依從性劃分為衰弱認知、衰弱篩查、運動鍛煉、飲食營養、共病用藥、情緒心理、復診隨訪7 個方面，采用Likert 5 級評分對各條目1～5 分進行賦值，完全做不到計1 分、很少做到計2 分、有時做到計3 分、經常做到計4 分、完全做到計5 分，總分為0～35 分。

1.4 資料收集 資料收集前，由研究組成員詳細告知參與本項研究的病人研究目的、意義和相關注意事項，以確保研究質量。實施干預過程中問卷調查等數據資料均由研究組成員獨立完成，并進行雙人核對，以確保資料收集的準確性。

1.5 倫理原則 本研究嚴格遵循知情同意原則、保密原則和公正原則。研究實施前充分告知研究對象研究目的、意義，遵循自愿參與原則，確保其知情同意權；對研究過程中收集到的病人相關資料嚴格保密。若研究結果表明綜合干預方案有效，則對照組病人進行同等應用。

1.6 統計學分析 應用Excel 2018 雙人核對錄入數據，SPSS 25.0 軟件進行統計分析。定性資料采用頻數、構成比（%）描述，采用χ2檢驗；定量資料采用均數±標準差（±s）描述，數據符合正態分布采用獨立樣本t檢驗，否則采用非參數檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人基線資料比較 本研究共納入符合標準的老年冠心病病人62 例，研究過程中共失訪4 例，失訪率為6.4%，最終對照組病人為30 例，干預組病人為28 例。兩組病人的年齡、性別、文化程度、婚姻、心功能分級、合并慢性病種類、多重用藥以及衰弱評分等一般資料的比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 干預前后兩組病人軀體活動能力（見表2）

表2 干預前后兩組病人簡易體能狀況量表得分比較（±s） 單位：分

表2 干預前后兩組病人簡易體能狀況量表得分比較（±s） 單位：分

時間干預前例數30 28干預6 周30 28干預12 周組別對照組干預組t 值P對照組干預組t 值P對照組干預組t 值P 30 28平衡測試2.83±0.53 2.93±0.54-0.678 0.501 3.17±0.38 3.82±0.39-6.483＜0.001 3.23±0.43 3.93±0.26-7.367＜0.001 4 m 步速測試2.97±0.62 2.89±0.63 0.452 0.653 3.27±0.64 3.39±0.50-0.835 0.408 3.33±0.48 3.79±0.42-3.819＜0.001坐椅站立測試2.53±0.86 2.57±0.63-0.191 0.849 2.87±0.86 3.25±0.52-2.037 0.046 2.83±0.79 3.36±0.56-2.893 0.005總分8.33±1.45 8.39±1.40-0.159 0.874 9.30±1.39 10.46±1.07-3.549 0.001 9.40±1.13 11.07±0.78-6.535＜0.001

2.3 干預前后兩組病人6MWT 比較（見表3）

表3 干預前后兩組病人6MWT 比較（±s） 單位：m

表3 干預前后兩組病人6MWT 比較（±s） 單位：m

組別對照組干預組t 值P例數30 28干預前409.17±73.50 411.25±71.33-0.109 0.913干預6 周429.23±57.80 458.93±51.22-2.065 0.044干預12 周455.20±43.64 481.61±51.51-2.111 0.039

2.4 干預前后兩組病人生活質量比較（見表4）

表4 干預前后兩組病人生活質量得分比較（±s） 單位：分

表4 干預前后兩組病人生活質量得分比較（±s） 單位：分

時間干預前例數30 28干預6 周30 28干預12 周組別對照組干預組t 值P對照組干預組t 值P對照組干預組t 值P 30 28體力10.47±4.19 11.79±3.71-1.266 0.211 11.67±3.75 18.29±1.51-8.914＜0.001 14.20±3.42 21.14±4.63-6.525＜0.001病情10.03±2.19 10.93±1.65-1.748 0.086 10.70±1.56 11.43±1.35-1.901 0.062 11.43±1.07 12.93±1.18-5.046＜0.001醫療狀況4.30±0.54 4.14±0.59 1.063 0.292 4.90±0.48 4.11±0.31 7.373＜0.001 5.27±0.69 5.11±0.69 0.882 0.382一般生活9.23±1.63 9.79±1.60-1.302 0.198 9.83±1.32 10.89±0.96-3.526＜0.001 10.93±1.08 12.25±0.97-4.877＜0.001社會心理狀況11.50±2.00 12.00±1.72-1.018 0.313 12.10±1.60 13.61±1.81-3.358＜0.001 12.87±1.25 16.11±2.23-6.751＜0.001工作狀況3.97±0.67 4.07±0.66-0.599 0.552 4.57±0.82 4.64±0.49-0.434 0.666 5.07±0.78 5.32±0.67-1.325 0.190 CQQC 總分49.50±7.51 52.71±7.15-1.666 0.101 53.77±5.06 62.96±4.73-7.133＜0.001 59.77±4.83 72.86±6.49-8.751＜0.001

2.5 干預前后兩組病人衰弱管理依從性比較（見 表5）

表5 干預前后兩組病人衰弱管理依從性比較（±s） 單位：分

表5 干預前后兩組病人衰弱管理依從性比較（±s） 單位：分

時間干預前例數30 28干預6 周30 28干預12 周組別對照組干預組t 值P對照組干預組t 值P對照組干預組t 值P 30 28衰弱認知1.80±0.61 1.71±0.54 0.567 0.573 1.50±0.51 3.25±0.52-12.977＜0.001 1.83±0.38 3.61±0.50-15.339＜0.001衰弱篩查1.97±0.62 1.71±0.54 1.663 0.102 1.50±0.51 3.32±0.67-11.715＜0.001 1.50±0.51 3.39±0.79-10.963＜0.001運動鍛煉2.50±0.68 2.54±0.51-0.225 0.823 3.03±0.56 3.46±0.51-3.075 0.003 3.23±0.50 3.54±0.51-2.275 0.027飲食營養2.40±0.62 2.71±0.60-1.957 0.055 2.73±0.64 3.11±0.63-2.242 0.029 2.70±0.60 3.32±0.61-3.918＜0.001共病用藥2.20±0.61 2.14±0.71 0.331 0.742 2.47±0.73 2.64±0.68-0.95 0.346 2.40±0.50 3.04±0.64-4.248＜0.001情緒心理2.23±0.50 2.07±0.66 1.052 0.297 2.43±0.68 2.61±0.57-1.054 0.296 2.50±0.57 3.18±0.67-4.157＜0.001復診隨訪2.47±0.63 2.50±0.75-0.185 0.854 2.80±0.61 3.11±0.63-1.887 0.064 2.80±0.76 3.57±0.69-4.034＜0.001病人依從性15.57±3.41 15.50±3.11 0.078 0.938 16.47±2.61 21.50±1.86-8.411＜0.001 18.33±1.32 23.64±2.20-11.236＜0.001

3 討論

3.1 綜合干預方案可改善病人的軀體活動能力 本研究結果顯示，干預組病人在接受干預后6 周和12 周，其軀體活動能力測量指標（SPPB、6MWT）均呈現上升趨勢，表明多組分綜合干預的衰弱管理方案實施對改善老年穩定性冠心病病人的軀體活動能力具有良好效果。分析原因可能為：骨骼肌質量下降是老年人衰弱發生的重要病理基礎[19-21]，慢性炎癥是老年冠心病與衰弱共同的發病機制[22-23]。衰弱是一種特定發生在老年人群的多維度綜合征，通常以病人生理功能儲備累積性下降為主要特征[24]，導致老年人軀體活動能力明顯受限。本研究基于國內外衰弱循證實踐指南結合病人具體病情發展為其制定個性化多組分衰弱管理指導計劃，以適度抗阻運動和平衡訓練為主，輔以有氧運動鍛煉。有效的抗組訓練不僅可促進機體蛋白質的合成與代謝[24]，增加肌纖維橫截面積，提升肌肉質量、肌肉力量和肌肉功能[25-26]，也能促進線粒體正常功能的發揮[27]，以減少肌纖維進一步缺失，提高骨骼肌質量。Seino 等[28]研究證實，針對老年衰弱病人的活動干預方案的實施對改善其衰弱狀態具有顯著成效，可顯著改善老年衰弱病人功能性健康。Chan 等[29]研究報告結果顯示，為期3 個月的運動鍛煉和營養咨詢相結合的計劃對老年病人短期衰弱狀態改善有益，3 個月時干預效果最為明顯，6 個月、12 個月時則不明顯。衰弱是具有可逆性的，早期開展多組分綜合干預能夠改善病人衰弱狀態，有效控制衰弱發生發展。醫護人員在今后對衰弱病人管理中可根據病人實際病情和具體資源條件為其制定個性化綜合管理計劃，以實現衰弱早期風險防控和及時干預。

3.2 綜合干預方案可提高病人的生活質量 研究表明，老年人衰弱的發生不僅會導致病人跌倒、失能、反復感染、并發癥發生率等風險增加，也對老年病人日常生活質量產生負面影響，嚴重威脅老年人健康預期壽命。本研究制定的老年穩定性冠心病衰弱病人綜合干預方案充分考慮病人生活習慣與選擇偏好，注重對病人及其照護者日常生活的健康管理知識指導和行為監測，對病人合理飲食，戒煙限酒，控制體重、血壓、血脂、血糖，保持良好情緒，睡眠管理，科學用藥等多角度、全方位進行細致科普，并根據病人實際情況設定短期、中期及長期量化管理目標。本研究采用中國康復醫學會心血管病專業委員會和心血管康復醫學雜志編委會共同編制的中國心血管病人生活質量問卷對干預前后兩組病人生活質量進行評定。研究結果顯示，針對老年穩定性冠心病病人的綜合干預方案實施后干預組病人CQQC 問卷總分有所提高，相比對照組病人接受的常規護理而言，差異具有統計學意義，表明綜合干預方案的實施對提高老年衰弱病人生活質量具有重要意義。Hui 等[30]研究表明，對老年人開展運動、營養和社會心理的綜合干預對改善其生活質量具有良好效果。Meng 等[31]研究以運動訓練適應理論為指導，干預組老年人參與12 周舞蹈干預，每周開展3 次活動，每次活動時長為40 min。結果顯示長期中等強度舞蹈運動聯合其他干預方式對改善老年人衰弱狀態、提高老年人生活質量具有重要意義。

3.3 綜合干預方案可提高病人的衰弱管理依從性

病人健康管理依從性是影響其臨床結局的重要因素，健康管理依從性較差的病人不利于其良好的診療預后。本研究從衰弱管理的7 個維度對病人依從性實施評價，結果顯示在實施干預前兩組病人對衰弱認知程度均較低，病人參與衰弱篩查行為較少。干預方案實施后干預組病人衰弱認知和衰弱篩查行為在干預6周、12 周均有不同程度的提高，其中衰弱認知得分分別為（3.25±0.52）分、（3.61±0.50）分；衰弱篩查行為得分分別為（3.32±0.67）分、（3.39±0.79）分。除此之外，干預組病人在干預后12 周運動鍛煉、飲食營養、共病用藥、情緒心理、復診隨訪情況均有顯著提高，結果表明多組分綜合衰弱干預方案的實施可以促進老年穩定性冠心病病人衰弱管理依從性的提高。目前，老年病人衰弱管理現狀不容樂觀，其中病人長期管理依從性低下是重要阻礙因素。分析其可能原因為：病人衰弱管理知識缺乏、專業人員指導不足、自我管理行為較差等。醫護人員應提高對病人衰弱管理指導的重視，采取多元化方式促使病人了解掌握并科學管理衰弱，強化以移動健康設備為基礎的全周期健康管理監測，以確保病人保持長期良好依從性。

4 小結

本研究參考現有衰弱循證管理指南制定的老年穩定性冠心病病人衰弱綜合干預方案可有效改善病人衰弱狀態，提高病人軀體活動能力，促進病人生活質量提高，改善病人衰弱管理依從性。但受樣本量和研究地點限制，需要進一步開展大樣本量、多中心的高質量研究，證實方案的有效性和廣泛的臨床適用性。此外，在效果評價指標的納入方面，還應考慮除病人之外的其他利益相關者視角下衰弱管理相關實踐結果的評價指標，以更全面、更客觀地對本研究方案實施更為客觀、全面的評價。