血液透析治療回血方法研究進展

楊柳芬，鄧 佳，劉海梅，方 梁，梁海燕

柳州市人民醫院，廣西 545006

終末期腎臟疾?。╡nd stage of renal disease,ESRD）為腎臟病的終末期階段[1]，其腎功能發生不可逆轉的損害。據統計，目前我國每年新增ESRD 病人12 萬例[2]，增長速度遠遠高于人口增速，每年約有2%的病人進入ESRD。據中國腎臟疾病數據網絡（CKD-NET）報告，我國接受腎臟替代治療的尿毒癥發病率為每百萬人口122.19 例，患病率已達每百萬人口422.13 例[3]。血液透析(hemodialysis,HD)是ESRD 病人的腎臟替代治療方式之一[4]。各個環節的規范化是保證病人安全的必要措施，其中回血下機過程也是治療過程中的重要環節[5]。

1 回血方法及回血速度

1.1 傳統單向回血方法 治療結束，先降低血流量至50～100 mL/min，停血泵，夾閉動脈穿刺針，拔針，同時立即用無菌紗布壓迫穿刺點止血；開血泵、開夾子，將動脈針內血液回輸后關泵，關動脈針及動脈管路上夾子；分離動脈針，用16 號直針頭與生理鹽水瓶連接；開血泵及管路夾子，將體外血液全部回輸至病人體內。

1.2 密閉式雙向回血法 《血液凈化標準操作規程（2010 版）》[6]推薦在血液凈化結束時使用雙向回血法。該法是指血液透析治療結束，回血時不斷開動脈管路采血端，而是關閉血泵，依靠重力作用用生理鹽水將動脈側管近心段管路里的殘留血液回輸入病人體內后，夾閉動脈管路大夾子及動脈穿刺針或導管動脈端夾子，再低速（80～100 mL/min）轉動血泵，將透析器、靜脈端管路的殘留血液回輸至病人體內的全過程［7-8］。

1.3 改良密閉式雙向回血法

1.3.1 動脈管路改良法

1.3.1.1 三通開關聯合精密輸液管進行管路改造法 梁碧燕等[9]通過對40 例血液透析病人采用自身對照實驗，采用三通開關聯合精密輸液管進行管路改造法進行改良密閉式回血。準備：血液透析治療引血前，用三通開關在內瘺動脈穿刺針或留置導管動脈引血端與動脈管路之間連接，三通開關的側口用精密輸液管連接500 mL 的生理鹽水并排氣備用?；匮椒ǎ褐委熃Y束，調泵速為＜100 mL/min,停血泵，三通開關盲端旋轉至動脈引血端方向，啟動血泵，回輸血液至動脈壺；停泵：三通開關盲端旋轉至動脈管路側，利用重力作用，將動脈穿刺針或導管動脈端的血液回輸至病人體內并夾閉夾子；三通開關盲端旋轉至動脈引血端方向，啟動血泵，繼續把管路和透析器內血液完全回輸至病人體內。

1.3.1.2 動脈管路側管前移法 經設計改良，將普通血液透析管路的動脈側管前移距離動脈接頭20 cm 左右?；匮椒ㄅc常規密閉式回血法相同。改良后的血液透析管路既方便操作，也可避免過多未經加溫的生理鹽水快速進入病人體內，造成病人發冷、寒戰等不適，降低急性左心衰竭、肺水腫、心律失常、空氣栓塞等的發生風險[10]。

1.3.2 靜脈管路改良法 陳瓊梅等[11]設計了一種血液透析輔助回血短路裝置。在血液透析治療過程中發生靜脈壺凝血堵塞時,通過輔助回血管路，繞開靜脈壺，將病人的血液安全回輸到體內，可大大減少血液丟失。輔助回血管路分為A 端、B 端、氣泡過濾器、陷阱壺。A 端、B 端的螺紋與常用血路管、穿刺針及血液透析留置導管端接頭匹配,使用時無須額外改造。使用方法如下。第1 步，確保靜脈穿刺針不堵塞：發現靜脈壺凝血，立即停止血泵,夾閉原有靜脈管路及穿刺針夾子,用含生理鹽水的注射器把靜脈端穿刺針內的血液推送回病人體內。第2 步，輔助管路排氣：A 端連接原管路靜脈壺分支,倒轉輔助管路陷阱壺，B 端連接廢液袋，以100 mL/min 的泵速啟動血泵進行排氣。第3 步，輔助管路回血：血液到達廢液袋，關閉血泵,檢查輔助管路無氣泡，B 端與靜脈穿刺針連接并打開夾子，啟動血泵，繼續完成血液回輸。

1.3.3 血袋回血法 李艷霞等[12]對35 例行連續血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療難治性心力衰竭病人，應用自體血回輸方法，在透析治療結束時，先將管路里200 mL 血液回收到含有枸櫞酸抗凝劑的一次性血袋，再以50 mL/h 的滴速在4 h 內通過輸血器緩慢輸注回病人體內。此回血方法嚴格控制液體輸注速度，避免了病人血容量急劇增加，可減少血流動力學波動。同時，研究結果顯示，CBP 治療＜24 h 的心力衰竭病人應用血袋回血法，心力衰竭加重發生率為8.33%，明顯低于應用機器回血方法發生率（76.92%）。CBP 治療在保持血流動力學穩定的前提下，可提高難治性心力衰竭的治療效果[13]。CBP 治療＞24 h 的心力衰竭病人宜采用血袋回血法[12]。

1.4 不停泵密閉式雙向回血法 黃麗等[14-15]采用不停泵密閉式雙向回血法，分別對規律血液透析的50 例病人及58 例HD 治療病人進行應用：回血前檢查動脈管路泵前側管無空氣，血流量調至80 mL/min，打開管路預充側管，同時回輸動脈端、靜脈端血液。動脈端血液回輸干凈，夾閉動脈端開關，上調血流量至100 mL/min，繼續回輸靜脈端，全部血液回輸完畢，夾閉靜脈端開關。

呂春華等[16]對無肝素維持性血液透析治療50 例病人進行改良密閉式雙向回血法，透析結束，不停泵，調泵速為80 mL/min，打開泵前鹽水連接夾子，應用重力作用將動脈管路泵前段的血液回輸到體內；同時用生理鹽水將管路和透析器內血液回輸至體內，動脈管路泵前段的血液回輸后，夾閉動脈內瘺端夾子。調泵速為100 mL/min，靜脈管路內殘留血液完全回輸到病人體內，關泵，夾閉靜脈端及靜脈管路夾子。

趙靜等[17]對120 例有活動性出血及有出血傾向的行無肝素透析病人應用不停泵回血法，透析結束，準備一支抽有10 mL 生理鹽水的注射器。動脈端側管與500 mL生理鹽水連接,點開旁路血流量降至100 mL/min，關動脈夾、開側管夾子，斷開動脈端管路與穿刺針連接,注射器接上動脈穿刺針,管路動脈端與有濾網的測壓保護罩連接,關側管夾子,開動脈管夾子，利用空氣回輸動脈端血液至側管后，關動脈管夾子，開生理鹽水側管，繼續回輸完血路管和透析器中的血液。

2 各種回血方法優缺點

2.1 傳統單向回血法 回血過程中需反復開、停血泵及關、開夾子，操作繁瑣，要二人配合。護士拔出動脈針后需立即壓迫穿刺點止血，此時需要有其他護士或病人協助拿穿刺針，在傳遞針的過程中，又容易發生污染針頭、針刺傷等事件。據調查統計，護士針刺傷發生率為84.2%，其中被污染的針頭刺傷者占76.67%［18］。操作過程中還要密切關注靜脈壺有無空氣進入，拔出動脈針后難以兼顧止血和回血，而且透析治療病人需用抗凝劑，會增加出血的風險［19］，造成針眼滲血、皮下血腫的發生。另外，大部分透析病人超濾量多，血容量快速降低，容易引起低血壓；血液黏稠度增加、血流緩慢，導致血液對血管壁的壓力減弱。加上長期血液透析反復穿刺內瘺，維持性血液透析病人自身存在凝血、纖溶異常，反復肝素化而引起抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的消耗［20］。如回血過程壓迫動脈穿刺點力度、角度、方法不當，均增加了內瘺出血或血栓形成的危險。此外，開放式回血方法斷開動脈端穿刺針和動脈管路連接時，兩側與空氣有接觸的機會，尤其下機時段，病人、家屬進出血液透析室較其他時段增加，空氣中細菌菌落含量較高，病人感染的風險增加［21］。但動靜脈內瘺壓力過高、人工血管通路壓力過高、頸內靜脈壓力過高等原因而導致回血鹽水與血液反流至輸液器，無法進行密閉式雙向回血者，仍需要采用單向回血方法[22]。

2.2 密閉式雙向回血法 整個操作過程1 人獨立完成，避免了針刺傷、針頭污染事件，病人及操作人員更安全，杜絕了安全隱患；整個回血過程中沒有斷開管路操作環節，保持了管路完整性和密閉性，既可杜絕空氣栓塞危險性的發生，又可避免氣載微粒進入病人體內，減少空氣污染機會?；匮Y束后，再分別拔除動靜脈穿刺針，操作者有足夠的時間壓迫止血，減少操作者的忙亂。但臨床應用中發現也存在潛在問題：管路內附著血凝塊、微小顆粒物質、微小空氣隨著回血鹽水一起回輸入病人體內，且動脈管路端無濾網阻隔，回輸體內后可激發機體纖溶系統，導致血栓形成；操作過程需停泵60 s，增加凝血幾率[22]，且無法同時實施動靜脈端血液回輸。而且血液透析結束時,病人血液處于濃縮狀態,部分血流速度慢、超濾量大，若停泵時間稍長,則易出現回血困難,甚至部分血液成分與凝血機制異常者可發生瞬間凝血[23-24]。有研究者在萬方數據庫、SinoMed、中國知網3 個數據庫搜索“密閉式回血”“透析”“血液凈化”等關鍵詞，閱讀相關文獻并進行篩選，共篩選出相關文獻31 篇，發表于2009 年—2016 年，文獻分析發現，密閉式回血法并發癥主要包括滲血、感染、針頭污染、手套污染、體外凝血、血腫、針刺傷、失血、空氣栓塞［23］。

2.3 改良密閉式回血法 利用三通管和精密輸液器的優點，二者聯合，可明顯降低血栓形成發生率、微小空氣通過發生率、回血生理鹽水用量及時間、病人不良反應發生率，可以大大提高透析回血操作的安全性，節省人力；也可有效地避免回血操作帶來的發冷、寒戰、感染、針刺傷、急性左心衰竭、肺水腫、心律失常等發生風險[9-10]。

2.4 不停泵密閉式雙向回血法 研究結果顯示，回輸生理鹽水量、回血時間、操作時間、殘余液紅細胞水平均優于傳統密閉式雙向回血法。該方法能縮短回血與操作時間，降低回輸生理鹽水量，全程密閉，不接觸空氣，降低感染機會，減少血液透析引起的失血；病人未出現胸悶、呼吸困難、發紺等空氣栓塞的表現，未出現胸骨后或左胸前區疼痛等心絞痛的表現[14-15]。回血過程不停泵[16-17]，同時實現生理鹽水泵前、泵后管路同時沖洗，可以達到稀釋血液和管腔內壁沉淀物、顯著改善透析器及管路凝血程度的效果。

3 小結

單向回血法和雙向回血法都還存在不足，密閉式雙向回血法在操作時長、減少污染、節省人力資源、針刺傷、生理鹽水回輸量少、減少血液透析引起的失血等方面具有單向回血法所不具有的優勢；不停泵密閉式雙向回血法優于傳統的停泵密閉式雙向回血法。而100 mL/min、80 mL/min 回血速度會引起病人血壓升高、心率加快[25]。因此，回血速度還有待進一步研究，需持續質量改進，設計一種優化、更安全、更有效、具有臨床實用價值的回血方法，使病人充滿安全感,提高治療效果及生活質量。