沙靜濤教授外治法治療小兒肛周膿腫初期的經驗※

韓培正 沙靜濤 杜勝花

(1.陜西中醫藥大學2019級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西省西安市中醫醫院肛腸科，陜西 西安 710021)

肛周膿腫，中醫學稱為“肛癰”，多由肛門腺感染導致肛管直腸周圍軟組織或周圍間隙發生急性化膿性感染，是一種相對常見的小兒外科疾病，在嬰兒時期發病率較高。小兒肛周膿腫的發病機制為始于深層的不正常的隱窩或不正常的腺體，在不規則增厚的齒狀線內可自行排出或感染，從而導致肛周膿腫[1]。由于幼兒直腸肛門黏膜分泌型免疫球蛋白A(SIgA)和IgM的水平較低，局部免疫力低下，因此肛周膿腫常見于小月齡兒童；男童一過性雄激素分泌增高，使肛門腺分泌增多，腺管易阻塞，肛隱窩深，易導致糞便潴留，因此男童發病多于女童[2]。小兒肛周膿腫占小兒肛管直腸疾病患者總數的10%[3]，在小兒出生后3個月內發病率較高，且患兒多有腹瀉、便溏史[4]。小兒2歲過后自身免疫功能建立，肛周膿腫有自愈可能[5]。小兒肛周膿腫的治療不當或治療失機可導致疾病經久不愈，繼而發展為肛瘺，甚者導致敗血癥，危及生命。目前，小兒肛周膿腫的治療方法主要包括保守治療、使用抗生素的內科治療、單獨切開引流或切開瘺管[6]。

沙靜濤，陜西中醫藥大學教授、碩士研究生導師，陜西省西安市名中醫，從事肛腸科臨床、教學及科研工作30余年。沙教授認為，由于小兒純陽的特殊生理體質和自身免疫功能建立后存在自愈的可能性，因此主張在小兒肛周膿腫初期可采取中醫保守治療，在臨床治療小兒肛周膿腫工作中，善于將中藥坐浴及膏藥納肛、涂搽聯合應用。同時，也有國外學者研究表明，對于年齡小于2歲的肛周膿腫患兒使用保守方法似乎是合理的[7]。并且考慮到嬰兒肛周膿腫疾病復發率高，選擇保守治療，避免手術干預是有利于患兒的[8]。現將沙教授外治法治療小兒肛周膿腫初期的經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 先天不足，胎毒內蘊為本 胎毒理論于宋代之前萌芽，宋、金、元時期得到發展，完善于明、清時期。明·萬全《育嬰家秘·胎毒》中記載胎毒致病，提出“小兒諸瘡，皆胎毒也”，又在《幼科發揮·胎疾》中將胎毒解釋為“五欲之火，隱于母血之中，即是毒也”。五欲之火分別是“思慮之妄，火生于心；恚怒之發，火生于肝；悲哀之過，火起于肺；酒肉之饜，火起于脾；淫佚之縱，火起于腎”，其母五欲之火化毒后蘊于胎兒體內。明·陳實功《外科正宗》中記載：“臀癰生于小腹后……初起毒從五臟蘊積者……”胎兒出生前，胎毒蘊于五臟，胎兒出生后，蘊積于五臟的胎毒下注于魄門，是小兒肛周膿腫發病之本。

1.2 后天失養，濕熱火邪下注魄門為標 沙教授認為，小兒攝入的營養物質由脾胃運化后傳輸于臟腑，營養全身，脾胃后天失養，百病蜂起。肛癰致病因素在《河間六書》中早有記載：“蓋以風、熱、燥、火、濕邪所致，故令肛門腫滿，結如梅核。”同時，葉天士《幼科要略》記載：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多。”沙教授認為，小兒臟腑嬌弱，后天若喂養護理不當多致脾胃受損。胃主受納，主降濁，脾主運化，主升清，脾胃功能失職，完谷不化，食積化熱，夾雜臟腑濕邪及胎毒下注于“傳導之官”大腸，魄門又是消化道最末端，濕邪趨下，易夾雜火熱邪氣積于魄門，日久化毒，沿肛腺感染肛門周圍組織，肛周組織為蜂窩組織，導致疾病發展迅速。此外，沙教授臨床治療小兒肛周膿腫過程中發現，患兒多有腹瀉、便溏、便秘病史，而這也是小兒肛周膿腫的重要發病誘因。

2 小兒肛管解剖生理特點

肛隱窩的先天發育缺陷及后天因雄性激素水平亢進導致的肛隱窩異常發育，易使糞便殘存于肛竇，繼發肛隱窩感染，進而造成肛周膿腫[9]；同時小兒骶骨彎曲未發育完全，肛管較成人短，肛管與直腸的垂直生理特點也會導致糞便損傷肛竇，且嬰幼兒盆腔肌肉、筋膜發育不全，不能支撐直腸于正常位，嬰幼兒排便時直腸黏膜易外翻，肛管直腸黏膜易擦破，細菌侵入而發生感染，感染沿肛腺管擴散，加上肛周組織疏松脆弱，感染蔓延迅速。

3 治療方法

在小兒肛周膿腫的治療上，一次性根治難以達到臨床療效，可暫時行切開排膿術，待炎癥局限后再擇期行根治手術[10]，而時機不當的一次性根治術會導致發育不完全的肛門括約肌受損，進而可能影響患兒肛門功能，加上小兒體質較成人嬌弱，患兒的術后疼痛及傷口護理往往困擾患兒家屬，給患兒和患兒家屬帶來極大的痛苦。因此，沙教授認為小兒肛周膿腫患病初期可保守治療，積極干預，可有效降低小兒肛周膿腫進展為肛瘺的風險。同時，由于小兒肛周膿腫有自愈的可能性，因此沙教授認為疾病初期采用中藥坐浴、膏藥納肛、涂搽的保守治療積極干預可大大提高小兒肛周膿腫的自愈率，降低患兒的痛苦。

3.1 中藥坐浴 促愈湯藥物組成：馬齒莧30 g，土茯苓20 g，側柏葉15 g，野菊花16 g，蒲公英20 g，蒼術12 g，防風12 g，枳殼12 g。清·徐靈胎《醫學源流論·幼科論》言：“蓋小兒純陽之體，最宜清涼。”清·趙濂《醫門補要·肛癰辨》中指出:“肛門四周紅腫作痛,速宜涼血利濕藥消之。若消不去，一處出膿者為肛癰，每易成漏。”方中馬齒莧味酸，性寒，入大腸經，清熱解毒，涼血止血，止痢，《本草正義》言“馬齒莧，最善解癰腫熱毒”，《新修本草》也記載馬齒莧“主諸腫瘺疣目”；土茯苓味甘，性平，入胃經，具有解毒除濕功效，《本草正義》中記載“土茯苓，利濕祛熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”，《續名醫類案·胎毒》中提到土茯苓具有解胎毒功效，同時土茯苓性平，解毒之際不傷及脾胃，又可燥脾除濕；側柏葉涼血消腫散結；野菊花解毒消腫，清熱燥濕；蒲公英解毒消腫，疏風散熱；蒼術、防風燥濕，又可止痛；枳殼行氣散結。諸藥合用，共奏清熱解毒燥濕、消腫止痛之功。現代藥理研究發現，馬齒莧提取物有消炎消腫及鎮痛作用，提取液體外對肛周膿腫的主要病原菌大腸埃希菌抑菌效果較強[11-12]；土茯苓含有生物堿、落新婦苷、異黃杞苷、甾醇、皂苷、鞣質等成分，具有較好的抗菌作用,尤其是對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌效果最為明顯[13]。

坐浴方法：將中藥予紗布包裹，放入煎藥鍋中，加入1500～2000 mL清水浸泡10～30 min后，加熱，待水燒沸后，繼續小火煎20 min即成。將藥液倒入坐浴盆中，靜置溫度至39～40 ℃開始坐浴。患兒排空大便后清潔肛門局部，患兒家屬可用藥液淋洗患兒臀部，或者待水溫降至25～30 ℃后協助患兒坐于盆中，坐浴時間為10～20 min，每日1次。若患兒年齡過小，坐浴不便，患兒家屬可用紗布蘸取藥液進行局部淋洗，每次10～15 min，每日2～3次。2周為1個療程。

3.2 膏藥納肛 消腫止痛膏(陜西省西安市中醫醫院自制藥，陜藥管制字[2001]第1779號)藥物組成：五倍子、黃連、朱砂、雄黃、冰片。方中五倍子味酸，性寒，入肺、大腸經，具有收濕斂瘡、澀腸止瀉、解毒消腫、止血等功效，《本草綱目》言其“能散熱毒瘡腫……除泄痢濕爛”；黃連清熱瀉火解毒，尤善治療癰腫疔毒；朱砂、雄黃為外科常用藥物，二者配伍善于治療熱毒瘡瘍腫毒；冰片清熱解毒，防腐生肌。諸藥合用，共奏解毒消腫、清熱祛濕、拔毒外出、生肌斂瘡之功。現代藥理研究顯示，五倍子含鞣質，對蛋白質有沉淀作用，能使皮膚黏膜潰瘍面等局部組織的蛋白凝固而發揮收斂和止癢作用，可促進傷口愈合[14]。

用法：將膏藥灌入2 mL注射器(去掉針頭)后，從患兒肛門處將藥膏推入肛內，一次推入1 mL即可。

3.3 貼敷 九華膏(陜西省西安市中醫醫院自制藥，陜藥管制字[2001]第1768號)藥物組成：硼砂、滑石粉、川貝母、生龍骨、朱砂、冰片等。方中滑石粉、硼砂、冰片均有清熱解毒之功效，此外滑石粉可祛濕斂瘡，硼砂可消腫防腐，冰片可消腫止痛，生肌斂瘡；朱砂清熱解毒；龍骨斂瘡生肌；川貝母清熱散結消腫。全方共奏清熱解毒消腫、收濕斂瘡防腐之功效。

貼敷方法：坐浴或局部擦拭治療后，對患兒肛周皮膚用Ⅲ型皮膚消毒液消毒，將九華膏均勻涂抹在患兒傷口紅腫或者破潰處，并用紗布覆蓋，30 min后取下即可。

3.4 日常護理 沙教授認為，小兒體質嬌嫩，免疫力較成人低，在飲食及日常生活中，家長若護理不當，易造成小兒便秘或泄瀉，加重患兒的病情或者造成治愈后再復發。沙教授提倡母乳喂養，母乳中富含脂肪酶、乙型乳糖，在幫助小兒消化吸收的同時，可促進腸道乳酸桿菌和雙歧桿菌的生長，抑制大腸埃希菌，減少小兒腹瀉。母乳中也富含免疫物質SIgA、中性粒細胞、乳鐵蛋白等[15]，可提高小兒免疫力，降低膿腫發生和復發感染幾率。因此，乳母若飲食不當，久嗜辛辣刺激等食物，會間接造成患兒的病情加重，甚至反復發作。沙教授認為，在肛門皮膚清潔方面，小兒肛周皮膚應保持干燥、潔凈，盡量不用或少用尿不濕，以免引起肛周皮膚潮濕，在清洗肛周皮膚時，切勿使用溫度過高的熱水，以免造成小兒皮膚的損傷，進而加重病情；在飲食方面，要營養均衡，提高小兒自身免疫力的同時，避免小兒便秘或者泄瀉，減輕對肛門的刺激；在母嬰喂養方面，母親應注意保持母乳的營養，切勿嗜食辛辣、海鮮等刺激性食物。

4 典型病例

例1 李某，男，7個月。2020-06-24初診。主訴：肛旁腫塊破潰流膿15 d。患兒15 d前，排便次數增多，大便不成形，后發現肛旁出現1 cm×1 cm紅腫，無發熱，家長未在意，后破潰流膿，此后癥狀反復，破潰處久不愈合，發病以來，患兒神志清，精神可，大便不成形，日行2～3次，小便調，納眠可。于某醫院診斷為肛周膿腫，建議手術治療，患兒家屬拒絕。刻診專科檢查(截石位)：肛門居中，肛門未見明顯畸形，距肛緣1 cm可見一破潰口，周圍皮膚紅腫。指診：破潰處按壓未觸及硬結，可見少量分泌物流出，因患兒配合度差，肛門內未查。西醫診斷：肛周膿腫。中醫診斷：肛癰。治則以拔毒外出、解毒消腫為主，予促愈湯坐浴、消腫止痛膏納肛、九華膏外敷，治療2周。患兒伴有腹瀉，考慮患兒為母乳喂養，囑患兒母親少食辛辣刺激之物，患兒輔食注意營養均衡。2020-07-05二診，患兒肛周破潰處較前好轉，專科檢查未見分泌物流出，周圍皮膚紅腫較前明顯好轉，但破潰處未完全愈合。排便次數減少，日行1次，大便較前成形。囑治療同前。2020-07-25三診，患兒肛周破潰處完全愈合，皮膚未見紅腫，囑患兒可停止坐浴，膏藥用完即停，注意觀察大便，不適隨診。

按：沙教授認為，本例患兒發病時間短，處于疾病初期，肉腐已成膿，經專科檢查后認為尚未形成肛瘺。雖然膿腫已破潰，但膿腔未完全開放，腐肉化膿后未引流完全，以解毒消腫、拔毒外出、生肌斂瘡為主要治則，因此選擇促愈湯坐浴、消腫止痛膏納肛、九華膏貼敷治療。同時患兒有腹瀉病史，在治療過程中母親應注意飲食習慣。

例2 皇甫某某，男，2歲2個月。2020-12-12初診。主訴：肛周膿腫術后1個月余。患兒1個月前于外院行肛周膿腫切開排膿手術，傷口處久潰不愈，間斷性伴有分泌物滲出。專科檢查：患兒肛周截石位5點處可見手術切口，傷口周圍紅腫，按壓傷口周圍可見少量淡黃色液體滲出，手術切口處局部組織彈性較差，追問病史，患兒大便久不成形，胃腸功能較弱，易腹瀉。治則以解毒消腫、收濕斂瘡為主，予促愈湯坐浴及九華膏貼敷治療2周。此外，囑患兒父母調理患兒飲食結構，減少患兒腹瀉次數。2021-01-02二診，專科檢查可見手術切口處未完全愈合，按壓無條索感，且局部組織彈性明顯好轉，趨于正常組織狀態。患兒于兒科調理口服中藥(具體不詳)，腹瀉癥狀好轉。囑患兒父母繼續初診治療方法，不適隨診。2021-03-07三診，患兒傷口基本痊愈。

按：沙教授認為，本例患兒發病時間短，并且已行肛周膿腫排膿手術，目前引流較為通暢，分泌物已經減少，患兒自愈可能性較大，因此以解毒消腫、收濕斂瘡為主要治則。在促愈湯清熱解毒燥濕、消腫止痛基礎上，以九華膏貼敷治療，重在收濕斂瘡，加快傷口愈合。

5 結語

隨著人們生活水平的提高，小兒肛周膿腫發病數量呈上升趨勢。沙教授認為，小兒肛周膿腫發病根本在于先天不足，胎毒內蘊，加上后天失養，濕熱火毒外邪下注魄門。同時由于小兒自身免疫力低下，肛管解剖較成人特殊，也大大提高了小兒肛周膿腫的原發、復發機會。沙教授將中醫藥優勢用于治療過程中，并且肛周膿腫疾病初期有不同的處理方式，在清熱解毒的總治則的基礎上，對于未行排膿引流手術治療的患兒采用消腫止痛膏納肛拔毒外出，對于已行排膿引流手術的患兒采用九華膏外敷收濕斂瘡生肌為主。沙教授應用清熱、解毒、燥濕、去腐、生肌藥物外治的同時，與小兒肛周護理相結合，既保證了治療效果，又極大程度上降低了患兒的病情痛苦程度；既提高了治愈率，又降低了復發率，同時也大大減輕了患兒父母的經濟壓力和精神壓力。目前關于小兒肛周膿腫的處理方式仍然存在爭議[6]，沙教授采用中醫藥外治保守治療小兒肛周膿腫初期取得了顯著的療效。