甲狀腺癌術后病人生活質量的研究進展

翁艷翎，陳曉俠*，宋文靜，張 莉

1.江蘇省原子醫學研究所附屬江原醫院，江蘇 214063；2.江蘇省原子醫學研究所研究部

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，近年來其全球發病率顯著上升。2019 年美國癌癥統計數據顯示，2019 年新增例甲狀腺癌病人約5.21 萬例，已成為美國第三大惡性腫瘤[1]。中國流行病學調查顯示，2005 年—2015 年11 年間，我國總體甲狀腺癌發病率年均增長12.4%，為目前我國發病率增長最快的惡性腫瘤[2]。手術治療是甲狀腺癌主要的治療手段之一，手術與疾病本身對病人生理、心理等會產生一定的負面影響，從而影響其生活質量。傳統的治療目標是減少術后并發癥，降低死亡風險。但隨著傳統醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，術后病人的生活質量已成為研究者重點關注的結局指標。生活質量是對病人身體機能、心理功能、社會關系等多維度的評價[3-5]，對甲狀腺癌病人的生活質量進行臨床研究及測評有助于對病人全面系統的評價。本研究主要對國內外甲狀腺癌術后病人生活質量的測評工具、影響因素及干預措施進行綜述，以期為我國甲狀腺癌病人制定個體化的治療方案與干預策略、提高病人生活質量提供依據。

1 甲狀腺癌病人生活質量的測評工具

1.1 普適性量表

1.1.1 簡明健康調查問卷（SF-36） SF-36 是目前是國內學者用于測量甲狀腺癌術后病人生活質量最常用的評估工具之一。該量表共涵蓋8 個維度，包括生理機能、生理職能、疼痛、活力、總體健康狀況、社會功能、情緒、心理健康，共36 個條目。總分0～100 分，得分越高表明生活質量越高。該量表具有良好的信效度，但為普適性量表，缺乏特異性，難以充分體現甲狀腺癌術后病人特異性的生活質量[6]。

1.1.2 安德森癥狀評估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI) MDASI 是由安德森癌癥中心研制的用于評估癌癥及其治療引起的相關癥狀的普適性量表。該量表采用10 級計分法，每個選項為10 分制，分數越高表明生活質量越低。MDASI 由兩部分構成，第一部分為13 個癌癥常見核心癥狀（疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振、口干、疲勞、睡眠紊亂、呼吸急促、情緒困擾、記憶困難、嗜睡、悲傷、麻木或刺痛）；第二部分為干擾項，即上述癥狀對日常生活、步行、人際關系、情緒與興趣愛好的影響。該量表簡單易懂，易于翻譯，是跨文化、跨地區的成熟量表。安德森癌癥中心考慮到不同癌癥病人會出現不同癥狀，因此在此基礎上研制了適合不同癌癥的特異性模塊[7-8]。

1.1.3 癌癥生活質量量表(Quality of Life Questionnaire-C30,QLQ-C30) 該量表由歐洲癌癥研究和治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC）研制，是目前用于評估癌癥病人生活質量最常用的量表之一，已被各國廣泛譯制，且被證實具良好的有效性與靈敏性[9]。該量表共包含3 個部分，共30 個條目。第一部分包含功能維度5 個方面（身體功能、角色功能、認知功能、情感功能和社會功能），第二部分包含癥狀維度9 個方面（疲勞、疼痛、惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲不振、便秘、腹瀉和經濟情況），第三部分為總體健康維度。目前，EORTC QLQ-C30是評估甲狀腺癌術后病人的生活質量常用工具之一，但該量表為普適性量表，缺乏特異性[10]。

1.2 專用量表

1.2.1 安德森癥狀量表-甲狀腺癌模塊(MDASI-Thyroid Cancer Module,MDASI-THY) 2009 年Gning 等[11]在安德森癥狀量表MDASI 的基礎上研制了安德森癥狀量表-甲狀腺癌模塊。MDASI-THY 在癌癥癥狀測評工具的基礎上，應用扎根理論學，通過文獻閱讀，對病人、本專業醫生進行焦點訪談，以確定甲狀腺癌病人常見癥狀的維度，形成指標池，隨后經過統計學分析形成條目。該量表由25 個條目組成，在MDASI 癌癥核心癥狀及干擾項的基礎上，增加了甲狀腺癌特異性癥狀：聲音嘶啞、冷熱感覺異常、心跳加速、吞咽困難、便秘或腹瀉；條目分值為1～10 分，分值越高表明病人受癥狀困擾越嚴重，生活質量越差。該量表條目清晰、簡潔、易于理解。基于對60 例甲狀腺癌病人的橫斷面調查，顯示各維度Cronbach's α 系數為0.76～0.92，表明該量表具有較好的有效性與可靠性。但目前關于MDASI-THY 研究相對較少，缺乏后續運用，有待進一步檢驗與發展。

1.2.2 甲狀腺癌特異性生活質量量表（Thyroid Cancer-Specific Quality of Life,THYCA-QoL) 荷蘭的Husson等[12]在EORTCQLQ-C30基礎上補充編制了THYCA-QoL，與EORTC QLQ-C30 聯合使用，可以全面評估甲狀腺癌治療及癌癥本身對生存質量的影響。THYCA-QoL由24 個條目組成，分別從神經肌肉、聲音、注意力、喉嚨和或口腔、心理、感覺7 個維度和瘢痕、寒冷、刺痛、體重增加、頭痛、焦慮6 個單項來評價甲狀腺癌病人的生活質量，每個條目分值為1～4 分，1 分代表“根本沒有”，4 分代表“非常多”，分數越高代表病人存在更多不適主訴，說明生活質量越差。THYCA-QoL 設計過程嚴謹，問卷的編寫和開發嚴格遵循EORTC QOL 小組發布的指南，是目前唯一一個運用科學方法設計的甲狀腺癌病人生活質量專用量表，其敏感性、相關性高。但該量表在研制過程中因甲狀腺髓樣癌病人過少，存在樣本選擇偏倚的問題，建議今后納入此類病人，以確定THYCA-QoL 對評估甲狀腺髓樣癌病人生活質量的適用性，從而證明THYCA-QoL 對各類甲狀腺癌病人的適用性。目前，THYCA-QoL 已廣泛運用于歐美等地區甲狀腺癌病人生活質量的研究，而國內對于該量表的研究尚處于起步階段。2019 年劉潔等[13]首次對THYCA-QoL 量表進行漢化，并對成都市106例甲狀腺癌病人展開調查，結果顯示，中文版THYCA-QoL量表具有良好的信效度，可以作為中國甲狀腺癌病人生活質量的評估工具。但該研究抽樣范圍局限，建議研究者進行多中心研究，以進一步驗證該量表的信效度。

2 甲狀腺癌病人生活質量的主要影響因素

2.1 社會人口學因素 甲狀腺癌術后病人的生活質量與病人性別、年齡與文化程度有關[14-15]。一項為期5年的縱向研究發現，甲狀腺癌術后女性病人生活質量顯著低于男性，可能與女性病人對術后身體功能受損、疼痛感、軀體癥狀變化及外觀變化更為敏感，從而承受更大的心理負擔有關[16]。Goldfarb 等[17]運用THYCA-QoL在線對1 028 例甲狀腺癌病人的生活質量進行橫斷面調查，結果顯示，相較于老年甲狀腺癌病人，年輕病人生活質量更低，可能與年輕甲狀腺癌病人對癌癥更為恐懼及對生育及職業發展的擔憂明顯高于老年病人有關。一項前瞻性研究結果顯示，病人受教育程度越高，其生活質量越高[18]，可能與高學歷者信息獲取能力更強、對疾病相關知識的理解更為透徹、病人依從性更好有關。

2.2 頸肩綜合征 甲狀腺癌常伴淋巴結轉移，殘余淋巴結轉移是甲狀腺癌復發的最常見的危險因素，頸淋巴結清掃術是目前甲狀腺癌伴淋巴轉移病人的重要治療手段[19-20]。然而，頸淋巴清掃術后病人常出現肩功能受損，成為影響病人術后生活質量重要的影響因素。一項系統評價指出，肩功能損傷可能與手術方式、切除范圍、神經及肌肉的損傷有關，以頸肩部疼痛、感覺異常、頸肩及手臂活動受限為主要表現[21]。目前，國內外對于甲狀腺癌頸淋巴清掃術后頸肩綜合征的研究尚處于探索階段，今后應深入挖掘其影響因素，尤其是可改變的影響因素，探索多樣化緩解手段。

2.3 長期服藥 甲狀腺癌病人因甲狀腺全切通常需要終身服用左甲狀腺素鈉，以抑制促甲狀腺激素(TSH)的內源性分泌。研究顯示，長期服用甲狀腺激素將增加病人骨質疏松癥、心房顫動、骨折、腦卒中等發生，過量服用甲狀腺激素可導致亞臨床甲狀腺功能亢進，對心血管系統及骨代謝存在潛在危害[22-23]。Botella-Carretero 等[24]的研究顯示，與甲狀腺功能正常的群體相比，長期服用左甲狀腺素鈉會引起病人生活質量降低。這可能與外源性激素替代治療不能完全滿足病人的生理狀況，導致甲狀腺失調，從而影機體代謝功能有關。因此，醫務工作者應制定完善的甲狀腺癌術后隨訪計劃，動態監測激素水平，調整合適的劑量。

2.4 疲勞 甲狀腺癌術后病人普遍存在癌因性疲乏，雖隨時間推移疲乏逐漸減輕，但該癥狀長期伴隨病人，是導致術后病人生活質量降低最重要的影響因素之一[25]。于歡等[26]對231 例甲狀腺癌術后病人進行調查，結果顯示，88.34%的病人存在癌因性疲乏，且疲乏得分與生活質量總分呈負相關，即病人疲乏感越強其生活質量越低。有研究者等對343 例甲狀腺癌術后病人進行14～17 年的跟蹤調查中發現，70%的病人存在疲勞，可能與TSH 抑制、心理困擾等因素有關[16]。目前，對于甲狀腺癌術后病人疲勞的病因與發病機制尚未明確，同時尚無理想的干預手段，今后應進一步明確此類病人疲乏的影響因素，并進一步挖掘、提出有效的干預策略，以提高病人的生活質量。

2.5 心理因素 北美甲狀腺癌幸存者研究組織（The North American Thyroid Cancer Survivorship Study,NATCSS）的調查結果顯示，甲狀腺癌術后病人普遍存在焦慮、抑郁等心理問題[27]，可能與缺乏社會支持、缺少相關權威治療信息獲取渠道而引起的不安全感等因素有關。Li 等[22]研究結果顯示，抑郁是甲狀腺癌術后病人生活質量下降的獨立預測因子，可能與病人術后對疾病復發恐懼、長期隨訪心理負擔增加及對軀體外貌改變引起的擔憂有關。Teliti 等[28]研究發現，焦慮、抑郁與睡眠質量降低兩者同時存在，并相互影響，導致甲狀腺癌病人生活質量下降。今后臨床醫護人員應重視甲狀腺癌術后病人的心理問題并進行動態評估，分析引起心理問題的主要因素，并提供針對性干預措施。

3 甲狀腺癌病人生活質量的干預措施

3.1 制定運動計劃 美國運動醫學學院的研究指出，體育運動作為改善癌癥幸存者生活質量安全可行的方法，已廣泛用于各類癌癥的康復治療中[29]。Vigário等[30]監督接受治療的甲狀腺癌術后病人進行每周2 次有氧運動與伸展運動，每次60 min，持續12 周，運動強度保持在最大心率的65%～75%。結果顯示，運動訓練可提高甲狀腺癌術后病人生理及心理領域得分，對生活質量具有積極作用。Kim 等[31]針對甲狀腺癌術后病人制定了為期12 周的家庭鍛煉計劃，內容主要包括有氧運動（每周步行3～5 d，每次150 min），每周2 次抗阻運動，并在有氧運動和抗阻運動前后進行伸展運動，每次5 min。結果顯示，完善的家庭鍛煉計劃可有效緩解病人疲勞、焦慮，提高免疫力，從而改善生活質量。但目前關于運動對甲狀腺癌術后病人生活質量影響的研究較少，缺乏權威的臨床證據，需要進行大樣本、多中心的隨機對照試驗以證實運動鍛煉的效果，同時應進一步探索運動的頻率、強度、持續時間及不同運動方式對甲狀腺癌術后病人生活質量的影響。

3.2 借助互聯網，完善延續性護理 《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》強調，醫療機構應充分運用互聯網等信息技術，為出院病人提供護理服務[32]。互聯網具有時效性與廣泛性，將其與延續性護理深度融合，彌補了傳統延續性護理的不足。目前，研究者通過使用社交媒體、APP、網絡平臺等形式為病人提供線上健康教育、在線專家指導、遠程監護、癥狀監測等服務，有效提高了病人的自我管理能力。這為甲狀腺癌術后延續性護理管理模式的構建提供了參考。研究顯示，甲狀腺癌病人術后醫療資源獲取不足，缺乏疾病相關知識信息、護理指導、社會支持等，對延續性護理有較為強烈的需求[33]。基于互聯網有利于集合多學科力量，能夠為甲狀腺癌術后病人制定康復鍛煉計劃，提供飲食、用藥指導、I131治療指導、生育指導等多樣化、專業化的延續性護理服務，對于促進病人術后康復、改善健康狀況、提高生活質量有積極意義。但目前對于術后病人延續性護理需求尚未明確，今后研究者應充分調查病人需求，為基于互聯網的甲狀腺癌術后病人延續性護理模式構建提供依據。

3.3 心理護理與社會支持 甲狀腺癌術后病人的焦慮、抑郁發生率高于預后較差的癌癥病人。研究顯示，充分的社會支持與有效的心理干預可有效提高癌癥病人的生活質量[34]。傳統觀念認為，甲狀腺癌預后良好，故家屬及醫務人員對甲狀腺癌病人心理狀態及術后不適缺乏足夠重視，病人社會支持不足普遍存在[35]。張舒等[36]在以83 例甲狀腺癌術后病人為研究對象的隨機對照試驗中，對照組采用常規護理干預，干預組在此基礎上運用社會支持，主要內容包括組建俱樂部、建立護患互動群等，結果顯示，干預組心理彈性水平與生活質量明顯優于對照組。上述支持方式為提高甲狀腺癌術后病人的支持水平提供了參考。針對癌癥病人的心理干預主要包括認知行為療法、正念減壓、放松訓練等[35]，然而針對甲狀腺癌的心理干預對生活質量影響的研究報道較少，同時研究存在科學性不足的問題，今后應針對此類病人開展心理干預的高質量隨機對照試驗。