Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用高流量濕化氧療的最佳證據(jù)總結(jié)

于儷超，馬莎莎，楊 行，盧 潔，許紅梅

濱州醫(yī)學(xué)院，山東 256600

一項(xiàng)全球調(diào)查報(bào)告顯示，呼吸衰竭病人約占所有重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院病人的10.4%[1]。呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能?chē)?yán)重障礙,導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，引起機(jī)體產(chǎn)生一系列病理生理改變并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征[2]。肺通氣不足時(shí)，吸入氣體減少，導(dǎo)致缺氧和CO2潴留，進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液H+濃度增加，影響細(xì)胞代謝，降低腦細(xì)胞興奮性，抑制大腦皮質(zhì)活動(dòng)，極易造成肺性腦病[3]。高流量濕化氧療(high flow nasal cannula,HFNC)是一種通過(guò)高流量鼻塞為病人持續(xù)地提供高流量（8～80 L/min）、氧濃度恒定（21%～100%）的氧療方式，同時(shí)能夠?qū)怏w進(jìn)行加溫（31～37 ℃）加濕。HFNC 通過(guò)高流量的形式將氣體送入氣道，沖刷生理性無(wú)效腔，增加潮氣量，減少每分鐘通氣量，避免CO2再呼吸，提高呼吸效率[4-5]。目前，臨床上對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用HFNC 沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范、操作流程，對(duì)于流量、溫度等參數(shù)設(shè)置等具有較大的爭(zhēng)議。本研究旨在總結(jié)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用高流量濕化氧療的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施高流量濕化氧療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 以“Ⅱ型呼吸衰竭、低氧性呼吸衰竭伴高碳酸血癥、呼吸衰竭、高流量濕化氧療、濕化氧療、經(jīng)鼻高流量氧療”等為中文關(guān)鍵詞，以“type 2 respiratory failure/hypoxic respiratory failure with hypercapnia/respiratory failure/high flow humidification oxygen therapy/humidification oxygen therapy/high flow nasal cannula”為英文關(guān)鍵詞等形成檢索策略。按照“6S”證據(jù)模型，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索，數(shù)據(jù)庫(kù)包括美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù) 庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、the Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)（The Joanna Briggs Institute Library）、Clinical Key for Nursing、CINAHL 數(shù)據(jù)庫(kù)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO)、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO)、PubMed、MedLine、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）進(jìn)行證據(jù)檢索，以及專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站，如美國(guó)危重癥護(hù)士協(xié)會(huì)（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）、歐洲危重癥護(hù)士協(xié)會(huì)聯(lián)盟（European Federation of Critical Care Nursing Association，

EFCCNA）、澳大利亞危重癥護(hù)士學(xué)會(huì)（Australian College of Critical Care Nurses，ACCCN）、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）。檢索Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用高流量氧療進(jìn)行呼吸支持相關(guān)指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究、隊(duì)列研究等。檢索時(shí)間為建庫(kù) 至2021 年8 月31 日。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①由于各種原因?qū)е碌蘑蛐秃粑ソ咔覒?yīng)用高流量氧療護(hù)理的病人；②文獻(xiàn)類型為指南、臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）、隊(duì)列研究；③文獻(xiàn)語(yǔ)種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過(guò)的文獻(xiàn)；②無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)；③僅有系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案而仍在進(jìn)行的研究項(xiàng)目。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evalution,AGREE Ⅱ)[6-7]評(píng)價(jià)指南質(zhì)量，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括6 個(gè)維度，分別為指南制定的范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、編輯獨(dú)立性，共23 個(gè)條目，每個(gè)條目按照標(biāo)準(zhǔn)完整程度、理由清楚程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，1 分代表很不同意，7 分代表很同意。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分-最小可能得分）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%，指南6 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均＞60%為強(qiáng)烈推薦（A 級(jí)）；多數(shù)領(lǐng)域（≥3 個(gè)）的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%為推薦（B級(jí)）；多數(shù)領(lǐng)域（≥3個(gè)）的標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為不推薦（C 級(jí)）。

采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)測(cè)評(píng)工具（Assessment of Multiple Systematic Review，AMSTAR 2）[8]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表共有16 個(gè)條目，各條目根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的滿足程度評(píng)價(jià)為“是”“部分是”“否”，重點(diǎn)考慮關(guān)鍵條目（條目2、條目4、條目7、條目9、條目11、條目13、條目15）是否存在方法學(xué)缺陷，對(duì)總的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行可信度分級(jí)。沒(méi)有或僅有1 個(gè)非關(guān)鍵條目不符合者為高質(zhì)量研究，超過(guò)1 個(gè)非關(guān)鍵條目不符合者為中等質(zhì)量研究，1 個(gè)關(guān)鍵條目不符合同時(shí)有或無(wú)非關(guān)鍵條目不符合為低等質(zhì)量研究，超過(guò)1 個(gè)關(guān)鍵條目不符合同時(shí)有或無(wú)非關(guān)鍵條目不符合為極低質(zhì)量等級(jí)。

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[9]對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究、隊(duì)列研究、專家共識(shí)和意見(jiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，每個(gè)問(wèn)題按照符合程度劃分為“是”“否”“不清楚”3 個(gè)等級(jí)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，交由本院循證護(hù)理小組進(jìn)行最終評(píng)定。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量研究?jī)?yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料 經(jīng)過(guò)初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 386 篇，去除重復(fù)、明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)法獲得全文、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)，剩余191 篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選最終納入22篇文獻(xiàn)，其中指南4篇[10-13]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[14-17]、證 據(jù) 總 結(jié)1 篇[18]、RCT 5 篇[19-23]、專 家 共 識(shí)4 篇[24-27]、隊(duì)列研究4 篇[28-31]。納入文獻(xiàn)的基本資料見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4 篇指南[10-13]，其 中2 篇[10,12]來(lái) 源 于PubMed 數(shù) 據(jù) 庫(kù)，1 篇[11]來(lái)自美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)，1 篇[13]來(lái)自美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)的專業(yè)網(wǎng)站。由兩名指南評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)，納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入了4 篇Meta 分析[14-17]，其中Corley 等[14]的研究除了條目4“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用了全面的檢索策略”，條目8“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否詳細(xì)地描述了納入的研究”，條目9“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用合適的工具評(píng)估每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)為“部分是”，其余皆為“是”，該項(xiàng)研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。Huang 等[15]的研究除了條目2“是否聲明在系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施前確定了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法？對(duì)于與研究方案不一致處是否進(jìn)行說(shuō)明”，條目4“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用了全面的檢索策略”，條目9“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用合適的工具評(píng)估每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)為“部分是”，條目3“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者在納入文獻(xiàn)時(shí)是否說(shuō)明納入研究的類型”評(píng)價(jià)為“否”，該項(xiàng)研究設(shè)計(jì)較為完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。Huang 等[16]的研究除了條目3“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者在納入文獻(xiàn)時(shí)是否說(shuō)明納入研究的類型”，條目10“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來(lái)源”評(píng)價(jià)為“否”，其余皆為“是”，該項(xiàng)研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。Pisani 等[17]的研究除了條目2“是否聲明在系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施前確定了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法？對(duì)于與研究方案不一致處是否進(jìn)行說(shuō)明”，條目4“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用了全面的檢索策略”評(píng)價(jià)為“部分是”，條目10“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來(lái)源”及條目16“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告了所有潛在利益沖突的來(lái)源，包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)的資助”評(píng)價(jià)為“否”，其余皆為“是”，該項(xiàng)研究設(shè)計(jì)較為完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 RCT 的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入了5 篇RCT[19-23]，其中Cortegiani 等[19]的研究除條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”，條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”，條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪”，以及條目9“是否將所有隨機(jī)分配的研究對(duì)象納入結(jié)果分析”評(píng)價(jià)為“否”，條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余皆為“是”，該項(xiàng)RCT 研究設(shè)計(jì)較為完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。Li 等[20]的研究除條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”，條目10“是否采用相同的方式對(duì)各組研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)”評(píng)價(jià)為“否”，條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余皆為“是”，該項(xiàng)研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。Papachatzakis等[21]的研究除條目1“是否對(duì)研究對(duì)象真正采用了隨機(jī)分組的方法”，條目2“是否做到了分配隱藏，條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”，條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”，以及條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余皆為“是”，該項(xiàng)研究設(shè)計(jì)較為完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。Doshi 等[22]的研究除條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”、條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”、條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪”評(píng)價(jià)為“否”，條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余皆為“是”，該項(xiàng)研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。Jing 等[23]的研究除條目9“是否將所有隨機(jī)分配的研究對(duì)象納入結(jié)果分析”評(píng)價(jià)為“否”，條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”，條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”，條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法？”評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余皆為“是”，該項(xiàng)研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 RCT 的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入4 篇專家共識(shí)[24-27]，除Luján 等[24]的研究條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余都為“是”,整體質(zhì)量較高，均納入證據(jù)總結(jié)。

2.2.5 隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入了4 篇隊(duì)列研究[28-31]，評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，均納入證據(jù)總結(jié)。最佳證據(jù)匯總見(jiàn)表5。

表5 最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)描述及匯總

3.1 證據(jù)描述 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[32]對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)及等級(jí)劃分。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5 級(jí)，并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性，將推薦等級(jí)劃分為A 級(jí)推薦與B 級(jí)推薦。通過(guò)對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用高流量濕化氧療的證據(jù)進(jìn)行匯總，總結(jié)出14 條最佳證據(jù)。

3.2 操作前評(píng)估 HFNC 是呼吸衰竭病人進(jìn)行呼吸支持的重要方式。研究結(jié)果表明，在輕中度高碳酸血癥的呼吸衰竭病人中，HFNC 能夠有效改善通氣狀況，提高CO2清除率，降低病人的PaCO2水平，同時(shí)與NIV相比并未增加治療失敗率[19-23]。建議將HFNC 作為NIV 的替代方案，并探討最佳的應(yīng)用方案，但是同時(shí)應(yīng)該做好轉(zhuǎn)為上一級(jí)的呼吸支持的準(zhǔn)備。識(shí)別并預(yù)判病人的整體病情程度和呼吸系統(tǒng)的情況，有利于提高呼吸支持的成功率[10-11]。建議在啟動(dòng)HFNC 進(jìn)行呼吸支持前對(duì)病人的病情進(jìn)行全面的評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估項(xiàng)目包括生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒑粑щy程度和肺功能測(cè)定、呼吸次數(shù)、呼吸音等肺部情況。

3.3 操作參數(shù)設(shè)置

3.3.1 流速設(shè)置 高流量的氣流一方面能夠沖刷生理性無(wú)效腔，增加潮氣量，當(dāng)流量達(dá)到30～40 L/min時(shí)，大部分的CO2都得到清除，降低了病人的呼吸頻率，呼吸困難狀況得到改善[33]；另一方面，HFNC 提供一個(gè)低水平的流量依賴性的呼氣末正壓，在30～50 L/min的流量下呼氣末正壓（PEEP）值可達(dá)3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，增加氣道張力，產(chǎn)生呼氣阻力，壓力效應(yīng)通過(guò)氣道傳導(dǎo)至肺泡，對(duì)于預(yù)防肺不張或幫助肺不張區(qū)再擴(kuò)張有積極意義[34]。研究表明，無(wú)效腔清除量、外源性PEEP 值與流量參數(shù)呈正相關(guān)，為了達(dá)到更好的清除效果，獲得更多的潮氣量，降低PaCO2，提高血氧飽和度，建議將初始流量設(shè)置為60 L/min，如果病人不能耐受60 L/min 的流速時(shí)，應(yīng)逐漸繼續(xù)向下調(diào)節(jié)，降低流量，但最低不要低于30 L/min。Yu等[35]研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)口流速達(dá)到60 L/min 時(shí)PaCO2可以降低至22 mmHg，但是在緊閉嘴的情況下10 L/min 流速時(shí)即可達(dá)到相同的效果，故獲得同樣的沖刷效果閉嘴時(shí)需要的流速更小。Fraser 等[36]研究發(fā)現(xiàn)，同等流速下閉嘴時(shí)產(chǎn)生的外源性PEEP 大于開(kāi)口時(shí)。建議病人在應(yīng)用HFNC 時(shí)盡量閉上嘴，以形成一個(gè)好的口腔封閉環(huán)境，達(dá)到更好的預(yù)防肺不張等塌陷情況及良好的無(wú)效腔沖刷效果。

3.3.2 溫度設(shè)置 在氧氣療法中氣體以非常高的速度流動(dòng)時(shí)，由于加熱加濕設(shè)備的不同,在許多情況下不能為氣道提供足夠的加溫加濕條件，當(dāng)啟動(dòng)HFNC 時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇加熱加濕設(shè)備和設(shè)置合適的通氣流量[37]。2012 年美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)發(fā)布指南[13]中提出，在正常呼吸情況下，氣管內(nèi)濕度為36～40 mg/L，氣管隆突處以下所需的最佳濕度為44 mg/L。為了維持良好的氣道濕化條件，保證氣道纖毛的正常擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，降低氣道分泌物黏稠度，減少痰痂形成，保證氣道的通暢度，應(yīng)該盡量維持模擬正常人體生理環(huán)境，吸入氣體的溫度應(yīng)盡量接近人體生理環(huán)境，建議初始溫度設(shè)置為37 ℃，如病人對(duì)于37 ℃不耐受，應(yīng)逐漸向下調(diào)節(jié)至病人能夠耐受的溫度。研究表明吸入氣體的溫度超過(guò)40 ℃時(shí)發(fā)生氣道燙傷等意外事件的可能性較高，建議加溫系統(tǒng)設(shè)置溫度不超過(guò)40 ℃[14]。目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者[15-17]建議在HFNC 氧療時(shí)考慮病人的舒適度，按照病人的耐受程度來(lái)調(diào)整加熱加濕系統(tǒng)的溫度，但HFNC 的加熱加濕系統(tǒng)是否能夠在高流量情況下產(chǎn)生足夠的蒸氣尚不清楚，仍需要進(jìn)一步的研究探討。

3.3.3 濃度設(shè)置 HFNC 提供恒定的氧濃度（21%～100%），有研究表明，相比其他氧療方式，通過(guò)HFNC到達(dá)呼吸道末端的氧氣濃度更加精準(zhǔn)[38]。高碳酸血癥性呼吸衰竭與單純的低氧性呼吸衰竭不同的氧療機(jī)制在于其依靠低氧刺激外周化學(xué)感受器，不宜過(guò)快地糾正低氧血癥，以免加重CO2潴留。Attaway 等[28]探討了重度COPD 病人滴定吸入氧濃度和流量的關(guān)系，他們?cè)谝?0 L/min 流量補(bǔ)氧1 h 和以30 L/min 繼續(xù)補(bǔ)氧1 h并增加30%的FiO2測(cè)量了PaCO2的值，發(fā)現(xiàn)當(dāng)僅設(shè)置30 L/min 流量時(shí)，PaCO2未發(fā)生變化，但是同時(shí)將FiO2濃度增高30%時(shí)，PaCO2顯著上升，這提示在流量不變時(shí)，伴隨高碳酸血癥的COPD 病人應(yīng)謹(jǐn)慎增加FiO2。目前研究中對(duì)于FiO2的設(shè)置并未有統(tǒng)一的說(shuō)法，滴定的FiO2設(shè)置一般以維持病人的血氧飽和度為標(biāo)準(zhǔn)，為避免提供濃度過(guò)高的氧增加死亡率。國(guó)內(nèi)外專家[12,17,26-27]建議將外周血氧飽和度控制在88%～92%，未來(lái)仍需進(jìn)一步探討不同病因?qū)е碌蘑蛐秃粑ソ卟∪撕线m的滴定FiO2、SpO2與良好的臨床預(yù)后之間的關(guān)系。

3.3.4 鼻導(dǎo)管尺寸選擇 Miller 等[39]評(píng)估HFNC 應(yīng)用在人體鼻腔和咽腔中的流體模式，并量化兩種不同尺寸鼻導(dǎo)管沖刷生理性無(wú)效腔的時(shí)間，其中在20 L/min的流速下，當(dāng)直徑為0.57 cm 的大口徑導(dǎo)管需要3.6 s達(dá)到一定的沖刷效果時(shí)，直徑為0.43 cm 的小口徑導(dǎo)管僅需要用2.2 s，這提示小口徑的鼻導(dǎo)管更有利于沖刷生理性無(wú)效腔。Moore 等[40]的研究也有相同的發(fā)現(xiàn)，他們應(yīng)用了3 種不同尺寸的鼻導(dǎo)管探究鼻導(dǎo)管出口面積與氣道末正壓之間的關(guān)系，其中3 種導(dǎo)管種類及直徑分別為HFNC 專用導(dǎo)管0.52 cm、HFNC 專用導(dǎo)管0.36 cm、普通鼻導(dǎo)管0.3 cm，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在0～60 L/min的流速范圍內(nèi)，最小孔徑的導(dǎo)管產(chǎn)生了最大的PEEP，更能改善病人的通氣狀態(tài)。魏文舉等[41]提出為成人病人選擇鼻導(dǎo)管孔徑時(shí)，應(yīng)同樣遵循兒童病人的選取原則，即應(yīng)選擇小于病人鼻孔內(nèi)徑的50%的最大號(hào)鼻導(dǎo)管，但國(guó)外學(xué)者Longhini 等[4]報(bào)道一項(xiàng)在急性呼吸衰竭后對(duì)比應(yīng)用NIV、HFNC 的研究，孔徑設(shè)置選用了2/3鼻孔徑的尺寸，同樣報(bào)道了病人對(duì)于HFNC 良好的耐受程度，試驗(yàn)期間HFNC 顯著改善了病人舒適度。鼻導(dǎo)管尺寸與更好的無(wú)效腔清除率以及病人的長(zhǎng)時(shí)間的耐受性高度相關(guān)，建議臨床科室在選擇鼻導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況盡量選用小尺寸的鼻導(dǎo)管。

3.4 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

3.4.1 效果評(píng)價(jià) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的專家共識(shí)[26]認(rèn)為1 h 后病情加重必須轉(zhuǎn)換成上一級(jí)呼吸支持方式。有研究[20]指出在應(yīng)用HFNC24 h 之后PaCO2＞59 mmHg是HFNC 呼吸支持失敗的獨(dú)立因素。西班牙學(xué)者認(rèn)為在HFNC 啟動(dòng)后4～6 h 內(nèi)評(píng)估臨床癥狀未改善、血?dú)夥治鼋Y(jié)果也沒(méi)有改善時(shí)認(rèn)為治療失敗[24]。中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中[27]將動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)結(jié)果作為預(yù)判治療成功率的重要參考數(shù)據(jù)。通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)能夠及時(shí)識(shí)別PaCO2的變化趨勢(shì)，這對(duì)于及時(shí)了解通氣支持的進(jìn)展、呼吸抑制程度、高碳酸血癥的惡化程度十分重要。錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致延遲插管，不僅會(huì)增加無(wú)創(chuàng)治療失敗率，而且會(huì)導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療的預(yù)后更差，建議將動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果作為病人應(yīng)用HFNC 時(shí)的參考數(shù)據(jù)，當(dāng)結(jié)果未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)該報(bào)告治療團(tuán)隊(duì)，重新討論呼吸支持策略。

3.4.2 失敗預(yù)測(cè) ROX 指數(shù)是指SpO2/FiO2與呼吸頻率（RR）的比值，能夠有效預(yù)測(cè)HFNC 成功率，有效區(qū)分是否需要插管并有助于劃分插管的低、中、高風(fēng)險(xiǎn)分層，特異度為98%～99%[31,42-43]。由于其所需要的關(guān)鍵數(shù)據(jù)點(diǎn)較少，便于床邊計(jì)算記錄，可以在臨床工作中廣 泛 應(yīng) 用。Roca 等[30]發(fā) 現(xiàn)ROX 在2 h＜2.85,6 h＜3.47,12 h＜3.85 時(shí)，提示HFNC 失敗率較高，建議1 h后的癥狀無(wú)改善的時(shí)候轉(zhuǎn)向更高一級(jí)的呼吸支持治療。當(dāng)ROX 指數(shù)在2 h、6 h、12 h 均＞4.88，提示與插管低風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)密切，成功率較大。對(duì)于通氣嚴(yán)重障礙的病人進(jìn)行插管或者行有創(chuàng)機(jī)械通氣是必需的，密切監(jiān)測(cè)ROX 指數(shù)有助于識(shí)別需要插管的病人，避免延遲插管的不良后果，及時(shí)轉(zhuǎn)為上一級(jí)呼吸支持的方式有利于提高病人生存率，改善病人預(yù)后。

3.4.3 舒適度評(píng)價(jià) 舒適度的變化是影響HFNC 效果的重要影響因素，視覺(jué)模擬量表、Borg 量表是臨床上簡(jiǎn)便易行、直觀可靠、重復(fù)性較高的評(píng)價(jià)工具[18,23]。及時(shí)進(jìn)行舒適度的評(píng)估、管理，有助于及時(shí)了解病人的通氣狀況以及就醫(yī)體驗(yàn)，有助于進(jìn)一步提高HFNC 的接受度，防治氣道干燥、顏面部壓迫等并發(fā)癥，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。

3.5 HFNC 團(tuán)隊(duì)相關(guān)知識(shí)教育與管理 美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)布的呼吸困難共識(shí)[25]中指出呼吸困難評(píng)估、治療等需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)探討其機(jī)制和治療與疾病相關(guān)的行為，需要臨床、基礎(chǔ)研究人員加強(qiáng)合作溝通探討其內(nèi)在聯(lián)系。研究表明，醫(yī)院管理人員參與繼續(xù)教育的反饋形式對(duì)于降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎至關(guān)重要[44-45]，護(hù)士主動(dòng)、動(dòng)態(tài)觀察預(yù)測(cè)病人的病情變化并提供個(gè)體化的基于循證依據(jù)的護(hù)理干預(yù)和健康指導(dǎo)，有助于提高醫(yī)務(wù)工作者的臨床決策能力、判斷能力、評(píng)判性思維能力。建議醫(yī)院或者科室加強(qiáng)多學(xué)科合作理念，建立多學(xué)科醫(yī)療、護(hù)理合作團(tuán)隊(duì)每年定期開(kāi)展重癥護(hù)理、呼吸支持相關(guān)的臨床專業(yè)能力培訓(xùn)和考核反饋，以提高醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)化評(píng)估病人的能力。病人和家屬共同參與決策能夠增進(jìn)病人對(duì)呼吸支持的感知和對(duì)設(shè)備的耐受性，從而提高氧療的依從性[46]。建議對(duì)病人及其家屬解釋說(shuō)明氧療支持的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，醫(yī)患雙方共同參與制定呼吸支持策略，以此增進(jìn)病人的心理接受程度。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用HFNC 的最佳證據(jù)，為護(hù)士及護(hù)理管理者應(yīng)用HFNC進(jìn)行呼吸支持時(shí)的全面評(píng)估、參數(shù)設(shè)置、鼻導(dǎo)管的選擇、效果評(píng)價(jià)、團(tuán)隊(duì)教育與管理提供了循證依據(jù)，從而能夠提高對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)用HFNC 護(hù)理的規(guī)范性和科學(xué)性。本研究納入的證據(jù)文獻(xiàn)引用了國(guó)外文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療護(hù)理理念和實(shí)際情況存在差異。為了更好地促進(jìn)證據(jù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化，建議從實(shí)際出發(fā)，綜合考慮科室現(xiàn)狀和病人個(gè)體情況，從而保證病人的安全，提高護(hù)理質(zhì)量，使Ⅱ型呼吸衰竭病人從中受益。