基于“少陽主樞”從少陽論治喉源性咳嗽經驗淺析

張琳婧 閆占峰 矯璐璐 劉思溟 劉建華△ 劉 真 張琳琳 朱雅靜

(1.北京中醫藥大學東直門醫院耳鼻喉科，北京 100700；2.中國中醫科學院西苑醫院耳鼻喉科，北京 100091；3.北京市大興區婦幼保健院耳鼻喉科，北京 102600)

喉源性咳嗽最早由國醫大師干祖望于1989年在其著作《中醫喉科學講義》中提出[1]，主要是指咽喉疾病引起的咳嗽,以咽癢、咳嗽，或有異物感而出現頻繁清嗓動作為其主要癥狀，屬中醫學“喉痹”“咳嗽”范疇[2]。近年來由于環境污染、人們生活方式的改變等原因，喉源性咳嗽的發病率逐年上升，嚴重影響患者的生活和工作，因此對喉源性咳嗽的治療越來越受到關注。

一般認為，咳嗽與肺系疾病密切相關，多從肺論治。但從臨床實踐來看，咳嗽不僅與肺有關，與其他臟腑功能失調均有關?！端貑枴た日摗吩唬骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也。”清·陳修園《醫學三字經》云：“肺為氣之主，諸氣上逆于肺，則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也。”說明不只肺臟病變可以導致咳嗽，其他臟腑侵犯肺系，使肺氣上逆，均會導致咳嗽。甄維帥[3]對慢性咳嗽進行六經辨證，發現其中少陽經發病所占比例最大，約占27.5%，這表明咳嗽的發病與少陽經關系密切，因此少陽與喉源性咳嗽的關系值得我們思考及探究。北京中醫藥大學東直門醫院耳鼻喉科劉建華老師在臨床上治療喉源性咳嗽多從少陽論治，運用小柴胡湯加減取得良好療效?！吧訇栔鳂小崩碚摓樯訇枌W說中的重要理論之一，劉教授根據其理論內涵、臟腑辨證等從少陽論治喉源性咳嗽，為臨床辨治提供廣泛思路。

1 “少陽主樞”淺析

“少陽主樞”理論源于《內經》，《素問·陰陽離合論》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！薄鹅`樞·根結》曰：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞。”明·張景岳曰：“少陽為樞,謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也。”明·吳昆《黃帝內經素問吳注》曰：“少陽在表里之間，轉斡陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞?！庇纱丝梢?，少陽為陽氣運行的樞機，樞機的功能為樞轉氣機，保持氣機開闔有度，升降出入自如，故三陽之中的少陽之氣，如運動中的門軸一般，是太陽陽明、表里、開闔、陰陽功能正常運轉的樞紐[4]。

從臟腑來看，少陽與肝關系密切，《素問·四氣調神大論》曰：“逆春氣，則少陽不生，肝氣內變?！薄端貑枴ち澟K象論》曰：“肝者，罷極之本……其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣?！备沃魇栊?、肝主升主動與少陽樞機有一定關系。足少陽膽屬腑絡肝，與手少陽三焦經相表里，少陽經與膽腑、三焦密切相關。李東垣《脾胃論》曰：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之，所以凡十一臟取決于膽?！盵5]臟腑的生理功能，清升濁降，氣機的升降出入，都是基于膽氣的升發，樞機的正常運轉[6]；膽腑之藏瀉、剛柔的機轉平衡正好體現了“少陽主樞”的功能，為溝通表里、陰陽、內外出入之樞機；肝與膽互為表里，五行同屬木，通于春氣，二者相互協調，共同調暢人體氣機的正常運動，共為升降之樞紐。三焦主持諸氣，為全身氣機升降出入的通道，正如《中藏經》言：“三焦者……總領五臟六腑、榮衛、經絡、內外左右上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通?！彼愿文懯栊拐：腿箷尺_有利于調暢氣機運行，為氣機升降出入的樞紐，稱為少陽樞機。

2 “少陽主樞”與喉源性咳嗽

2.1 邪犯少陽致咳 少陽經包括手少陽三焦經、足少陽膽經，外邪侵入少陽，易致樞機不利，日久木郁化火，出現肝膽疾?。桓文懼魃?，肺氣主降，樞機不利，木火內郁，肝膽失于左升，肺氣右降不利，則咳嗽不已[7]。而三焦作為氣血津液的通道，與少陽樞機開闔密切相關，久咳不已亦病及三焦，如《素問·咳論》所言“久咳不已，則三焦受之”，咳嗽日久，邪氣入內，影響三焦正常生理功能，則可致氣機和津液運行障礙，上焦不通，肺失宣肅，而見咳嗽等。喉源性咳嗽是由咽喉疾病導致的咳嗽，咽喉與氣道相連,內應于肺,同屬肺系。外邪從口鼻而入，直接犯肺，使肺失宣降,肺氣上逆,引起咽癢咳嗽。咽喉疾病屬五官孔竅病，傷寒大家胡希恕曾說“孔竅之病屬少陽[8]”。竅者孔穴也，以供出入者也，山川的竅以及人身的竅都不外乎這個出入的作用，出入就關系到開闔的問題，我們人講話、進食、呼吸等均關系到咽喉的開闔，而開闔這個過程的實現就靠少陽樞機，開闔越靈敏，必然是樞機靈敏，樞機不利，則可導致咽喉開闔不利[9]。在治療上常以和解少陽樞機為主，多用小柴胡湯調理少陽樞機，疏利三焦；除少陽癥狀外，還見納差、乏力、大便溏、喜熱飲等脾胃虛寒之癥，可用柴胡桂枝干姜湯；如見大便秘結等里實形成，少陽陽明合病，可用大柴胡湯；邪犯三焦致津液、水液代謝失常等，需分消走泄，可用三仁湯等。

2.2 肝肺不和致咳 從臟腑而論，肝與咳嗽的關系密切。明·龔廷賢《萬病回春·咳嗽》中曰:“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝。”《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝升肺降為氣機升降的重要環節，肺主肅降而肝主升發，陰陽升降，協調運轉，共同維持著人體氣機功能的正常，為人體氣機升降之樞紐[10]。又因肝主疏泄為肝的生理功能之一，明·周慎齋言：“五行不克則不生，故肺金雖克肝木，實則可調節肝木之升發之氣，避免太過或不及;而肝氣條達又可使肺氣得以宣肅?！比舾问栊?，則肝氣郁滯，肝氣不能升發，氣機升降失常，推動無力，因而不能推動肺氣正常肅降；又肝郁化火，耗傷氣陰，肝木失于濡養，木火刑金，加劇咳嗽病癥的發展。在治療上，肝失疏泄，肝氣郁結，氣機不暢，肝肺失和導致的咳嗽，以調肝理肺止咳為主，可用小柴胡湯、柴胡疏肝散、四逆散等；若肝郁化火者，可用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯、大柴胡湯等；若肝氣郁結致津液代謝異常，津液不布，聚液為痰，痰氣互結，可用半夏厚樸湯、溫膽湯等。

2.3 肝脾不和致咳 從臟腑來看，肝與脾密切相關，肝氣疏泄太過，木乘土，容易導致脾氣虛弱，脾胃氣機升降失常，出現痰濁、水飲等病理產物，進而上擾于肺，導致咳嗽?？人匀站谜叨嘁蕴摓楦?，加之現代人生活壓力大、熬夜、不良飲食習慣等，損傷脾氣脾陽，導致脾失健運，母病及子，肺失宣降，引起咳嗽。且脾胃升降功能失常，氣機不暢，亦會導致肺失宣降，引發咳嗽。治療上以疏肝健脾、宣肺止咳為主，可用逍遙散、小柴胡湯、當歸芍藥散等。脾胃互為表里，若肝失疏泄，橫逆犯胃，導致肝胃不和，氣機升降失常，肺氣上逆而咳；胃部疾病日久也可導致土壅木郁，肝失疏泄，日久郁熱化火，木火刑金，導致肺失宣降，肺氣上逆而咳。其發病主要因肝胃失和，一般多伴有食少納呆、反酸、呃逆、噯氣等癥狀，治療上以調肝和胃為主，可用左金丸、柴胡疏肝散、旋覆代赭湯等。

2.4 痰飲上擾致咳 手少陽三焦經、足少陽膽經都與機體水液代謝、一身氣機暢達調節等有著密切關系。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《難經》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！睔馐渫苿?、溫煦，加之水道滯澀，即致水飲、痰濕生成。三焦為氣升降出入及水液運行的通路，是人體氣血水液運轉的樞紐。樞機不利可見氣機郁滯, 又可見水道運行不暢。小柴胡湯為和解少陽樞機的常用方，《傷寒論》提到小柴胡湯可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，具有通利三焦、調節氣機升降的作用。張立山等[11]認為，少陽水飲多停留于孔竅處，水飲之邪從三焦通過竅道流出，如聚于咽喉部，可表現為咽癢、咳嗽咯痰、咽喉不利等癥狀，故用少陽病主方小柴胡湯以通利三焦，化痰飲。少陽痰飲常用方還有柴胡桂枝干姜湯、溫膽湯等，再根據患者不同癥狀辨證后隨癥加減用藥。

3 喉源性咳嗽從少陽論治

少陽主樞，主一身氣機，保持氣機開闔有度，升降出入自如，則咽喉開闔正常，咳嗽自止。臨床上對于少陽樞機不利之喉源性咳嗽，應治以和解少陽，宣肺止咳，可用小柴胡湯、逍遙散、四逆散、大柴胡湯等，但臨床中通常以小柴胡湯為主方，故在此著重闡述小柴胡湯治療喉源性咳嗽。小柴胡湯為和解少陽的代表方，其在和解少陽樞機的同時，方中太子參、大棗、炙甘草等藥亦可益氣補脾，對于久咳患者可兼顧其脾虛根本，令脾氣旺，氣機暢，咳嗽自止，達到治病求本的目的，正如清·程國彭《醫學心悟》中提到“久咳不已，必須補脾胃，以生肺金”?？人陨跽?，加桔梗、杏仁、紫蘇子、紫菀等宣肺潤肺，降氣止咳；伴有咽異物感者，可加宣痹湯，如射干、郁金、炙枇杷葉等宣肺利咽；伴有咽干重者，可加百合、黃精等滋陰補液；伴咽癢重者，可加蟬蛻、地龍等祛風止癢；伴反酸、呃逆者，可加海螵蛸、瓦楞子、旋覆花等；如倦怠、乏力等，可加生黃芪、黨參等；如咳嗽較重，并伴有氣喘等，可加葶藶子、桑白皮；如伴胸脅脹滿、郁熱重者，可加薤白、枳殼、牡丹皮、梔子等。

4 典型病例

李某，女，51歲。2018-03-11初診。主訴：咽癢、咳嗽反復發作1年余。患者1年前因感冒后出現咽癢，咳嗽，曾就診于當地醫院，行胸部X線攝片檢查等未見異常，經抗生素及中成藥治療(具體不詳)后效果不明顯。刻下：咽癢，咳嗽，晚上加重，偶有咽異物感、咽干，無痰，時有口苦、反酸，納差，寐可，二便可，舌邊尖紅，體胖有齒痕，苔白，脈弦細。咽部檢查示：咽后壁黏膜略充血，雙扁桃體Ⅰ度大。間接喉鏡檢查示：會厭無充血腫脹，杓區黏膜略充血腫脹，雙聲帶閉合差，活動正常，雙梨狀窩未見異常。西醫診斷：慢性咽炎。中醫診斷：喉源性咳嗽，辨證為少陽郁熱，肺失宣降證。治宜和解少陽，宣肺止咳。予小柴胡湯加減。藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，太子參15 g，法半夏10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，蟬蛻10 g，地龍10 g，厚樸10 g，茯苓30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7劑。2018-03-18二診，患者自覺咽癢、咳嗽、咽異物感、咽干等癥狀較前明顯減輕，納差、反酸等癥狀較前好轉，初診方去地龍，加炒白術10 g，繼服14劑。3個月復查，咽部癥狀消失。

按：本例患者訴感冒后伴有口苦、咽干等癥狀，此為邪入少陽證，且患者病情反復，少陽病特點為“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時……”(《傷寒論》)，少陽為一陽、小陽，位于六經中陽氣入陰的中間階段。正氣不足，無以抗邪，邪氣深入，故病情反復發作，發有定時，日久不愈，加之患者伴有咽干、反酸、納差等表現，治宜和解少陽樞機，健脾益氣，宣肺止咳。方中柴胡、黃芩清少陽郁熱，舒暢氣機；法半夏、生姜和胃降逆；太子參補氣養陰；生姜、大棗、炙甘草顧護脾胃，扶正祛邪；蟬蛻、地龍祛風止癢；桔梗、炒苦杏仁、厚樸宣肺理氣止咳；茯苓健脾益氣。諸藥合用，具有和解少陽、疏肝健脾、宣肺止咳之功。二診患者自訴咽癢、咳嗽等癥狀較前好轉，考慮患者咳嗽日久，易致肺氣不斂，治療中后期應以固本斂肺為主，疏散風邪之藥不宜過多使用，故去掉地龍一味祛風止癢藥物，加炒白術顧護脾胃，培土生金。

5 結語

“樞”代表事物運動的關鍵，“少陽主樞”，主一身之氣機，主開闔，開闔的作用是靠樞機來維持的，故樞機的流通暢達對開闔很重要。喉源性咳嗽因肝、脾、肺功能失調、少陽樞機不利所致，從少陽論治，健脾宣肺，使樞機流暢，開闔靈敏，則咳嗽自止。主要采用和解少陽法，代表方劑為小柴胡湯，此方攻補兼施，寒熱并用，有和解少陽、疏利三焦、調達升降、宣通內外、運行氣血的功效[12]。對于少陽主樞理論及對喉源性咳嗽的認識，今后還需再查閱大量文獻及在臨床上長時間地摸索、學習。