談過度醫療問題及其對策

四川大學公共管理學院 田薇

一、引言

2014年1月9日，新聞采訪“走廊醫生”的視頻一經播出，過度醫療問題隨即進入社會公眾的視野。在采訪中，醫生告訴記者“經常有一些患者因為一些小毛病到醫院，醫生會先把人收住院，無依據他患有很嚴重的疾病，然后讓超聲科做相應的檢查，并配合出具顯示患有重病的檢查結果。待患者住幾天院后，醫院會說治好了，再讓患者出院”。這位醫生闡述的現象在醫療領域并不罕見，過度醫療已成為當前我國醫療衛生領域的一個較為棘手的問題，尤其是在我國醫療衛生資源總量不充分、分布不均衡的背景下，其造成的危害可能會更加嚴重。

過度醫療在一定程度上會使患者承擔較多超出必要治療需求的治療費用，尤其是在我國醫療保障不夠健全、醫保覆蓋不夠全面的情況下，過度醫療會極大增加患者就醫的經濟負擔，可能會加劇醫療資源供需雙方的結構性矛盾、導致醫患關系惡化。

與此同時，過度醫療也會造成醫療風險比率上升，對患者產生醫源性損傷風險或造成醫源性疾病。過度檢查、過度用藥、過度手術、過度保健等過度醫療的形式[1]本身就存在一定的醫療風險，有可能對患者的身體機能造成傷害，勢必會增加患者醫療風險幾率。再者，由于醫療資源城鄉分布不均衡，將會出現城鎮醫療資源浪費嚴重但農村醫療資源不足并存的局面，最終損害社會成員享受醫療服務的公平程度。此外，過度醫療會削弱醫療衛生投入效益，在一定程度擠占經濟發展空間，造成效率的損失。因此，有必要對我國的過度醫療問題進行深刻剖析，并提出具有針對性的對策措施。

二、概念界定及問題提出

學術界對過度醫療已有大量討論，但仍未有統一的界定。我國學者張忠魯認為“過度醫療是超出疾病診療需求的過程”[2]。學者杜治政則認為過度醫療是超過疾病實際需要的診斷和治療的醫療行為或醫療過程[3]。朱寧認為過度醫療，是指為患者提供了脫離患者病情實際的沒有必要地過度檢查、過多和過長時間的用藥、無必要的手術、無必要的輸液等[4]。李中凱等人則認為過度醫療是超過疾病實際需求的診療[5]。

關于過度醫療的外延，主要是對其表現形式進行探究。李中凱[5]等學者發現過度醫療具體表現為：保守治療轉化成手術治療，門診隨訪轉化成住院治療，無創檢查轉化成有創檢查等。學者高長安等[6]指出過度醫療主要表現在：小病大治大養、重復和過度診斷；過度用藥、過度輸液治療。

過度醫療意味著醫生，即醫療服務的供給者向患者提供了過多的、非必要的醫療服務，將會造成醫療衛生總費用的劇增、醫療保險基金浪費以及患者醫療費用負擔增加等后果。為減輕綜上后果造成的危害、遏制過度醫療行為的頻繁發生，探究其產生原因是非常有必要的。

三、簡析過度醫療問題的形成原因

過度醫療問題是多方因素綜合作用的結果。據此，本文從醫療供給方、醫療需求方和政府方三個層面探究過度醫療問題的原因。其中，醫療供給方包括醫療機構和醫務人員，醫療需求方指患者，政府指醫療保險機構的監督和財政投入。

（一）醫療供給方

醫療機構的生存與各項醫療服務成本密切相關[1]。而且醫療服務的費用越高昂，醫療機構所賺取的利潤就越可觀。當醫務人員們以追逐高額收入作為利益導向，就會催生“以藥養醫”“以檢養醫”等過度醫療現象，以此來提高自己的收入。醫生往往會利用自己的專業知識來誘導患者進行一些不必要的治療[7]。

此外，醫生的收入機制、個人經驗水平和自我監督水平也是主要原因。醫生的收入與患者的治療費用相關聯，受利益的驅使，醫生會過度開藥、過度檢查等。同一種癥狀或疾病，經驗豐富的醫生明確知道所必需對的檢查有哪些；而經驗水平不足的醫生則傾向于多做檢查。因此，造成過度醫療的原因有主觀方面的逐利性，也有客觀方面的經驗水平不足。另外，醫生前期的培養周期較長，在一定程度上需要利用職業生涯獲得較為客觀的收入來抵消之前的投資。以上種種原因導致醫生無法主動進行自我監督、不能主動放棄眼前的“紅利”。

（二）醫療需求方

但作為醫療需求方的患者，由于自身醫療知識的缺乏和醫療信息的匱乏，可能會造成主動要求過度治療的情況，即由于對醫療知識不了解，盲目就醫造成醫療資源浪費。由于患者未系統學習過醫學知識，因此在患病時愿意相信醫生給出的建議、開出的處方。客觀分析，患者與醫生之間所掌握的醫學信息不對等使得患者無法辨別醫生是否過度治療；主觀來看，患者處于弱勢地位、并求醫心切，很難在看病以外的事情上花更多的心思。

（三）政府

政府方的監管力度不足，未能發揮其應有的作用。雖已出臺相關法律法規，但可操作性較差、監督的對象和主體也不甚明確。另外，醫保管理機構的人手不足也是導致監督不力的重要原因。以媒體此前曝光的貴州省黔東南苗族侗族自治州為例，全州新農合主管部門監管人員183人，其中審核人員81人，按每年平均補償644萬人次計算，每個人要審核8萬人次[9]。不僅如此，此類監督檢查多數為年終檢查，具有一定滯后性，且無法對醫療服務行為形成及時有效地監督。

政府財政投入由全額撥款變為差額撥款，導致醫療機構獲得的財政補貼比重逐年降低[1]。這也就意味著，醫療機構逐漸向自負盈虧的方向靠攏。因此，醫療機構必須依靠門診收入和住院收入等醫療收入維持運營。在這種利益導向的驅使下，醫務人員能過度檢查、過度手術等方式大肆斂財以及院方和患者合謀“騙?！钡默F象就屢見不鮮了。

四、相關對策建議

過度醫療問題是醫療服務領域的一個頑疾，亟需解決。但頑疾的解決不是一蹴而就的，它需要分類討論、逐一攻破。并結合上文的分析，本文擬從醫療服務供給方、醫療服務需求方以及政府三個主體出發，針對不同主體的不同特點，提出相應對策措施。

（一）醫療服務供給方

1.醫院

從醫院這個主體出發，緩解過度醫療問題的手段可以有三種。一要加強信息公開的力度。每年都對醫院的成本、收益等項目進行公開，并明晰財政投入的資金流向，爭取做到資金公示方面的透明化、公開化。二要加強定期考核。確?？己说闹贫然Ⅲw系化、標準化。建立統一的考核制度，確保評估指標的一致性，且能在考核過程中確保醫院、醫生和患者的正當利益都不會受到損害。三要加快醫療機構多元化建設。在保證醫療保險定點醫療單位數量充足的前提下，促進非公立醫院、合資醫院、私人診所等的健康發展，最終實現多元主體共同競爭的局面。

2.醫生

需加強醫生的道德水平并加大監督力度。一要加強醫德建設。提升醫生自身的道德水平?？梢詮尼t學人才培養階段入手，堅持以德為先，增設傳統人文課程，傳承優秀文化和人文情懷[8]。并以此來提高醫生的醫德修養，重塑醫風。二要提高道德風險的成本，建立個人信用檔案，并將信用程度或等級與評職稱、升薪資相掛鉤，通過提高道德風險成本的方式遏制過度醫療行為的產生。三要建立同行監督機制。讓專業人士來履行監督的職責?；蛘偌Y歷較深、經驗較豐富、業界較有聲望的醫生組成監督小組或監督協會，從而定期對醫生的醫療行為進行評估和稽核。

（二）醫療服務需求方

患者方可從兩個方面進行改善：一加強醫學科學知識的了解，樹立正確的健康意識。要增強公眾用藥安全意識，形成良好用藥、就醫習慣，自覺抵制過度醫療。二加大舉報和獎勵的制度，發揮人民群眾的作用。要建立群眾舉報和檢舉的相關制度，給予患者一定的質疑權利，并對揭發過度醫療的行為予以肯定，在必要時可給予一定物質獎勵。

（三）政府

政府在整治過度醫療現象中的作用至關重要，能從以下方面著手：一要加強醫保管理部門，對醫院等機構的監督力度并完善相關法律法規，提高其可操作性。二要加大處罰力度，對過度醫療現象嚴重的醫療機構采取經濟、行政、處罰方面的懲罰措施。例如，適當減少當年的財政投入；取消醫院醫保定點資格；針對不同種類和程度的過度醫療行為給予相應處理?？傊?，過度醫療無論對患者的經濟負擔，還是我國醫療衛生事業的發展都有著非常嚴重的危害。要遏制過度醫療，不能從單一角度提出解決措施，需要分類討論，利用各個主體的力量、共同營造和諧醫療環境。