神經源性膀胱病人間歇導尿評估工具的研究進展

向俊玲，陳紅宇，陳 淳，胡君娥，張高鵬，李小萍，胡 桃

1.長江大學，湖北 434000；2.荊州市中心醫院

神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）或稱神經源性下尿路功能障礙(neurogenic lower urinary tract dysfunction,NLUTD)是由于神經控制機制出現紊亂而導致的下尿路功能障礙[1-2]，該疾病不僅引起尿失禁、尿潴留、尿頻、尿痛等泌尿系統癥狀，甚至出現危及病人生命的尿路損害、腎衰竭等并發癥[3-4]，導致嚴重的醫療和社會問題[5]。間歇性導尿術(intermittent catheterization,IC)被認為是管理神經源性膀胱病人的有效措施，該措施可以降低尿路感染、囊泡高壓、反流和腎衰竭的發生率，從而進一步降低與神經源性膀胱相關并發癥的發病率和死亡率，并改善生活質量[6-10]。目前臨床研究主要以發病率、死亡率、感染率和失禁事件的數量等來衡量間歇導尿的結局[11-12]，但這些客觀指標并不能完全、真實地反映病人的病情變化，來自病人方面的主觀資料可以作為臨床客觀指標的補充，為病人的病情變化及治療效果的全面評價提供指導[13]。近年來，越來越多的醫護人員開始關注神經源性膀胱病人、病人家屬以及醫療工作者進行間歇導尿時的主觀感受和插管能力。國外對于神經源性膀胱病人間歇導尿相關的評估工具的研究較多，但我國的研究仍處于起步階段。因此，本研究旨在對與神經源性膀胱病人間歇導尿相關的評估工具進行綜述，為臨床醫務人員選擇合適的評估工具、開展相關研究提供參考。

1 間歇導尿的概述

間歇導尿是一種不將導尿管留置于膀胱內,僅在需要時插入膀胱導出尿液,尿液排空后立即拔除的技術[14]。早在1966 年，間歇導尿被公認為脊髓受傷病人早期膀胱管理的首選方法。盡管間歇導尿術在神經源性膀胱病人的尿路管理中起著核心作用，但對病人長期的隨訪中發現堅持間歇導尿的依從率往往會下降，其原因可能與反復的尿路感染（urinary tract infection，UTI）或病人的滿意度差有關[15-17]。Seth 等[14]也提出病人自我間歇導尿失敗的原因是由內部和外部因素共同決定的，內部因素包括身體或心理障礙，比如視力障礙、認知、靈活度、焦慮、自信心不足等；外部因素包括教學質量問題、公廁設施不足、導管的舒適性等。因此，評估神經源性膀胱病人間歇導尿的感受和執行能力對提高病人的依從性，幫助醫護人員更好地護理病人具有重要意義。

2 神經源性膀胱病人間歇導尿主要評估工具

2.1 神經源性膀胱病人間歇導尿心理測量的評估工具

2.1.1 間歇性導尿滿意度問卷(IntermittentCatheterization Satisfaction Questionnaire，InCaSaQ) InCaSaQ 是 由Guinet-Lacoste 等[18]在神經泌尿科轉診中心研制的用來評估病人對導尿管滿意度的問卷。該問卷包括導管包裝、導管潤滑性、導管本身以及導尿后處理4 個維度，8 個條目。選項按Likert 4 級評分法從0～3 級依次計分，0 分表示“完全不滿意”，3 分表示“極滿意”，通過計算每例病人8 個問題的平均得分，反映總體滿意度，得分越高代表對導尿管越滿意。該量表的Cronbach's α 系數為0.88，重測信度為0.56～0.67，說明該量表內部一致性和可靠性良好，但該量表沒有測量效度。2017 年 學 者Olivari-Philiponnet 等[19]在InCaSaQ 基 礎上進行修改并用于兒童間歇導尿病人的滿意度調查中，測得該量表的Cronbach's α 系數為0.84 且可重復性良好，說明InCaSaQ 在兒童中也適用。2019 年Herve等[20]將InCaSaQ 翻譯為荷蘭版本并在荷蘭相關人群中進行了驗證，得到該量表的Cronbach's α 系數為0.79，重測信度為0.87。盡管InCaSaQ 有4 個維度但只包含8 個條目，因此測評時間短、方便、易理解是它的優點，它的缺點在于各國學者利用InCaSaQ 在不同人群和不同國家進行了驗證但都存在樣本量較小的問題。

2.1.2 間歇自我導尿接受度測試量表（Intermittent Catheterization Acceptance Test，I-CAT） I-CAT 由法國索邦大學神經泌尿學臨床研究小組研制[8]，用于評估進行清潔間歇導尿病人的心理接受度。研究者前期通過文獻回顧和質性訪談確定55 個條目，后又通過2 次專家小組會議討論形成I-CAT 的第2 個版本，包括5 個維度和22 個條目。第2 個版本的I-CAT 結構效度分析后由于項目重疊、天花板效應或內容效度差，多個項目被刪除，最終保留了2 個維度、14 個條目，分別為多重恐懼（5 個條目）、自尊（8 個條目）以及1 個全局性的問題。該量表采用Likert 5 級評分法，0 分表示強烈反對，1 分表示不同意，2 分表示既不同意也不反對，3 分表 示同意，4 分表示強烈同意，Cronbach's α 系數 為0.92，有良好的內部一致性。荷蘭學者Herve 等[20]將I-CAT 進行翻譯并做了相應的調試和驗證，最終結論為，I-CAT 是可靠且有效的量表，適合荷蘭目標人群使用。我國學者王曦堃等[21]將其漢化，形成了中文版的I-CAT，中文版的I-CAT 包括恐懼心理（5 個條目）、自尊心（8 個條目）以及接受程度（1 個條目）3 個維度，14 個條目，中文版量表的Cronbach's α 系數為0.805，重測信度為0.938，內容效度（CVI）為0.932，說明中文版的I-CAT 信效度良好。I-CAT 是適用于評估病人對清潔間歇導尿的接受程度的量表，它的特點是內容全面、接受度高且信效度良好。I-CAT 的應用促進了病人對間歇導尿技術心理接受程度的表達，提高了病人間歇導尿的依從性，增強了病人與醫護人員的溝通。但中文版I-CAT 的樣本來源單一，樣本量不具有代表性。因此，未來可以將該量表運用于多中心、大樣本研究中，以進一步驗證該量表的適用性和有效性。

2.1.3 間歇性自我導尿調查問卷（Intermittent Self-Catheterization Questionnaire，ISCQ） ISCQ 由Pinder等[22]于2012 年編制，包含4 個維度，24 個條目，分別為易用性（8 個條目）、謹慎性（6 個條目）、心理健康（6 個條目）和便利性（4 個條目），其目的是針對間歇性自我導尿病人的個人需求來評估生活質量的各個方面，包括使用導管感受到的實際問題和心理問題，每個條目都與當前類型導管的使用有關，以了解病人對該設備的優點和缺點的看法。采用的是5 分制評分，范圍為0（非常不同意）～4 分（非常同意）。將反向編碼的條目答案轉換后，通過將每個維度內所有項目的平均值乘以25來計算分數，得到0～100分的通用范圍。然后4個維度平均值得出總ISCQ 分數，高分表示高生活質量。該量表的內部一致性為0.92，且有良好的重測信度。目前，ISCQ 已經被日本、韓國、意大利、土耳其等國家翻譯成多種語言[20,23-26]，盡管ISCQ 已被多國引用但尚未見到漢化版本，未來可將其引入我國進行調試和修改，以期更好地為我國病人服務。2017 年Carpenter等[27]將改良版的ISCQ 應用于盆腔重建術后膀胱引流的病人中，并將修改的問卷命名為短期導管負擔調查問卷(the Short-Term Catheter Burden Questionnaire，STCBQ)，STCBQ 包 含2 個 維 度，6 個 條 目，分 別 為 使用困難(3 個條目)、尷尬（3 個條目），每個條目進行反向計分，每個維度的評分為3～15 分，得分越高表示病人使用難度越高和尷尬程度越高，該量表的Cronbach's α系數為0.81，內部一致性較好。但STCBQ 量表只適用于盆腔重建術后短期經尿道或尿道上導尿的女性病人，未來需要多中心的研究。另外STCBQ 量表只針對女性病人，未來需要在不同性別不同人群中進一步驗證。

2.1.4 清潔間歇性自我導尿自信量表（Self-Confidence Scale for Clean Intermittent Self-Catheterization，SCSCISC） SCSCISC 是 由Biaziolo 等[28]于2017 年研發，不僅能評估神經源性膀胱病人在執行自我間歇導尿方面的自信，也能評估與其相關的護理人員的自信。該量表包含16 個條目，每個條目均采用Likert 5 級評分法進行評估，“不自信”計1分，“不太自信”計2分，“自信”計3 分，“非常自信”計4 分，“完全自信”計5 分，總分16～80 分，得分越高表明病人或護理人員執行間歇導 尿 的 自 信 越 高。SCSCISC 的Cronbach's α 系 數 為0.944，說明該量表有良好的內部一致性，該量表條目簡單易懂，易于目標人群使用。但該量表的研究者提出，病人或護理人員進行間歇導尿的自信或與自我效能有關，但目前尚未看到其相關性研究。此外，該量表評估維度單一，沒有多結構、多層次地評估病人或護理人員的自信。

2.2 神經源性膀胱病人間歇性導尿執行能力的評估工具

2.2.1 間歇性導管插入困難調查問卷(Intermittent Catheterization Difficulty Questionnaire，ICDQ) ICDQ 是由法國學者Guinet-Lacoste 等[29]于2016 年編制完成。通過文獻查閱和質性訪談確定13 個條目來評估NB 病人在執行間歇導尿時可能遇到的困難（疼痛、出血、阻塞等）。每個條目都根據頻率（0 分表示“從不”，3 分表示“始終”）和強度（0 分表示“無”，3 分表示“相當大”）采用Likert 4 級評分法進行評估，通過計算每例病人ICDQ 的13 個條目的平均分來反映間歇導尿困難程度，得分越高病人進行間歇導尿越困難。隨后，該問卷先后被荷蘭、阿拉伯等國家的學者引入并進行了跨文化調適和驗證[20,30]，修訂后的量表信效度良好。ICDQ對于間歇導尿病人來說是一份評估病人自我導尿困難的簡單且有效的問卷，它有助于NB 病人識別日常實踐中導尿遇到的具體困難，以更好地適應治療或提出關于間歇導尿的具體指導或建議。但該量表目前沒有漢化版本，未來可考慮將其引入我國，進行適合我國國情的本土化研究。

2.2.2 間歇導尿依從性量表（Intermittent Catheterization Adherence Scale，ICAS） ICAS是由Guinet-Lacoste等[31]于2016 年編制的，是用于調查間歇導尿病人依從性的自評量表，ICAS 初始版本是用法語開發驗證的，但通過反向翻譯的方法形成了英文版。ICAS 前7 個問題用“是”或“否”來回答，第8 個問題采用Likert 5 級評分法 進 行 評 估，“從 不”計0 分，“有 時”計0.25 分，“經 常”計0.50 分，“定期”計0.75 分和“總是”計1.00 分，總分0～8 分，當總分為0 時代表依從性很高，1 分或2 分代表依從性一般，3～8 分代表依從性很低。ICAS 的Cronbach's α 系數為0.73，結構效度良好。荷蘭學者于2018 年將該量表進行了跨文化調試，并在荷蘭人群中得到了驗證[20]，法國學者將該量表運用于兒童中[9]，22 名兒童或家屬填寫了該問卷，測得該問卷的Cronbach's α系數為0.64，信效度良好，但該研究樣本量較小，未來應在兒童中進行大樣本的研究。此外，該量表的開發者已經證明了病人使用尿管的滿意度越高，其導尿的依從性越好，并且病人的間歇導尿困難程度與病人的依從性呈負相關。由此可見，ICAS 可以幫助醫務工作者預防間歇導尿依從性差病人并發癥的發生。但對于長期堅持導尿的病人該量表敏感性并不高，該量表只適用于可疑依從性差的病人。

2.2.3 紙筆測驗（Pencil and Paper Test，PP-test） PP-test是由Amarenco 等[32]編制，是用于檢測神經系統疾病病人進行清潔間歇性自我導尿（CISC）時置入導管的能力，既能評估病人執行CISC 的能力，也能反映病人的認知能力，但需要注意的是該量表需要與Amarenco 團隊研發的圓圈評分量表（CIRCLES）聯合使用。在病人用一張紙和筆模仿間歇自我導尿時的常用手勢時，醫護人員通過PP-test 對每個測試的項目進行量化評分。其總分為15 分，性別不同測試的手勢也存在一定的差異，在女性人口中，該量表的Cronbach's α 系數為0.878，在男性人口中，Cronbach's α 系數為0.691，有良好的內部一致性，相比于男性，這項測試對女性更準確，可能與不同的性別在執行CISC 使用的是不同的手勢有關。在該量表中，0 分代表“不可能完成”；1 分代表“不能完整完成”；3 分代表“能完整完成，但存在困難”；5 分代表“能完整完成，并且很簡單”。當評分低于10 分時，提示不應該建議神經系統疾病病人使用CISC。當分數超過10 分時，表明病人自己執行CISC成功的可能性很高。圓圈是CISC 訓練的全局結果評分，只有在完成整個訓練過程后才適用，0 分代表“不可能的學習”，5 分代表“學習很簡單并且CISC 完成”，當評分≤3 分時，CISC 不能作為治療手段，因為病人存在不能排空膀胱或者有重大危險的風險。PP-test為其他相關量表的研發奠定了基礎，其他量表必須在病人認知和手指的靈活度都能滿足的情況下才能開展[8,31]。盡管，PP-test 允許評估病人練習CISC 的能力，并驗證身體和認知因素，然而，心理因素并沒有被評估，因此需要進行進一步的研究來驗證其長期預測價值。

2.2.4 神經源性膀胱病人自我清潔間歇導尿知識、態度、行為量表（Clean Intermittent Self-Catheterization of Knowledge，Attitude，Practice Scale，CISC-KAPS） CISC-KAPS 是由我國學者陳玲等[33]編制，其目的在于了解病人間歇導尿的知識、態度和行為，為醫務工作者制定健康教育策略提供依據，同時為提高病人間歇導尿依從性提供依據。該量表包括知識、態度、行為3 個維度，共19 個條目。3 個維度均采用Likert 5 級評分法進行評估，分數為1～5 分，知識維度條目由“完全不知道”到“完全知道”依次計分；態度維度條目從“非常不贊同”到“非常贊同”依次計分；行為維度條目從“從不”到“經常”依次計分。所有條目總分為該量表得分，分數越高，說明NB 病人自我清潔間歇導尿知識、態度、行為水平越高。CISC-KAPS 總量表Cronbach's α 系 數為0.937，3個 維 度 的Cronbach's α 系 數 分 別 為0.876，0.891 和0.889。此外，該量表條目水平的內容效度（I-CVI）為0.846～1.000，量 表 水 平 的 內 容 效 度（S-CVI）為0.888，說明該量表信效度良好。目前尚未有研究者利用CISC-KAPS 進行相關研究，其在NB 病人自我清潔間歇導尿中的應用仍需進一步驗證，該量表簡單、方便、可信度高，在臨床中的價值值得進一步探討。

2.3 神經源性膀胱病人間歇導尿并發癥評估——間歇導尿神經源性膀胱病人尿路感染癥狀問卷(Urinary Symptom Questionnaire for Individuals with Neuropathic Bladder using Intermittent Catheterization，USQNB-IC) USQNB-IC 是 由Tractenberg 等[34]于2018年開發的，以病人的視角和經驗來評估NB間歇性導管導尿病人尿路感染的癥狀。該量表包含29個條目，每個條目采用“是”或“否”來回答。量表的Cronbach's α 系數為0.846，開發者也做了相應的效度檢驗，包括內容效度、效標效度、聚合效度等，但并沒有標明具體的效度值。該量表調查的是病人1 年以內的尿路感染癥狀，時間跨度大，存在回憶偏移，另外該量表對非NB但具有相同泌尿系統癥狀的病人的適用性需要進一步探討。此外，該量表研發時間較晚，沒有被廣泛應用于病人中，未來應進一步檢驗其有效性和適用性。

3 評估工具的選擇

在NB 病人間歇性自我導尿的評估工具中，除了PP-test 外，其他的均是病人自評工具。其中I-CAT、ISCQ、ICAS 以及SCSCISC 評估影響病人間歇導尿的心理因素；USQNB-IC、PP-test 以及ICDQ 評估影響病人間歇導尿的身體因素；InCaSaQ 以及CISC-KAPS評估的是影響病人間歇導尿的外部因素。對于間歇導尿并發癥的病人主觀評估工具目前僅有對尿路感染評估的USQNB-IC。總體來說，NB 病人間歇性自我導尿的評估工具的研究開始較晚，其中，ISCQ 開發時間相對較早，應用時間相對較長且已在多國被廣泛使用。在多個評估工具中僅有I-CAT 已經被漢化，其他的評估工具尚未被引進國內，有待進一步的本土化研究。從針對人群看，除ICAS 和I-CAT 對于神經源性膀胱和非神經源性膀胱人群都適用外，其他量表僅針對神經源性膀胱病人。根據病人的實際需求選擇合適的量表，可以更加迅速、準確地評估病人間歇導尿的相關問題。

4 小結

間歇性導尿對神經源性膀胱病人有重要意義，評估病人間歇導尿中存在的問題，對提高病人依從性和生活質量尤為重要。然而我國對神經源性膀胱病人間歇導尿的評估仍存在一定的不足：①處于起步階段，對國外量表的引進相對較少，已經漢化的量表缺少大樣本驗證其適用性；②國內自主研發的評估工具較少，評估多不全面且主要針對病人知信行的評估,針對其情感準備、依從性、間歇導尿執行能力等指標的評價常以醫護人員主觀判斷為主。未來學者可以引進國外的評估工具加以漢化和調試，以滿足我國病人的需求，同時借鑒國外相關經驗開發出更全面、更適合我國國情的本土化評估工具。