宮腔粘連的中醫診療進展※

楊 蕊 陳欣敏 曾薇薇 殷岫綺△

(1.上海中醫藥大學2019級碩士研究生，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院婦產科，上海 201203)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)，又稱Asherman綜合征，是指由創傷、感染等各種原因導致子宮內膜基底層損傷，引起子宮肌壁相互粘連，以致宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞的病理癥狀[1]，主要表現為月經量減少、閉經、周期性腹痛、不孕癥、反復流產等[2]。宮腔操作尤其是與妊娠相關的人工流產術、刮宮術等操作被認為是導致IUA的主要原因，且隨著我國人工流產比例的持續升高，IUA的發病率呈逐年上升趨勢[3]。目前，宮腔鏡檢查是診斷IUA的首選方法，宮腔鏡宮腔粘連分離術(TCRA)是IUA的主要治療方法[4]。雖然TCRA治療能有效分離粘連組織，改善宮腔形態及部分癥狀，但術后復發的問題仍然嚴峻[5]。有研究表明，TCRA術后再粘連發生率為3.1～23.5%，重度IUA患者復發率高達62.5%[6]。因此，如何有效防止IUA的復發是臨床上亟待解決的難題。近年來中醫在IUA的治療中越來越受到重視，中醫通過辨證論治、整體調治、多法并舉，療效頗顯[7-8]。現就近年IUA的中醫診療進展綜述如下。

1 中醫病因病機

中醫學雖無IUA的病名，根據其臨床表現可歸屬于“閉經”“月經過少”“不孕”“滑胎”等范疇，病位在胞宮，病性虛實夾雜，屬本虛標實之證，病因多系金刃損傷，屬不內外因，基本病機為血瘀，兼見腎虛、濕熱、痰濕[9-10]。IUA發病多見于人工流產、刮宮術等宮腔操作后，而墮胎、小產對于胞脈胞絡的損害在中醫籍中早有記載。隋·巢元方《諸病源候論》指出：“墮胎損經脈，損經脈，故血不止也。”清·沈金鰲《婦科玉尺·胎前·小產》言：“半產者，則猶之采斫新栗，碎其膚殼，損其皮膜，然后取得其實，以其胎臟傷損，胞系斷壞，而后胎至墮落。”現代宮腔手術中刮勺、吸引器等“金刃利器”不僅會直接損傷胞脈胞絡，使胞宮氣血受損，而且易使邪氣乘虛侵入，直中胞宮，而致月經量少、閉經、不孕等癥狀的發生。血瘀是IUA最主要的病機，宋·陳沂《陳素庵婦科補解》言：“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七、八。”指出月經過少的病因多為血瘀。劉倩等[11]采用證素辨證分析164例IUA患者證素分布的特點，結果顯示病性證素頻數分布以血瘀證最高，共104例(63.41%)。清·唐宗海《血證論·卷五·瘀血》言：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機。”留一分瘀濁便礙一分新生，瘀血既是病理產物，又是致病因素。宮腔手術中胞脈受損，離經之血成瘀是血瘀形成的根本原因。瘀血阻滯胞宮，導致沖任氣血運行不暢，進一步加重血瘀；胞脈不通，經水阻隔而月經量少；瘀血內生，阻滯沖任二脈而成粘連，故難成孕[10，12]。

1.1 腎虛血瘀 腎虛血瘀是IUA的常見證候之一[13-14]。《素問·上古天真論》言：“女子七歲,腎氣盛,齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”女性的生殖功能依賴“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的平衡，天癸系于腎，腎藏精，主生殖，與女子經產關系密切。清·傅山《傅青主女科》中記載“經水出諸腎”“經本于腎”，明·虞摶《醫學正傳》亦言“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸”，可見月經量少與腎氣虛衰相關。IUA病因虛實夾雜，腎虛與血瘀在其發病過程中互為因果[15-17]。一方面，胞絡系于腎，胞宮受損，瘀血阻滯胞宮，日久引起“腎-天癸-沖任-胞宮軸”失調，耗損腎之元氣精血而致腎虛。另一方面，先天稟賦不足，腎精虧虛則腎之溫煦氣化不利，沖任血行緩慢滯澀，又胞宮受金刃損傷、外邪入侵，易成瘀成癥，發生IUA。宮腔操作經歷者眾多，但并非所有經過金刃創傷之人都發生IUA，此亦為個人體質稟賦、機體腎精正氣不同所致。

1.2 濕熱血瘀 濕熱與瘀血郁結于內也是IUA發生發展的主要原因[18-20]。胞宮位于下焦，濕性趨下，宮腔操作后血室尚開，加之胞脈受損而虛，濕熱之邪易乘虛侵入，濕熱蘊結，氣機郁阻，氣不行血而日久血瘀；或是胞宮血瘀日久化熱，最終瘀熱交阻，結于胞宮。濕熱血瘀多出現在IUA發病前期或早期。張曉甦教授認為，IUA早期多見痛經、帶下量多、舌紅、苔黃膩、脈滑數等濕熱征象，日久則表現為腎虛血瘀[18]。姚志韜等[21]研究表明，IUA患者在行TCRA治療后1～2周辨證多以濕熱為主兼血瘀，2周后因瘀血停滯久病及腎，辨證逐漸演變為血瘀腎虛。現代研究認為，創傷和感染是IUA主要的易感因素，可引發子宮內膜炎性反應，抑制內膜的再生修復[22]。因此，有學者將濕熱內侵胞宮與宮腔術后細菌感染相類比，認為感染后引起的炎性反應導致炎性滲出、浸潤，繼而肉芽、瘢痕組織形成，正如濕熱毒邪侵入后，與瘀血相搏，瘀熱互結，致氣血沖任失調的致病過程[18, 23]。

1.3 痰濕血瘀 IUA發病亦與痰濕相關，痰濕血瘀結于胞宮，破壞胞宮生理環境而致月經量少、閉經[24]。元·朱震亨《丹溪心法》有言：“經不行者，非無血也，為痰所礙而不行。”提出了痰濁閉經的病機。宋·陳沂《陳素庵婦科補解》亦云：“經水不通有屬積痰者……痰久則下流胞門，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經水閉絕”。金志春教授認為，IUA實證者發病多因機體內生痰濕，痰阻氣滯之時恰逢胞宮損傷，致氣滯血瘀，最終瘀血、痰濕阻滯沖任胞宮[25]。侯建峰等[26]提出，IUA辨證以痰凝血瘀腎虛證為主，認為“宮腔鏡下可見宮腔粘連”應作為IUA的主要證候來探討，患者宮腔的“膜樣或網狀疏松粘連”取類比象與痰邪“黏滯”特點相符，與中醫學“痰凝”有關。另外，研究還發現IUA發病與局部“黏附”相關，而現代研究認為“黏附”與中醫痰邪相關，故認為痰邪在IUA發病中起關鍵作用，胞脈胞絡損傷后，“津液外滲凝聚成痰”，痰阻氣滯則血瘀，痰瘀互結而成粘連，日久損及腎氣。

1.4 其他 部分學者還認為IUA的發生與脾、肝兩臟功能失調相關[27-28]。明·張介賓《景岳全書》言：“故月經之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾，生化之源耳。”明·萬全《萬氏婦人科》言：“婦人女子，閉經不行其候有三：乃脾胃損，飲食減少，氣耗血枯而不行。”脾為后天之本，氣血生化之源，痰濁閉經之病因常本于脾，脾虛則易生痰濕，痰濕瘀阻胞宮而經閉。肝藏血，是月經的物質基礎，肝主疏泄，關乎全身氣血運行，明·朱橚《普濟方·婦人諸疾門》言“婦人室女以肝氣為用，蓋肝乃血之府庫，肝即受病，經候衍期，或多或少，或閉斷不通”，故肝主功能異常可致月事諸病。

2 中醫臨床治療

2.1 內治法 內治法是臨床上中醫治療IUA的主要方法，常用于TCRA術后患者，臨床多與雌孕激素序貫療法聯用，在提高臨床療效、防治IUA復發方面效果顯著。

2.1.1 補腎活血法 補腎活血是IUA主要的治療原則和最常見的治療方法，研究顯示補腎活血中藥能改善患者凝血功能指標，促進子宮內膜生長，其可能通過改善子宮微循環和抑制炎性反應來發揮作用[13-16]。張云[9]認為，活血和補虛是防止IUA的基本大法，活血是防治粘連再形成的關鍵，補虛是促進子宮內膜恢復的根本。張苗苗等[29]采用Meta分析研究中藥聯合人工周期治療TCRA術后患者的妊娠率及療效，結果顯示，納入的15篇文獻中，中醫治法均以補腎活血為主，臨床有效率、妊娠率、月經恢復率均優于單純西藥組(P<0.05)。

2.1.1.1 活血多用桃紅四物湯 桃紅四物湯出自清·吳謙的《醫宗金鑒》，由養血活血的四物湯化裁而來，加入化瘀的桃仁和通經的紅花，通補兼施，活血祛瘀力強，用于婦科血瘀證療效顯著[30]。臨床文獻中治療IUA的補腎活血方劑以桃紅四物湯加入補腎中藥最為多見。陳霞教授以“補腎滋膜，活血治炎”為IUA治療大法，以桃紅四物湯合歸腎丸化裁而成自擬經驗方補腎化瘀方(藥物組成：懷牛膝、丹參、熟地黃、山茱萸、菟絲子、炙鱉甲、續斷、山藥、當歸、赤芍、紅花、桃仁、忍冬藤、山慈菇)，能有效改善月經情況，提高妊娠率[31]。殷岫綺教授認為，IUA所致月經量少屬中醫學血枯經閉范疇，病機為血海空虛，胞脈瘀阻，方用由四烏鲗骨一蘆茹丸合桃紅四物湯化裁而來自擬方龜地養血方(藥物組成：龜版、熟地黃、紫河車、海螵蛸、生茜草、當歸、白芍、桃仁、紅花、川芎)，治療以益精血通胞脈，療效顯著[32]。牛紅萍等[33]采用加味桃紅四物湯聯合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝治療氣滯血瘀型IUA患者62例，并與采用戊酸雌二醇片聯合黃體酮膠囊治療62例對照觀察。結果：治療組治療后子宮內膜厚度、搏動指數、阻力指數、宮腔粘連評分、中醫證候積分改善均優于對照組(P<0.05)。相關藥理學研究表明，桃紅四物湯含藥血清可抑制體外培養的大鼠子宮內膜上皮細胞的上皮—間質轉化，提示其可通過抗子宮內膜纖維化發揮防治IUA的作用[9]；桃紅四物湯還可促進產后血瘀大鼠子宮血管新生，調節其舒縮功能，促進子宮修復[34]。

2.1.1.2 以血肉有情之品填精益沖任 IUA病機與沖任失調關系密切，多有腎精虧虛表現，因此治療IUA的方藥中多加入血肉有情之品補腎填精益沖任，如龜版、紫河車、鹿角、阿膠等[32]。正如清·葉天士《臨證指南醫案》中所言：“是五液全涸，草木藥餌總屬無情，不能治精血之憊，故無效，當以血肉充養，取其通補奇經。”章勤教授認為，IUA病因系金刃刀傷致奇經受損，以四物湯為基礎補血活血，加紫河車、龜版可填補奇經，助其恢復[35]。尤昭玲教授提出“缺則補膜”“差則養膜”的IUA調內膜之法，若四維彩超顯示IUA患者子宮內膜及內膜下血流2級以下，則加入紫河車、黃精等增長內膜，若內膜明顯有缺失，同時加用鹿角霜補血填精，溫腎固元[36]。楊漢銘等[37]采用厚胞湯加減(藥物組成：鹿角片、龜版、當歸、王不留行、牛膝、阿膠)聯合西醫常規預防TCRA術后再粘連15例，并與單純采用西醫常規治療13例對照觀察。結果：治療組總有效率93.33%，對照組總有效率76.92%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后中醫證候積分、粘連程度評分改善均優于對照組(P<0.05)。

2.1.2 清熱利濕活血法 患者由于手術分離等機械操作損傷，造成瘀血內停于胞宮和胞脈，加之術后瘀血未凈，濕熱之邪乘虛入侵，與血搏結，凝結成瘀，阻礙氣血運行，導致氣滯血瘀，沖任不通，故對此多以清熱利濕活血為法[38]。尤昭玲教授認為，IUA病機為“臟器本虛，邪氣阻隔”，治療根本在“清”，既要以清熱解毒藥清潔胞宮炎癥邪氣，又要用理氣溫通藥溫養疏通胞脈，常用金銀花、連翹、椿根皮、夏枯草等清熱藥，同時在治療無妊娠要求患者時，以健脾補腎、活血解毒為瘀法，喜加用大血藤、雞血藤、益母草活血清熱，有妊娠要求者則在經期著重清熱解毒活血，非經期補養為主，并自擬具有清熱利濕活血功效的調膜防粘方(藥物組成：金銀花、連翹、澤蘭、兩面針、板藍根、黨參、白術、益母草、雞血藤)治療IUA求子而子宮內膜條件欠佳者，能調膜祛瘀，改善內膜粘連，增加患者月經量[28，36]。張曉甦教授將IUA濕熱瘀結與西醫炎性反應類比，并以清利濕熱、活血化瘀為法，自擬消積調經方(藥物組成：赤芍、紅花、桃仁、當歸、川芎、香附、鱉甲、雞血藤、川牛膝、生薏苡仁、蒲公英、生黃芪)治療，能明顯促進粘連分解，改善子宮內膜局部微循環，恢復宮腔的形態[18]。曹亞芳等[39]采用白蓮散結湯(藥物組成：莪術、皂角刺、豬苓、白花蛇舌草、半枝蓮、土鱉蟲、仙茅、淫羊藿)聯合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝治療TCRA術后患者50例，并與采用阿司匹林腸溶片聯合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝治療47例對照觀察。結果：治療組IUA復發率24.0%，對照組復發率31.9%，治療組復發率低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后月經量、子宮內膜厚度、子宮內膜下動脈血流改善情況均優于對照組(P<0.05)。

2.1.3 脾腎同補法 明·張介賓《景岳全書·婦人規》言：“故調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室，知斯二者,則盡善矣。”經血化生、內膜修復需要水谷精微和腎精的滋養，故健脾補腎以資血之源是治療基礎。尤昭玲教授認為，治療IUA應脾腎同補，尤其在非經期應注重健脾補腎，補虛當先補脾，脾為后天之本，氣血生化之源，常用黨參、黃芪、白術、山藥、蓮子肉之類，同時不忘益腎，腎為先天之本，主藏精，精能生血，血能化精，精血同源而互相資生，常用山藥、黃精、桑椹、菟絲子、巴戟天等[24,28]。林妍等[40]采用益腎健脾祛瘀方(藥物組成：菟絲子、杜仲、枸杞子、山茱萸、當歸、熟地黃、山藥、茯苓、黨參、白術、川芎、桃仁、甘草)聯合西醫常規治療TCRA術后患者50例，并與單純西醫常規治療50例對照觀察。結果：治療組總有效率88%，對照組總有效率70%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后月經周期、經期、經量改善均優于對照組(P<0.05)。

2.1.4 中藥調周療法 中藥調周療法是中醫婦科學調理月經周期之法，臨床多遵從國醫大師夏桂成教授的四期調周理論，根據月經四期陰陽消長、氣血盈虧規律指導用藥，認為“調經必須調周”。IUA作為一種難治愈、易復發的慢性疾病，適合長期中藥調周，預防復發，恢復月經以治其本，經調體順方能種子[41]。張曉甦教授以消積調經方(藥物組成：當歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、香附、鱉甲、雞血藤、川牛膝、生薏苡仁、蒲公英、生黃芪)為基礎方配合中藥四期調周治療IUA所致不孕效果顯著，其在月經期著重化瘀清利加用益母草、澤蘭等，經后期滋補腎陰兼疏肝加用女貞子、墨旱蓮、熟地黃等，經間期注重理氣調經加用紫石英、柴胡、郁金等，經前期滋補腎陽常用淫羊藿、菟絲子等[18]。陳霞教授治療IUA，在經期著重治標實，行氣活血散癥結，以通為順，常用丹參、五靈脂、益母草、月季花、香附、柴胡等；非經期注重調本虛，滋腎健脾促膜長，經后期補腎陰，常用女貞子、菟絲子、熟地黃、山茱萸、龜版、鹿角膠，經間期補腎佐以少量活血藥如丹參、紅花、玫瑰花等促轉化，經前期補腎陽結合理氣用柴胡、香附等[31]。周璐等[42]采用補腎活血周期療法(經后期用藥女貞子、菟絲子、覆盆子、酒黃精、沙苑子、醋香附、茯苓、丹參，經前期用藥熟地黃、巴戟天、牛膝、當歸、川芎、桂枝、赤芍、桃仁、紅花、益母草，經期用藥桃仁、熟地黃、當歸、川芎、醋香附、益母草、路路通、蒲黃、莪術)聯合西醫常規治療TCRA術后50例，并與單純西醫常規治療50例對照觀察。結果：治療組月經恢復療效總有效率84%，宮腔粘連療效總有效率88%，對照組分別為70%、76%，治療組月經恢復療效和宮腔粘連療效均優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后子宮內膜厚度和子宮內膜血流參數改善均優于對照組(P<0.05)。湯鍶鍶等[43]采用補腎活血法分期(經前期用藥益母草、熟地黃、牛膝、巴戟天、當歸、赤芍、川芎、桃仁、桂枝、紅花，經期用藥益母草、熟地黃、路路通、桃仁、當歸、蒲黃、川芎、莪術、醋香附，經后期用藥丹參、酒黃精、菟絲子、沙苑子、女貞子、醋香附、覆盆子、茯苓)治療聯合西醫常規治療重度IUA患者67例，并與單純西醫常規治療68例對照觀察。結果：治療組受孕率36.51%，妊娠成功率69.57%，對照組分別為32.81%、23.81%，2組受孕率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但治療組妊娠成功率高于對照組(P<0.05)。

2.2 外治法 清·吳尚先《理瀹駢文》言：“外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥。所異者，法耳。”指出了外治法與內治法只是在給藥途徑上的不同，外治法在IUA的治療過程中同樣發揮著重要作用。

2.2.1 中藥保留灌腸 中藥保留灌腸可使藥物經直腸、肛門靜脈及淋巴組織吸收進入盆腔，直達病所，提高藥物局部吸收利用率，同時避免肝臟首過效應及藥物對胃腸道的刺激，預防IUA復粘療效較好[44]。陸潔[45]采用中藥灌腸療法(藥物組成：當歸、大血藤、敗醬草、白花蛇舌草、三棱、莪術、川芎、丹參、乳香、沒藥)聯合西醫人工周期療法預防TCRA術后復粘30例，并與單純采用西醫人工周期療法預防30例對照觀察。結果：治療組臨床療效總有效率90.00%，中醫證候療效總有效率90.00%，子宮內膜形態療效總有效率93.33%，對照組分別為66.67%、60.00%、60.00%，治療組臨床療效、中醫證候療效、子宮內膜形態療效均優于對照組(P<0.05)。黃曉君等[46]采用化瘀生新湯(藥物組成：益母草、雞血藤、當歸、川芎、生雞內金、甘草，行經期加赤芍、白芍、黃芪、枸杞子，經后期加女貞子、生地黃、熟地黃，經間期加茺蔚子、菟絲子、補骨脂，經前期加紅花、丹參、川牛膝)灌腸治療宮腔手術后月經過少30例，并與化瘀生新湯口服治療30例對照觀察。結果：治療組總有效率86.7%，對照組總有效率80.0%，2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但治療組治療后子宮內膜厚度、經期改善均優于對照組(P<0.05)。曾根等[47]采用復膜湯(藥物組成：夏枯草、透骨草、敗醬草、木香、赤芍、山藥、杜仲、黃芪、乳香、沒藥、雞血藤、益母草、香附)保留灌腸聯合西醫常規防治氣虛血瘀型IUA術后再粘連56例，并與單純西醫常規防治56例對照觀察。結果：治療組總有效率92.86%，對照組總有效率75.00%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后宮腔粘連評分、子宮內膜厚度、炎癥因子水平、凝血功能指標改善均優于對照組(P<0.05)。

2.2.2 丹參注射液宮腔灌注 宮腔灌注是在無菌條件下將藥物直接注入宮腔的一種治療方法，灌注作為間斷加壓可使殘存的微小粘連鈍性分離，且藥物直接作用于宮腔創面，利用度提高[48]，兼具藥物效應和物理效應。丹參注射液宮腔灌注治療IUA和預防TCRA術后再粘連效果較好，戴小萍[49]采用丹參注射液宮腔灌注聯合西醫常規防治TCRA術后再粘連24例，并與透明質酸鈉凝膠宮腔灌注聯合西醫常規防治26例對照觀察。結果：治療組臨床療效總有效率91.67%，月經恢復療效總有效率95.83%，對照組分別為65.38%、73.08%，治療組臨床療效和月經恢復療效均優于對照組(P<0.05)。湯鍶鍶等[50]采用補腎活血方口服+丹參注射液宮腔灌注治療TCRA術后腎虛血瘀患者30例，并與西醫常規+0.9%氯化鈉注射液宮腔灌注治療30例對照觀察。結果：治療組治療后子宮內膜厚度、子宮內膜血流參數、粘連評分、基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)、MMP-3、MMP-9、轉化生長因子β1(TGF-β1)、Smad2、Smad3改善均優于對照組(P<0.05)。王英等[51]采用益腎養膜湯聯合丹參注射液宮腔灌注于IUA患者TCRA術前預處理55例，并與術前不做任何預處理56例對照觀察。結果：治療組總有效率92.73%，對照組總有效率89.29%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，且治療組術后月經恢復情況明顯優于對照組(P<0.05)。

2.2.3 針刺療法 針刺療法是通過刺激局部腧穴，疏通臟腑經絡而發揮治療作用，能運行沖任氣血，溝通內外，調節整體，調節局部血液循環，改善子宮內膜營養及卵巢血供，增加卵巢細胞興奮性及代謝[52]。胡麗莉等[53]采用經皮穴位電刺激(取穴天樞、關元、中極、子宮、三陰交，采用韓繼生院士HANS200A低頻神經電刺激治療儀治療，頻率2 Hz，電流10～2O mA)。聯合西醫常規治療TCRA術后40例，并與單純西醫常規治療40例對照觀察。結果：治療組總有效率98.0%，對照組總有效率65.0%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，且治療組治療后月經改善情況、子宮內膜厚度、子宮動脈血流阻力指數改善均優于對照組(P<0.05)。何小赟[54]在雌孕激素序貫療法治療基礎上采用針刺(取穴關元、三陰交、血海、腎俞穴，常規針刺，于月經凈后第3天針刺，連續治療2周)。聯合益腎活血中藥治療TCRA術后35例，并與單純采用雌孕激素序貫療法治療35例對照觀察。結果：治療組總有效率94.3%，對照組總有效率77.1%，治療組療效優于對照組(P<0.05)，且隨訪1年顯示治療組受孕率42.9%，妊娠成功率80.0%，對照組分別為31.4%、63.6%，2組受孕率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但治療組妊娠成功率高于對照組(P<0.05)。劉桂香等[55]在雌孕激素序貫療法治療基礎上采用針刺(取穴三陰交、復溜、血海、腎俞、關元，平補平瀉，于月經復潮后第5天開始，連續治療10 d)。聯合補腎化瘀方防治TCRA術后再粘連30例，并與單純采用雌孕激素序貫療法治療30例對照觀察。結果：治療組宮腔粘連程度評分、子宮內膜厚度改善情況均優于對照組(P<0.05)。

2.2.4 中藥外敷 中藥外敷是使藥物經皮膚滲透吸收，直達病所，在局部發揮作用，可改善局部氣血運行，病變局限而全身癥狀不明顯的IUA患者，在整體調治同時常配合中藥外敷[56]。尤昭玲教授治療IUA患者腹痛時，常用具有活血散結功效的外敷中藥包(藥物組成：乳香、沒藥、土貝母、土茯苓、土鱉蟲、九香蟲、水蛭、虎杖、馬鞭草)，經期蒸熱后外敷于小腹部，可助瘀血速下，增加經量，緩解腹痛[57]。匡繼林教授臨床治療IUA時，在口服中藥治療的基礎上，常加用消癓散(藥物組成：千年健、羌活、紅花、當歸、白芷、皂角刺、桑寄生、續斷、乳香、沒藥、血竭、艾葉、透骨草、香加皮、花椒)外敷下腹部，可起到活血化瘀、祛瘀止痛的作用[58]。

3 中醫治未病

中醫自古強調“未病先防”，即所謂“圣人不治已病治未病”，IUA難治易復發，故更應從根源上注重預防。

3.1 內治法 人工流產或清宮術后患者多虛多瘀，故應補氣養血，活血化瘀，臨床多用生化湯或補腎活血方藥干預[59]。楊岢等[60]采用生化湯加減(藥物組成：當歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草，腎虛明顯者加懷牛膝、川續斷，脾虛明顯者加黃芪、黨參，血瘀明顯者加三七粉、益母草)聯合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝預防人工流產術后IUA 40例，并與單純采用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝預防40例對照觀察。結果：治療組IUA發生率5%，對照組發生率25%，治療組IUA發生率低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后月經恢復情況、血液流變學指標改善均優于對照組(P<0.05)。王芳芳等[61]采用加味生化湯(藥物組成：當歸、川芎、桃仁、炮姜、益母草、甘草)聯合去氧孕烯炔雌醇片預防稽留流產清宮術后IUA 60例，并與單純采用去氧孕烯炔雌醇片預防60例對照觀察。結果：治療組IUA發生率8.3%，對照組發生率21.7%，治療組發生率低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后陰道流血時間、月經復潮時間均短于對照組(P<0.05)。梁紅霞等[62]采用滋腎化瘀湯(藥物組成：熟地黃、菟絲子、山藥、山茱萸、當歸、枸杞子、白芍、赤芍、桃仁、紅花)預防宮腔手術后IUA 32例，并與采用戊酸雌二醇片聯合地屈孕酮片治療32例對照觀察。結果：治療組IUA發生率9.375%，對照組發生率34.375%，治療組發生率低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后細胞因子信號轉導抑制因子3(SOCS3)、雌激素受體(ER)水平均低于對照組(P<0.05)。

3.2 中藥外敷 中藥外敷用于IUA的預防同樣具有優勢，人工流產術后聯合中藥外敷能夠加快術后恢復，減少IUA的發生。黎麗娜等[63]在西醫常規治療基礎上采用脫花煎封包外敷(藥物組成：紅花、當歸、川芎、川牛膝、肉桂、車前子、海鹽，熱敷于神闕、氣海，每日2次，每次20 min)聯合宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠預防人工流產術后IUA 55例，并與采用熱水袋外敷預防55例對照觀察。結果：治療組IUA發生率1.82%，對照組發生率14.55%，治療組發生率低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后術后疼痛視覺模擬評分(VAS)低于對照組(P<0.05)，術后陰道流血時間、月經來潮時間均短于對照組(P<0.05)。范麗霞等[64]采用中藥熱奄包外敷(藥物組成：海鹽、艾葉粉、小茴香、延胡索、花椒，熱敷于氣海、關元，每日1 次，每次30 min)聯合中西醫常規治療預防無痛人工流產術后IUA 60例，并與單純采用中西醫常規預防60例對照觀察。結果：治療組術后并發癥總發生率5.00%，對照組總發生率21.67%，治療組總發生率低于對照組(P<0.05)，且治療組術后疼痛消失時間、月經復潮時間均短于對照組(P<0.05)。

3.3 電刺激療法 近年來下腹部神經肌肉電刺激療法被逐漸應用于人工流產術后并發癥的預防，并取得了很好的療效，其作用機制主要與改善局部氣血運行有關[65-66]。李婭娜[67]采用盆底神經肌肉刺激(采用低頻脈沖治療儀，電極分別放置于下腹和腰骶部，每次20 min，每周2次)聯合屈螺酮炔雌醇片預防人工流產術后IUA 24例，并與單純采用屈螺酮炔雌醇片預防24例對照觀察。結果：治療組IUA發生率4.2%，并發癥發生率4.2%，對照組分別為29.2%、58.3%，治療組IUA發生率和并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后月經復潮時間、陰道出血時間均短于對照組(P<0.05)，陰道出血量少于對照組(P<0.05)。郭建芳等[68]采用穴位電刺激(采用神經肌肉刺激治療儀，將2個電極片分別放于關元俞和關元穴，每次30 min，每日1次)聯合西醫常規預防稽留流產術后IUA 500例，并與單純采用西醫常規預防500例對照觀察。結果：治療組IUA發生率2.4%，對照組發生率16.4%，治療組發生率低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后陰道流血時間、月經復潮時間均短于對照組(P<0.05)。

4 小結

IUA具有發病率高、復發率高、治愈困難、遠期妊娠率低等臨床特點，是目前婦科臨床研究熱點。中醫治療IUA以內治法為主，包括補腎活血法、清熱利濕活血法、脾腎同補法、中藥調周療法，辨證論治，輔助以外治法，包括中藥灌腸、宮腔灌注、針刺療法、中藥外敷，各具特色，同時注重中醫治未病，在IUA預防方面療效確切，方法多樣，發展前景廣闊。雖然有關中醫防治IUA的研究日益增多，但是綜合目前的研究文獻來看，其中也存在著諸多的問題，如中醫辨證及分型沒有統一標準；治療多以個人經驗為主，缺乏統一的治療方案；臨床數據構建不盡完備，缺乏多中心、大樣本的長期臨床試驗及基礎研究。這些問題都有待日后進一步完善和解決。