社區老年人衰弱風險預測模型的研究進展

王 嬌，商臨萍

1.山西醫科大學護理學院,山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

衰弱是一種由各種內源性和外源性因素造成的多維度臨床綜合征，其核心是機體生理儲備下降，自我平衡失調，從而導致機體易損性增加、抗應激能力減退[1-2]。伴隨著我國人口老齡化進程不斷加深，衰弱發生率也在逐年攀升，研究數據顯示，社區60 歲及以上老年人衰弱發生率約為9.2%，80 歲及以上老年人衰弱發生率約為21.1%，85 歲及以上的老年人中有25%～50%的人處于衰弱狀態[3]。衰弱的發生不僅會增加老年人跌倒、骨折、失能、死亡等負性事件的發生風險[4-5]，加重老年人群的醫療成本負擔[6]，還會導致社會醫療衛生資源嚴重浪費及有效利用率低下[7]。衰弱具有系統性、可逆性和動態性的特點，風險預測則是延緩社區老年人衰弱進程的第一步，也是后續干預及管理的前提[8]。然而，目前國內的相關研究主要集中于社區老年人衰弱的現狀調查及影響因素研究，尚未見相應的風險預測模型，我國作為人口老齡化的大國，開展相關研究具有重要意義。因此，現通過對社區老年人衰弱風險預測模型進行綜述，以期為制訂和實施科學、有效的干預策略提供新思路。

1 社區老年人衰弱的危險因素

迄今，衰弱的發病機制尚不清楚，多數研究認為衰弱是許多因素共同作用的結果[9]。但已有大量國內外研究表明，衰弱的危險因素主要集中在以下幾個方面：①社會人口學因素，如年齡、性別、文化程度等。高齡是社區老年人衰弱的主要危險因素之一，年齡越大，發生衰弱的風險也越大[10]；女性較男性更易發生衰弱，其主要原因是女性絕經后雌激素水平逐漸下降[11]。研究顯示，社區老年人群衰弱發生率為6.9%～14.9%，以高齡老年女性為主，其衰弱發生率占45.1%[12]。以認知為中介變量，文化程度與老年衰弱的發生存在間接聯系，文化程度較高的老年人，其衰弱發生率也較低[13]。②生理因素，如睡眠質量、營養狀況等。有研究顯示，睡眠可影響老年人的衰弱水平，睡眠狀況良好的老年人較睡眠障礙的老年人衰弱發生率低[14]；研究發現，75～80 歲營養不良的社區老年人中，有68.0%的老年人處于衰弱狀態，25.8% 的老年人處于衰弱前期[15]。由此可見，營養狀況不良也是影響衰弱的重要危險因素之一。③疾病相關因素，許麗娟等[16]研究結果顯示，合并糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤等慢性病以及跌倒史和住院史均是老年衰弱前期的獨立危險因素。④心理及社會因素，如抑郁及家庭支持狀況。衰弱與抑郁二者呈正相關，抑郁會增加衰弱發生的風險，認知衰弱在有抑郁情緒老年人群中的發生率是無抑郁情緒老年人的4.218 倍[17]；由于缺少精神支持和情感溝通，抑郁在獨居老年人群中發生率高達40%[18]，進一步導致了衰弱的發生發展。對衰弱危險因素進行分析可為衰弱風險預測模型構建提供參考依據。

2 社區老年人衰弱風險預測模型的研究現狀

衰弱的發展是動態的、可逆的[19]，早期干預可有效延緩衰弱進程，而科學可行的風險預測模型是制定衰弱干預方案的基礎和前提。目前，國際上關于衰弱的風險預測模型尚未有統一的金標準，國內外關于衰弱風險預測模型的研究現狀如下。

2.1 國外研究現狀

2.1.1 日本衰弱評分系統 作為世界上老齡化程度最嚴重的國家，日本的老年衰弱現象尤為突出。2012年，Doba 等[20]構建了日本老年衰弱評分系統。該研究應用臨床衰弱量表（CFS）對社區老年人衰弱進行評估，并對407 名社區老年人進行了為期5 年的追蹤隨訪。在研究前期和后期階段，均對受試者進行了全面的老年綜合評估，包括日常生活活動能力、軀體功能及認知功能、醫療狀況、飲食評估、實驗室各項指標評估，家庭情況、社交活動等社會人口學評估以及精神心理狀態、疾病史和外傷史等。基于單因素分析和多因素回歸分析等統計分析方法建立老年人衰弱評分系統，最終納入脈壓增大、步速減慢、認知障礙和聽力障礙4 個風險因素。該系統對老年衰弱的陰性預測值（NPV）為93%，陽性預測值（PPV）為70%，受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.734。評估指標較少且客觀定量，4 個變量均易獲取，實施簡捷方便，有助于醫務人員在短時間內完成對社區老年人群的衰弱風險評估；同時，評分系統的計分方法簡單易行，具有較好的衰弱風險預測效能。而該研究的局限性在于研究對象的選擇存在偏倚，無法代表社區老年人群的真實情況，且模型的性能也需要進一步驗證。

2.1.2 意大利郵政篩查問卷 失能和衰弱二者之間呈相互依存又相互影響的狀態。以此為依據，Di 等[21]于2014 年在意大利社區老年人群中進行了采用郵政篩查問卷評估衰弱風險的相關研究。該研究最終納入1 037 名＞70 歲的社區非失能老年人，采用衰弱表型量表（FP）評估衰弱，郵政篩查問卷通過查閱相關文獻并結合專家（老年醫學專家、統計學專家、流行病學專家、心理學專家以及社會工作者）意見編制，主要由10 個變量組成，分別為自訴疲乏、非獨居、記憶障礙、視力障礙、過去1 年住院史及跌倒史、體重下降、服用＞5 種藥物、400 m 步行困難、可以得到別人幫助等，信效度檢驗已在研究前期階段完成。研究包括兩大部分：①問卷郵寄到意大利社區中符合研究標準的老年人，采用老年綜合評估對寄回的問卷進行評價；②進一步分析問卷以評估社區老年人群衰弱情況。研究顯示，郵政篩查問卷的陽性預測值為49.1%，陰性預測值為77.2%，預測社區老年衰弱的AUC 值為0.695，有較強的靈敏度。郵政篩查問卷的優點在于實施簡單易行，省時省力，適用于大范圍老年人群的衰弱風險篩查。但應答率較低，無法有效完成老年綜合評估，可能會對最終結果造成不良影響。

2.1.3 新加坡衰弱風險指數（FRI） Ng 等[22]于2014 年首次提出新加坡老年人衰弱風險指數。該研究通過分析1 685 名≥55 歲社區老年人基本資料構建衰弱風險預測模型。研究綜合評估了40 余種衰弱風險預測因子，如人口學方面因素、疾病方面因素、精神方面因素、生活方式、跌倒史及用藥史、實驗室結果指標、認知等方面。根據單因素分析和多因素回歸分析確定社區老年人衰弱的風險因素，模型最終納入13 個風險預測因子，分別為高齡、文化程度低、心功能衰竭、腦卒中、抑郁、呼吸系統阻塞性疾病、聽力及視力障礙、慢性腎衰竭、高營養風險、白細胞計數增加及低血紅蛋白等。在另一隊列研究中，對1 585 名社區老年人隨訪2 年后進行了模型驗證，研究結果顯示，ROC 的AUC 為0.89，是社區老年人衰弱發生風險的可靠預測工具。該研究樣本量較大，包含了多系統的衰弱風險因素，預測性能良好，是一種科學可行的社區老年人群衰弱風險預測工具。該研究的局限性：衰弱好發于高齡老年人群，該研究對象為≥55 歲的社區老年人，偏年輕化，可能會存在研究對象偏倚而直接影響衰弱評估結果；另外，該研究將衰弱的核心特征定義為疲乏、步速減慢、握力下降、軀體活動量降低。4 個指標均與FP 衰弱量表存在差異，可能會限制其與同類型研究的比較分析。

2.1.4 巴西體測評分 基于衰弱與營養缺乏、肌肉減少、體重下降等機體狀態的密切關系，2017 年，Closs等[23]開展了采用體格測量指標預測巴西社區老年人衰弱風險的模型構建研究。該橫斷面研究中納入583名≥60 歲的社區老年人，隨機分為訓練組（439 人）和驗證組（144 人）。采用衰弱表型量表評估衰弱，將衰弱從健康到衰弱分為6 個等級，0 級為非衰弱，1～5 級為衰弱；評價指標為26 個體格測量指標，如身高、體重、腰圍、胸圍、腰臀比、肢體長度等。采用人工神經網絡（ANN）和多因素Logistics 回歸分析兩種統計學分析方法建模，研究結果顯示，年齡、腰圍、體重、臍矢狀腹徑、肱二頭肌皮褶厚度是老年人衰弱的5 個獨立危險因素，ANN 的ROC 的AUC 為0.78，優于Logistic 回歸的0.71。該研究的優點：①采用ANN 統計學分析方法建模，其預測效能明顯優于Logistics 回歸分析，為構建社區老年人衰弱風險預測模型提供了新思路；②該研究將非侵入性的體格測量指標作為評價指標，在老年人群中更易于接受。其局限性在于未綜合考慮各方面危險因素，只重視各項體格指標與老年人衰弱的關系；樣本量較小，可能會導致ANN 結構受限；同時采用橫斷面研究法無法進一步確立因果關系。

2.2 國內研究現狀 國內目前的研究主要集中于老年衰弱現狀調查及影響因素等方面，缺乏多中心、大樣本研究支持，一些翻譯后修訂的老年衰弱評估量表，其信效度也有待進一步驗證。通過檢索國內數據庫發現，有關于衰弱風險預測模型的文獻，但數量較少，且尚未見適合我國社區老年人群衰弱的風險預測模型。許麗娟等[16]對508 名麗水市社區老年人進行了調查研究，結果顯示，文化水平低、多重耐藥、合并多種慢性病、跌倒史及住院史是社區老年人衰弱的4 個主要危險因素。AUC 值為0.80，靈敏度和特異度分別為0.76和0.73；衰弱前期發展為衰弱的影響因素包括合并多種慢性病、跌倒史及住院史、抗生素濫用、獨居及日常活動功能障礙，AUC 為0.93，預測模型的靈敏度為0.89，特異度為0.85。余靜雅[24]采用橫斷面研究，對成都市550 名社區老年人進行了調查，研究發現，多重用藥、主觀感覺自身健康狀況不良、睡眠質量差、營養不良、日常生活活動能力下降及社會支持不足均會增加社區老年人衰弱的發生風險；AUC 為0.749，當取截斷值0.468 時，約登指數達到最大值0.365，此時靈敏度和特異度最佳，分別為72.6%和63.9%。國內衰弱風險預測模型研究現狀不容樂觀，分析原因可能為：①護士對老年衰弱相關知識掌握不足；②護理管理者及護士對衰弱的預警意識及重視程度較低；③護理人力資源配備不足，護士工作量較大，沒有精力對老年人群進行衰弱風險評估。因此，護理管理者應不斷優化護理人力資源配置，加強護理人員在衰弱相關知識方面的教育培訓以及將衰弱評估納入護士的工作流程中，進而實現將老年衰弱預防關口前移，促進預防老年人群衰弱干預措施的落地操作。

3 小結

社區老年人衰弱已成為社會關注的焦點。國外對于社區老年人衰弱的研究起步較早，日本、巴西等國家的學者研發了適應其國情的社區老年人衰弱風險預測模型，但由于衰弱的發病與社會人口學因素、社會經濟學因素以及醫療水平等密切相關，且不同地區老年人群中衰弱的風險因素分布狀況不同，國外的衰弱風險預測模型是否適用于我國社區老年人群有待考究。國內對社區老年人衰弱的相關因素研究日益成熟，但缺乏相應的評估工具及風險預測模型。因此，借鑒國外已有研究成果，結合我國前期研究，構建適合評估我國社區老年人衰弱的風險預測模型并積極開展有效干預，提高老年人群對衰弱發生風險的預警意識，實現老年人群的健康老齡化目標，是未來值得研究的方向。