運(yùn)動(dòng)干預(yù)在腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用研究進(jìn)展

孟瑩瑩，羅 健，王建晶

1.長江大學(xué)，湖北 434023；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

《中國惡性腫瘤流行情況分析報(bào)告》顯示，結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）在我國的發(fā)病率居第3位[1]。結(jié)腸鏡檢查可以提供診斷和治療，是篩查結(jié)直腸癌測試中的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3]。充足的腸道準(zhǔn)備對于結(jié)直腸癌的篩查至關(guān)重要。但目前腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量仍不盡如人意，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有1/3 的病人存在腸道準(zhǔn)備不佳的情況[4]。研究表明，運(yùn)動(dòng)量少是腸道準(zhǔn)備不合格的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，適量運(yùn)動(dòng)可以提高病人對腸道準(zhǔn)備的耐受性和腸道清潔度[5-6]。《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》[7]也建議病人服藥期間要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，有關(guān)學(xué)者圍繞著運(yùn)動(dòng)干預(yù)對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響做了相關(guān)研究，現(xiàn)綜述如下。

1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)頻率

醫(yī)學(xué)中活動(dòng)的目的是確保在不損害安全的情況下達(dá)到對健康有益的最佳刺激，一般不建議以非常高或非常低的強(qiáng)度鍛煉。因此，關(guān)于腸道準(zhǔn)備過程中運(yùn)動(dòng)量的設(shè)定是值得探討的問題。

1.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方面，“刺激-應(yīng)答”屬于基本生命活動(dòng)模式，各種應(yīng)激源都會(huì)對腸道產(chǎn)生不同程度的影響。國外一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)不僅會(huì)造成機(jī)體產(chǎn)熱增加和胃腸道缺血，還會(huì)增加低血糖和腸道應(yīng)激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究報(bào)道，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)會(huì)影響胃腸道的排空[9-10]，在攝入食物或液體的情況下劇烈運(yùn)動(dòng)更容易引起腹脹、打嗝、反流等消化道癥狀[11-12]。而中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)胃腸激素分泌，提高胃黏膜抗損害能力，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，對炎癥性腸病或功能性胃腸道疾病病人的健康是有益的[8]。因此，在腸道準(zhǔn)備方案中使用中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是較為合理的。

1.2 運(yùn)動(dòng)時(shí)間與頻率 在運(yùn)動(dòng)時(shí)間方面，Costa 等[8]認(rèn)為在60%最大攝氧量（VO2max）的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥2 h 是出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道紊亂的閾值。Zhang等[5-13]認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)時(shí)間小于30 min 是腸道準(zhǔn)備不合格的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而運(yùn)動(dòng)時(shí)間＞60 min 可誘發(fā)運(yùn)動(dòng)性腸易激綜合征，因此，服藥后運(yùn)動(dòng)30～60 min 比較合理。在運(yùn)動(dòng)頻率方面，持續(xù)運(yùn)動(dòng)可能會(huì)引起內(nèi)臟缺血及運(yùn)動(dòng)性腸功能紊亂，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加[12]。張媛媛等[14]認(rèn)為，根據(jù)聚乙二醇(PEG)分次服藥特點(diǎn)，采用間歇運(yùn)動(dòng)的方法，即在每次服藥間歇期運(yùn)動(dòng)5～8 min 較為理想。

2 評估工具

2.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評估工具

2.1.1 心率法 心率是用來衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的常用指標(biāo)，一般是直接用最大心率（HRmax）的百分比確定或者結(jié)合靜息心率（HRrest）和心率儲(chǔ)備（HRR）推算（HRR=HRmax-HRrest）[15]。由 于 實(shí) 測 最 大 心 率 具有危險(xiǎn)性，國內(nèi)外多用推算法，我國廣為接受的計(jì)算公式為：HRmax=210-年齡。目前，常用的是體育鍛煉時(shí)最佳心率=HRrest+HRR×60%[16]。

2.1.2 主觀用力程度分級（RPE） 該量表作為衡量病人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)，在國內(nèi)外體育及臨床專業(yè)得到廣泛應(yīng)用，用于測量病人在運(yùn)動(dòng)過程中感到的用力與疲勞程度并加以調(diào)節(jié)，總分為6～20 分[17]。Leung 等[18]于2004 年引進(jìn)該量表，RPE 與心率和耗氧量的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.73，0.68，其整體重測組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.92。柴倩文等[19]認(rèn)為，腸道準(zhǔn)備過程中的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)以病人主觀感覺輕松，即在RPE 12 級以下為宜。Scherr 等[20]報(bào)道，RPE 與血乳酸及心率均相關(guān)，給出了根據(jù)RPF 估算以上兩個(gè)指標(biāo)的公式，并指出中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)應(yīng)在RPE 11 級或12 級以下進(jìn)行。

2.2 腸道清潔度的評估工具

2.2.1 波士頓腸道準(zhǔn)備量表（BBPS） 該量表是目前應(yīng)用最廣泛的腸道準(zhǔn)備評分的量表，由Lai 等[21]于2009 年開發(fā)，使用分段評分法，將結(jié)腸分為3 段：盲腸和升結(jié)腸，肝曲、橫結(jié)腸和脾曲，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸，退鏡時(shí)評分。根據(jù)殘留物性質(zhì)和黏膜可視情況賦分，每段結(jié)腸評分為0～3 分，最差為0 分，清潔為3 分，總分為0～9 分，評分≥6 分提示腸道準(zhǔn)備合格。該量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.74，Kappa 系數(shù)為0.77。Gao 等[22]在一項(xiàng)由49 名醫(yī)生參加的研究中驗(yàn)證了BBPS 在中國應(yīng)用時(shí)也具有很好的穩(wěn)定性和有效性，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.987，Kappa 系數(shù)為0.671。

2.2.2 渥太華腸道準(zhǔn)備評估量表(OBPS) 該量表于2004 年由Rostom 等[23]制定，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.94，在腸道清潔度評估中的應(yīng)用較為廣泛。該量表也將結(jié)腸分為3 段：盲腸和升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、直腸和乙狀結(jié)腸。每段結(jié)腸評分為0～4 分，最差為4 分，清潔為0 分。腸腔液體量評分為0～2 分，少量為0 分，中量為1 分，大量為2 分。總分為3 段結(jié)腸評分與腸腔液體量評分之和，為0～14 分，得分越高代表腸道準(zhǔn)備越差，總分≤7 分為腸道準(zhǔn)備合格。因其需評估腸腔液體量的特點(diǎn)，應(yīng)在進(jìn)鏡時(shí)評分，更能反映腸道準(zhǔn)備的真實(shí)狀態(tài)。

2.2.3 人工智能系統(tǒng) 雖然BBPS 和OBPS 得到了廣泛的應(yīng)用，但評估者對評估工具理解的差異也是一個(gè)難題。武漢大學(xué)人民醫(yī)院的一項(xiàng)研究開發(fā)了用于評估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的實(shí)時(shí)計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)(ENDOANGEL)，30 s 提供1 次腸道準(zhǔn)備評分，從而能更準(zhǔn)確地計(jì)算累積BBPS 評分，可獲得93.33%的準(zhǔn)確率[24]。該機(jī)構(gòu)另一篇由704 人參加的隨機(jī)對照研究顯示，使用該系統(tǒng)組的腺瘤檢出率為16%，而未使用該系統(tǒng)組的腺瘤檢出率僅為8%[25]。

3 運(yùn)動(dòng)方式

3.1 全身運(yùn)動(dòng)

3.1.1 步行運(yùn)動(dòng) 目前，腸道準(zhǔn)備過程中主流的運(yùn)動(dòng)形式是步行運(yùn)動(dòng)。國外學(xué)者Kim 等[13]在隨機(jī)對照研究中采用3L PEG 方案，每服瀉藥250 mL 后運(yùn)動(dòng)5 min，共運(yùn)動(dòng)60 min，平均步數(shù)為3 043 步，結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)組腸道準(zhǔn)備合格率優(yōu)于非運(yùn)動(dòng)組。國內(nèi)學(xué)者張媛媛等[26]在國內(nèi)最早構(gòu)建了腸道準(zhǔn)備中的量化運(yùn)動(dòng)方案，該方案可以有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高受試者腸道清潔度及再次接受腸道準(zhǔn)備的意愿，但該研究中僅限定了運(yùn)動(dòng)時(shí)間而未關(guān)注步數(shù)。陳鳳等[27]在研究中采用3L PEG 方案，研究對象為≥60 歲的老年人，試驗(yàn)組要求病人每服用250 mL 瀉藥至少走動(dòng)200 步，并使用小米智能手環(huán)計(jì)步，對照組不做特殊要求；結(jié)果表明試驗(yàn)組腸道準(zhǔn)備充分率優(yōu)于對照組，惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，且BBPS 評分與服藥期間步數(shù)呈正相關(guān)。而Qin 等[28]認(rèn)為運(yùn)動(dòng)非但不能提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，反而會(huì)增加部分不良反應(yīng)的發(fā)生率，與其他研究不同的是，該研究中研究對象被要求每喝1 L 瀉藥后運(yùn)動(dòng)1 次（10 min），總運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30 min。服用過多的瀉藥后再運(yùn)動(dòng)對病人可能是一種負(fù)擔(dān)，是否會(huì)因此而影響腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量有待研究進(jìn)一步闡明。步行運(yùn)動(dòng)雖然是腸道準(zhǔn)備過程中最主要的運(yùn)動(dòng)形式，但因其形式過于簡單，對于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)并不具有針對性，這可能是其效果存在爭議的原因之一。

3.1.2 瑜伽及運(yùn)動(dòng)體操 瑜伽通常被歸類為低強(qiáng)度的體育活動(dòng)[29]。Arya 等[30-31]將溫鹽水配合簡單的瑜伽體位-序貫姿勢的改變(SPC)應(yīng)用于腸道準(zhǔn)備，病人通過口服大量溫?zé)岬纳睇}水（2～3 L）取代常規(guī)的瀉藥與SPC 交替進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，可以達(dá)到與服用瀉藥相同的清腸效果，并且不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在后續(xù)關(guān)于機(jī)制的研究中，該團(tuán)隊(duì)通過X 線、實(shí)時(shí)超聲及進(jìn)一步的公式運(yùn)算驗(yàn)證了SPC 可以促進(jìn)胃排空[32]。文獻(xiàn)報(bào)道，由原地踏步、腹式呼吸、提肛運(yùn)動(dòng)3 種運(yùn)動(dòng)方式組合的清腸操不僅可以提高BBPS 評分，降低病人不良反應(yīng)發(fā)生率，還可以提高病人對腸道準(zhǔn)備方案的接受度[33]。有研究指出，提肛運(yùn)動(dòng)可以刺激排便，但提肛運(yùn)動(dòng)屬于盆底肌訓(xùn)練的一種，一般認(rèn)為加強(qiáng)盆底肌訓(xùn)練可以緩解肛門失禁[34]，因此，該種形式的清腸操有關(guān)機(jī)制尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

3.2 局部運(yùn)動(dòng) 雖然全身運(yùn)動(dòng)在腸道準(zhǔn)備中有很好的效果，但對于部分病人而言全身運(yùn)動(dòng)后可能會(huì)出現(xiàn)不舒服而不愿意運(yùn)動(dòng)，或因各種限制而不能運(yùn)動(dòng)，如年老體弱、變異性咳嗽、帕金森病、關(guān)節(jié)病等病人，臨床工作需要開發(fā)或者提供與之效果類似的方法。

3.2.1 腹部振動(dòng) 振動(dòng)療法已被證明可促進(jìn)胃腸動(dòng)力，減少結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，有助于改善便秘病人的癥狀[35-36]。Noh 等[37]將腹部振動(dòng)帶（振動(dòng)器組）與步行運(yùn)動(dòng)（步行組）分別應(yīng)用于接受內(nèi)鏡切除術(shù)的住院病人，并設(shè)對照運(yùn)動(dòng)控制組；在腸道清潔度方面，振動(dòng)器組與步行組病人BBPS 總分無差異，均顯著高于運(yùn)動(dòng)控制組；與步行組相比，振動(dòng)器組盲腸插管時(shí)間顯著縮短，哌替啶用量明顯降低；術(shù)后3 組病人惡心發(fā)生率、一般不適的頻率和嚴(yán)重程度、對手術(shù)的滿意度程度以及未來接受相同腸道準(zhǔn)備方案的意愿比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2.2 腹部按摩 腹部按摩可以提高腸道準(zhǔn)備清潔度的機(jī)制被認(rèn)為與可以拉伸機(jī)體、增強(qiáng)胃腸反射、觸發(fā)結(jié)腸和直腸肌肉收縮、刺激軀體自主神經(jīng)反射有關(guān)[38]，而刺激副交感神經(jīng)可以放松括約肌并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及消化液的分泌[39]。一項(xiàng)Meta 分析表明，腹部按摩不僅可以減輕腹脹，緩解便秘癥狀，還可以減少胃殘余量[40]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為按摩腹部穴位對腸道準(zhǔn)備是有益的，在子午流注擇卯時(shí)按摩天樞穴、關(guān)元穴、氣海穴、中脘穴，可以縮短腸道準(zhǔn)備時(shí)間(P＜0.05)，但不能提高腸道清潔度(P＞0.05)[41]。張桂芬等[42]研究報(bào)道，以神闕穴為中心沿順時(shí)針方向按摩病人腹部，其后進(jìn)行30 min 的步行運(yùn)動(dòng)，可以提高腸道清潔效果和病人滿意度(P＜0.05)。

3.2.3 特殊運(yùn)動(dòng)形式（咀嚼口香糖） 咀嚼口香糖是一種假飼行為，類似于食物攝入的方法，已被證實(shí)此方法可以通過刺激迷走神經(jīng)，增加胃腸激素分泌，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)[43]，應(yīng)用于腸道準(zhǔn)備具有安全性高、簡單、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。Ergül 等[44]使用番瀉葉苷片聯(lián)合無糖口香糖，即從腸鏡檢查前3 d 開始，除常規(guī)服用瀉藥外，囑病人每天三餐后咀嚼0.5 h 口香糖，結(jié)果顯示番瀉葉苷片聯(lián)合無糖口香糖組盲腸插管時(shí)間低于常規(guī)瀉藥組，腸道清潔度優(yōu)于常規(guī)瀉藥組。有研究顯示，咀嚼口香糖可使病人瀉藥攝入更快，腹部不適更少，滿意度和重復(fù)相同腸道準(zhǔn)備的意愿更高，但腸道清潔情況沒有改善[45-46]。國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為咀嚼口香糖可以提高整體腸道準(zhǔn)備清潔度[47-50]，也有學(xué)者認(rèn)為咀嚼口香糖雖然可以提高病人腸道準(zhǔn)備的舒適度、依從性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，但不能提高腸道準(zhǔn)備清潔度[51-53]。

4 運(yùn)動(dòng)提高腸道清潔效果的機(jī)制研究

有研究顯示，臥床、便秘、糖尿病、抗精神病藥物的使用以及住院時(shí)間≥7 d 為腸道準(zhǔn)備不合格的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢[54]。Pathipati 等[55]報(bào)道，慢傳輸型便秘病人腸道準(zhǔn)備欠佳發(fā)生率為正常傳輸病人的2 倍。糖尿病和抗精神病藥物是腸道運(yùn)動(dòng)的影響因素，臥床和住院時(shí)間≥7 d 均為活動(dòng)量較少的狀態(tài)，活動(dòng)量較少對胃腸蠕動(dòng)有負(fù)性影響[56-58]。Arya 等[32,59]通過客觀檢測手段驗(yàn)證了運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)胃腸排空，縮短胃腸傳輸時(shí)間，從生理角度間接解釋了腸道準(zhǔn)備清潔度與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，運(yùn)動(dòng)對受胃腸蠕動(dòng)力差所累的病人效果可能更佳。大部分研究并未關(guān)注和區(qū)分研究對象本身胃腸蠕動(dòng)的功能，這也可能是運(yùn)動(dòng)對腸道準(zhǔn)備的效果存在爭議的原因之一。此外，安全性、耐受性和清潔度被認(rèn)為是相互關(guān)聯(lián)的主要因素，病人對短時(shí)間快速攝入大量口感不佳的瀉藥耐受性較差，容易發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)，影響腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量[46,60]。因此，可以通過運(yùn)動(dòng)干預(yù)提高胃腸的蠕動(dòng)力，使消化道內(nèi)積聚的瀉藥快速排出以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，從而提高病人對瀉藥的耐受性，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[37]。

5 小結(jié)

葡萄糖是大腦供能的主要能量物質(zhì)，存在多種調(diào)節(jié)機(jī)制維持正常血糖濃度。需要關(guān)注腸道準(zhǔn)備中長時(shí)間空腹?fàn)顟B(tài)下短時(shí)間運(yùn)動(dòng)對于血糖的影響，尤其是對糖尿病病人血糖的影響。研究報(bào)道，禁食24 h 狀態(tài)下，短時(shí)間、間歇的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和持續(xù)30 min 中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)不會(huì)增加1 型糖尿病病人低血糖和高血糖發(fā)生率[61]。但對于此類病人，指導(dǎo)其在腸道準(zhǔn)備過程中運(yùn)動(dòng)時(shí)仍需秉持謹(jǐn)慎的態(tài)度。總之，運(yùn)動(dòng)對于提高病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是有益的，但臨床工作中醫(yī)務(wù)人員需充分考慮病情、年齡、病人胃腸蠕動(dòng)力、活動(dòng)能力等因素，選擇最佳的運(yùn)動(dòng)方式，制定個(gè)性化的腸道準(zhǔn)備方案。