國內外乳腺癌病人延續護理干預方式研究現狀

范玉琛，王麗娜

乳腺癌是全球女性最常見的癌癥之一。在我國乳腺癌發病率呈逐年上升趨勢，且發病年齡日趨年輕化。隨著醫療衛生事業的發展，乳腺癌病人生存率明顯提高[1]。乳腺癌病人在經歷癌癥治療完成向生存狀態的過渡時，可能會受到來自疾病、治療、家庭、經濟等各方面的壓力，容易引起負面情緒甚至精神疾病，降低病人的生活質量[2]。故在乳腺癌病人的生存過渡期提供更有針對性的護理支持非常有必要。國家衛生健康委員會頒布的《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》[3]及《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》[4]中提到，鼓勵醫療機構對出院病人提供形式多樣的延續性護理服務，將護理服務延伸至社區、家庭，逐步完善服務內容和方式，保障護理服務的連續性。目前，延續護理已在多國和多種疾病人群中應用，并取得了良好的效果。本文將對國內外乳腺癌病人不同的延續護理干預方式進行綜述，為護理人員開展針對乳腺癌病人的延續護理工作提供參考。

1 延續護理的概念和定義

延續護理的概念最早產生于1947年。美國賓夕法尼亞大學的研究者提出，隨著病人出院回歸家庭或者社區，其治療和護理也應該從醫院無間斷地投射到家庭和社區[5]。2001年Freeman等最早構建了包括6個維度的延續性護理概念模型，2003年，Haggerty等[6]在Freeman的影響下進一步發展了延續性護理的概念模型，提出延續性是指病人所接受的一系列分離的衛生服務事件的連貫和連接程度，以及與病人的醫療需求和個人背景的一致程度[5]。隨著科學理論的發展，延續護理出現了各種不同的定義，而目前使用較多的是2003年美國老年協會對延續護理定義：設計一系列的護理活動，保證病人在不同的健康照顧場所之間轉移時接受具有協調性和連續性的健康服務[7]。2016 年，“transitional care” 被PubMed 數據庫錄入作為主題詞[8]。

2 國外延續護理的發展

2.1 美國 在20世紀80年代的美國，隨著出院慢性病病人及老年病病人的不斷增多，研究者們開始了對建立延續護理模式的探討[9-10]。經過不斷的延續護理探究，美國的延續護理基本分為初級衛生保健領域的延續性護理(或稱以社區為基礎的延續性護理)和從急性期護理所在醫院轉出的延續性護理[5]。初級衛生保健領域的延續性護理包括引導式護理(guided care,GC)[11]、評估和照顧長者的老年資源模式(GRACE)[12]等，從急性期護理所在醫院轉出的延續性護理包括目前應用較多的延續性護理干預模式、高級實踐護士(APN)為主導的延續性護理模式。

2.2 日本、英國 日本是世界上第一個進入超老齡化社會的國家。在應對老齡化社會發展過程中，日本政府根據社會的需求對醫療制度進行改革，形成了一整套從醫療機構到養老福利設施以及居家服務為一體的科學性、系統化的醫療護理和社會服務模式。在這一模式中延續護理占有較大的比重且發揮著非常重要的作用。日本的延續護理實踐始于20世紀70年代后期，是較早開展延續護理服務的亞洲國家。日本衛生部于1979年頒發了《社區醫療研修中心實施綱要》，使醫療機構與福利設施、社區、家庭間能夠更好地為老年人提供合理有效且具有協作性和延續性的醫療和護理[13]。通過培養專門護理師(即臨床護理專家，clinical nursing specialist,CNS)、認定護理師(即專科護士，certified nurse,CN)、介護士(生活護理員)進行延續護理工作，并設立社區醫療鏈接部門、訪問護理科以及社區訪問護理站[14]等，為延續護理的實施創造了良好的條件，后逐漸形成完整的延續護理組織體系。

英國的延續護理實踐開始于1990年。利物浦的溫斯頓醫院成立了第一家危重病護理后的跟蹤隨訪診所，評估危重病人出院后2～6個月的身體和精神狀況。而后英國衛生部頒布的多部法案指出，為了保證服務對象在不同服務部門之間得到連續支持，要加強衛生部門與社會保健部門之間的聯系[15]。

3 國外乳腺癌病人延續護理干預方式

3.1 APN延續性護理模式 1989年，美國賓夕法尼亞大學護理學院首次開展了延續護理干預試驗，取得了良好的效果。此后幾十年，該學院對延續護理進行了包括實施延續護理存在的難題及對策的研究、評估延續護理質量及提高延續護理質量的研究、家庭照顧者心理的研究、出院后延續護理的模式及風險識別的研究等[9-10]，最終形成了由APN為主導的延續性護理模式，該模式由高級實踐護士主導，由臨床醫生、護士、藥劑師、社會工作者和其他健康照顧人員組成的多學科專業團隊對病人進行科學的延續護理服務。該模式的應用延長了出院至再入院或死亡的間隔時間，減少了再住院總人數，降低了醫療成本，顯示出改善臨床和經濟結果的巨大前景[16]。Ritz等[17]對210例新發乳腺癌病人的APN 延續護理干預研究顯示，通過實施包括評估、診斷、結果識別、癥狀管理、健康教育、護理咨詢等一系列干預措施，并且為病人提供在門診咨詢、住院期間、電話和家訪期間的后續APN護理，病人的疾病不確定感顯著下降，負性情緒得到緩解，幸福感和生活質量得到提升，同時一定程度上減少了醫療費用。腫瘤學高級實踐護士是醫療團隊中理想的成員，他們可以用健康評估和護理決策技能開展延續性護理研究，從而改善病人的護理和病人的結果，推進護理行業發展。

3.2 延續性護理干預模式 延續性護理干預模式是由美國科羅拉多大學醫學中心延續性護理項目發展而來的。病人及其家屬在不同的健康照顧場所進行轉移時會面臨各種各樣的問題，而該模式由延續性護理教練向病人提供技能和工具，幫助病人及家屬應對這些可能出現的健康問題[18-19]，使病人更積極地發揮自己的作用，在一定程度上減輕了病人的醫療費用負擔，病人能夠更專注于疾病的治療。例如，美國阿拉巴馬大學伯明翰分校Kvale等[20]通過一項針對乳腺癌病人的質性研究，了解乳腺癌病人對于延續護理的看法以及對擬進行的護理干預的反應，從而設計一系列適合病人自身的延續護理方案，幫助病人順利從醫院護理過渡到社區護理階段，提高病人生存質量。

3.3 其他延續性護理模式 出院計劃模式是一個包括評估病人出院后照護需求、出院計劃制訂、實施出院計劃、評價4個階段的系統且完整的過程，該模式能夠使病人獲得具有連續性的健康照護，降低再入院率[21-22]。Salmani等[23]在一項干預研究中根據病人的個人需要為病人提供護理指導和咨詢，并在病人出院后每周進行一次電話隨訪或家庭訪視，有效提高了病人的生活質量。此外，個案管理模式[24]、家庭醫生協調模式[25]等也對乳腺癌病人康復起到了積極的作用。

4 國內延續護理的發展

最早將延續護理這一概念引入國內的是香港理工大學的黃金月、王少玲教授團隊。2002年，Wong[26]等通過病例對照研究，探討了病人再入院的影響因素，并導出一個識別高風險人群特征的解釋模型，提示研究的干預人群[8]。該研究團隊在糖尿病[27]、慢性腎病[28]、慢性阻塞性肺病[29]、腦卒中[30]等不同疾病群進行了延續護理模式應用測試，并在此基礎上建立了具有特色的4C 延續護理模式。4C即全面性(comprehensiveness)、協調性(coordination)、延續性(continuity)、協作性(collaboration)，該模式以奧馬哈系統為護理程序框架，以循證證據為基礎，由病房及社區護士共同參與，為病人提供出院前準備及出院后家庭隨訪的個案管理方案[31-32]。我國臺灣地區開展的出院準備服務，運用“整合性醫療團隊資源”使病人在不同醫療機構轉換中能得到完整且持續的照顧， 并確保其出院后能獲得持續性的照顧[33]。隨后我國大陸地區對于延續護理的研究逐漸增多，主要以延續護理干預為主，如產后、術后及各種急慢性病病人出院后的延續護理等，并發展了多種干預方式。

5 國內乳腺癌病人的延續護理的干預方式

5.1 以奧馬哈系統為框架的延續護理干預方式 20世紀70年代，美國奧馬哈家訪護士協會(Visiting Nurse Association of Omaha)在社區護理實踐中發展形成了的奧馬哈系統(Omaha System)[34-35]，它包括問題分類系統、處理干預系統和結局評價系統3個部分，是一個能全面辨認病人健康問題并提供護理干預和成效的評價框架[36]。奧馬哈系統在20世紀80年代傳入我國并經過改良后已在國內多個護理領域應用[37]。馬蕊等[38-39]基于奧馬哈系統對乳腺癌病人實施全面的延續護理干預，有效地緩解了病人的焦慮、抑郁等不良情緒，在一定程度上提高了乳腺癌術后病人的生活質量，同時對提高病人護理滿意度也有一定的推動作用。金艾香等[40]則將基于奧馬哈系統的延續護理與移動管理結合起來，開發設計了適合乳腺癌病人的延續護理服務移動管理平臺APP，提高了乳腺癌病人的自我護理技能和健康知識水平，并有針對性地進行個性化護理干預，從而提高了乳腺癌病人的術后生活質量。

5.2 基于信息技術的延續護理干預方式 隨著網絡技術的發展及智能手機的普及，微信、QQ等通訊工具極大地方便了人們的生活，也在延續護理的院外隨訪中起到了積極的作用。李鈺等[41-42]通過建立微信公眾號，編輯乳腺疾病的基礎知識、用藥指導、患肢功能鍛煉等內容，并在特定時段在線解答病人問題，使病人出院后功能鍛煉效果明顯提高。孫彩霞等[43]建立了微信群，向病人發送用藥指導、PICC 置管期間并發癥及維護流程、飲食指導、功能鍛煉、復診及化療可能出現不良反應等內容，增加了病人對疾病的了解，減少了置管期間并發癥的發生。而黃群愛等[44]通過建立QQ群對病人進行患側上肢功能鍛煉和手法按摩指導，對預防患側上肢淋巴水腫有較好的效果。李帆等[45]調查了乳腺癌化療病人對延續護理APP功能的需求，謝朵朵等[46]則構建了乳腺癌病人延續護理的APP平臺，可以解決乳腺癌病人居家期間經常出現的健康問題，提供相關的解決策略。

5.3 其他延續護理干預方式 針對老年乳腺癌病人，彭翠娥等[47]開展了以循證為基礎的延續護理實踐，取得了較好的效果。王霞等[48]則關注乳腺癌病人的身體意象，并開展以夫妻為中心的延續護理，在一定程度上提高了乳腺癌病人的身體意象水平，且持續效果較好。劉雯雯等[49]實施了基于堅強概念的延續護理，使病人能以積極樂觀態度和信心面對疾病。陳姍姍等[50]根據病人自身情況，有針對性地進行個體化延續護理，改善乳腺癌病人生存質量。此外，袁菲[51]通過團體活動式延續護理、鄧勤等[52]成立康復俱樂部等方式，為病人提供了醫患、護患以及病人之間的互動交流平臺，從而給予病人心理支持，使其積極面對疾病，主動配合治療與護理，提高生活質量。

6 展望

6.1 設立專職護士主導乳腺癌病人的延續護理 有研究表明，臨床護士延續護理知信行現狀處于較低水平，這與我國延續護理尚處于起步和探索階段，延續護理理念和知識尚未全面普及有關[53]。加之護理人力資源有限，臨床責任護士往往工作繁忙，對病人的延續護理常難以顧及。醫療衛生機構可以根據現有人力資源情況，設立專職延續護理護士，或培養乳腺腫瘤專科護士，并且進行知識培訓，與醫師、藥師、營養師、心理咨詢師等合作，建立乳腺癌病人延續護理小組，實施全面的延續性護理干預。

6.2 建立統一的評價體系 國內對于乳腺癌病人延續護理的研究，雖取得了一定成效，但缺乏統一的評價標準。例如，對乳腺癌病人生活質量的評價工具，不同的研究者采用的量表各不相同，包括健康相關生活質量量表(SF-36)、乳腺癌病人生存質量測量量表( FACT-B)、癌癥康復評價系統簡表(CARES-SF)等。在最新的文獻報告中魏婷婷等[54]結合奧馬哈系統理論，通過德爾菲法的實施和病人重要性內容的評定，初步構建了乳腺癌病人延續護理評價體系，但還未進行大范圍的應用，需等待進一步的驗證。

6.3 加強醫院與社區的聯動 社區護理是醫院服務的延續，是連接醫院與家庭的重要紐帶，隨著慢性病患病率不斷增加及老齡化程度加劇，社區延續護理必將是未來醫院延續護理發展的主要方向[55]。近年來，隨著分級診療模式的實行，在三級醫院的引領下二級醫院、社區醫院也積極參與到延續護理服務過程中，但由于二級醫院、社區醫院護士總體學歷水平較低、綜合知識和能力欠缺，病人及家屬對二級醫院、社區醫院不信任等因素，使延續護理方式和行為受限。政府部門可出臺相關政策，加大對二級醫院和社區醫院的投入，提高其醫療照護水平，滿足出院乳腺癌病人持續性的護理服務需求。

6.4 借鑒國外成熟的延續護理模式 國外延續護理起步較早且有比較完整的體系，而我國延續護理目前正處于探索階段。王莉等[56]采用文獻計量學方法，對我國癌癥病人延續性護理研究現狀進行分析后得出，國內研究者對癌癥病人延續性護理保持較高的關注度，且關于乳腺癌的研究占比較高。國內對于乳腺癌病人的延續護理研究，范圍不斷擴大，內容豐富度也有所擴大，但質量參差不齊，還未形成行之有效的成熟的模式。在以后的研究中需借鑒其他國家的經驗，并結合我國國情以及現有醫療制度，提出新思路、新模式，建立乳腺癌病人出院延續護理體系，促進我國護理事業的發展。

7 小結

隨著醫療衛生事業的發展，人民群眾對醫療衛生需求的日益提高，出院病人生活質量越來越受到重視[57]。延續護理是整體護理的一部分及住院護理的延伸，使出院的病人仍能得到持續的衛生保健，促進其康復，提高病人生活質量，降低再住院率及衛生服務成本，具有良好的社會效益及經濟效益[58-59]。國內延續護理研究尚處于起步階段，對乳腺癌病人的延續護理也在探索中前進。未來對于乳腺癌病人的延續護理干預，要使病人能夠真正地體會到延續護理的益處，從而促進病人身心康復，提高護理滿意度，提升病人生活質量。