癌性疼痛影響因素與干預策略研究進展

張曉霞，羅 倩，喻小艷，喻 鵬，張翀旎

1.南昌大學護理學院，江西 330006；2.南昌大學第一附屬醫院

癌性疼痛是由腫瘤本身或因腫瘤治療引起的疼痛[1]，是癌癥病人常見的癥狀之一。癌性疼痛可發生于腫瘤發展的各個階段，初診病人的發生率約為25%，晚期癌癥病人為60%～80%，其中1/3 的病人為重度疼痛[2-3]。癌性疼痛不僅損害機體系統功能，導致病情進展、惡化，還會增加病人的心理痛苦，甚至出現自殺傾向[4-5]。本研究檢索國內外相關研究資料，對癌性疼痛影響因素、評估工具、干預策略進行綜述。

1 癌性疼痛影響因素

1.1 腫瘤部位 癌性疼痛是一種混合性疼痛，發生機制復雜。癌性疼痛包括由于原發腫瘤或轉移瘤破壞或損傷頭頸部、胸腔、腹腔或盆腔內臟器、骨骼、神經系統等引起的身體不同部位的疼痛[1]。腫瘤轉移到骨骼所致的疼痛是導致癌性疼痛的主要原因之一，以轉移至椎骨、骨盆、長骨和肋骨最為常見[6]。Fink 等[7]指出，腫瘤部位與疼痛有密切關系，其中頭頸部癌癥病人經歷的疼痛最多，其次為婦科癌癥、消化系統癌癥、肺癌、乳腺癌和泌尿生殖系統癌癥。研究發現，疼痛是頭頸部癌癥病人的常見癥狀之一，在接受治療前最為突出，可達85%，其主要原因可能是頭部和頸部區域有豐富的神經支配[8-9]。宮頸癌靠近盆腔神經、軟組織和骨性結構，且腫瘤容易擴散到腹膜后，疼痛發生率亦較高[10]。另有研究發現，胰腺癌病人常伴有難以忍受的劇烈疼痛，并呈進行性加重，這可能與腫瘤生長侵犯胰腺周圍神經導致神經損傷有關[11-12]。

1.2 治療方式 癌性疼痛根據疼痛表現形式分為急性和慢性疼痛，急性疼痛主要與診斷性檢查或治療有關，慢性疼痛與腫瘤本身或相關治療有關，包括化療、放療、手術等引起的疼痛[13]，最常見的為口服或靜脈化療引起的周圍神經病理性疼痛，集中發生于手、足、面部等部位[1]。手術是早中期實體腫瘤的主要治療方法，術后常引起慢性疼痛、幻肢疼痛等，以乳腺癌和肺癌最為常見，約63%的乳腺癌女性病人在乳房切除術后9 個月出現持續性疼痛，33%的肺癌病人開胸術后3年內會發生疼痛[6,14]。放療可致周圍組織纖維化壓迫神經、直接或間接損傷神經而出現慢性神經性疼痛[14-15]。Oberoi 等[16]指出，20%～40%接受化療的病人以及幾乎所有接受放療的頭頸部癌癥病人會發生口腔黏膜炎，嚴重者可出現口腔劇烈疼痛。因此，治療方式與病人的疼痛發生率及疼痛程度密切相關，如何減輕手術、放療、化療等治療給病人帶來的痛苦仍是下一步的研究重點。

1.3 心理因素 疼痛是一種主觀體驗，病人的認知狀態、正負性情緒通過大腦痛覺中樞及痛覺處理中樞的調節，改變下行痛覺信號傳導通路，加之心理因素可激活大腦中的固有調節系統，從而影響病人對疼痛的感知[17-18]。Bingel 等[19]研究指出，個體情緒會影響病人對疼痛的感知，積極的情緒可使瑞芬太尼的鎮痛效果翻倍，而消極情緒可干擾瑞芬太尼的鎮痛效果，甚至使鎮痛作用完全消失。此外，疼痛信念是個體對疼痛經歷的感受及認識。楊文玉等[20]研究顯示，疼痛信念與口腔癌病人癌痛水平呈正相關，不正確的疼痛信念會影響其疼痛水平。基于此，在臨床工作中需要密切關注病人的心理狀況，引導病人以樂觀、積極的心態和信念對待疼痛、疾病和治療，減少消極情緒的疼痛放大效應。

1.4 其他因素 研究顯示，文化背景、炎癥等因素與癌性疼痛的發生有關[21-23]。研究顯示，文化背景對癌性疼痛有一定的影響，亞洲癌癥病人對癌性疼痛的感知障礙明顯高于西方國家，而中國人受儒家文化等傳統思想的影響，通常不愿意表達自己的痛苦，加之對癌性疼痛、阿片類藥物存在錯誤認知，往往經歷更多癌性疼痛[21,24]；炎癥可能與癌性疼痛發生、發展存在相關性[22]，白細胞介素6(IL-6)是一種促炎細胞因子，參與炎癥的起始和調節，其水平在神經病理性疼痛、術后疼痛等急慢性疼痛發作時均有明顯變化，而其表達失調又會引起疼痛進展[25-26]。Reyes-Gibby 等[27]研究指出，IL-6水平影響肺癌病人的疼痛嚴重程度。因此，需要進一步深入研究炎癥與癌性疼痛的關系，以尋求科學、有效的干預方法。

2 癌性疼痛評估工具

醫護人員對癌癥病人及時有效的疼痛評估是護理和治療的基礎。目前，臨床有單維度和多維度兩種評估工具，單維度評估工具主要評價疼痛強度，包括數字分級法、視覺模擬評分法、主訴疼痛分級法等，多維度評估工具涵蓋生理、心理等評估，包括簡明疼痛調查量表、Mc Gill疼痛問卷法、整體疼痛評估量表等[5]。Stinson等[28]根據癌癥人群特征，構建了Pain Squad 智能疼痛評估系統，后由我國王佳姝[29]研究團隊引進并漢化，形成中文版復合式癌癥兒童疼痛自我報告評估系統。Warden 等[30]研制了晚期老年癡呆疼痛評估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia,PAINAD)，可有效評估和監測無法自我報告疼痛病人的疼痛情況[31]，由我國學者彭美慈等[32]翻譯漢化形成中文版，但是目前尚未廣泛應用于我國的癌性疼痛評估。該類評估工具受病人文化程度、理解能力等的影響可能產生一定的偏倚。因此，Jud 等[33]針對乳腺癌病人的疼痛特點，為該類病人開發了一個“疼痛地圖”應用程序。病人使用平板電腦報告疼痛程度并且在人體結構圖上標明疼痛區域后即可生成“疼痛地圖”，其中白色部分為非疼痛區域，黑色部分為疼痛區域，顏色越深代表經歷的疼痛越多。Bernier 等[34]將Color Me Healthy 應用程序用于接受化療的學齡期癌癥患兒，患兒通過游戲的方式在人物圖像上描述自己的疼痛部位及其嚴重程度和困擾程度，有利于疼痛識別、表達和處理。“疼痛地圖”和“Color Me Healthy”可以清晰、準確地反映病人疼痛的部位和嚴重程度，為臨床醫護人員實現精準化的干預提供實證。

3 癌性疼痛干預策略

3.1 藥物干預 藥物干預是目前緩解癌性疼痛最有效的方法，世界衛生組織提出的三階梯療法已成為國內外藥物治療癌性疼痛的基本指南，三階梯療法是根據病人的疼痛程度將藥物劃分為階梯式，一階梯藥物主要為阿司匹林等非甾體消炎藥，二階梯藥物為可待因等弱阿片類藥，三階梯藥物為嗎啡等強阿片類藥物，并輔以其他藥物治療癌性疼痛[4]。研究顯示，三階梯療法鎮痛效果明顯，治療后病人疼痛降低57%～81%[35]。有學者提岀“四階梯療法”即在三階梯療法的基礎上增加第四階梯，即區域阻滯技術、神經毀損阻滯術和植入式鞘內藥物輸注系統等，能達到更好的鎮痛效果[4,36]。但目前對應用第二階梯藥物的必要性存在爭議，有研究者認為早期使用低劑量嗎啡止痛能達到更好的效果[37]。Nunes 等[38]研究指出，與三階梯療法相比，將嗎啡作為首選藥物并沒有更好的鎮痛效果，且不良反應的發生率較高。因此，仍需要更多研究規范鎮痛藥物標準化使用流程，以達到最佳止痛效果。

3.2 非藥物干預 三階梯療法的應用和推廣使得癌性疼痛得到一定的控制，但是仍有約20%病人承受癌性疼痛帶來的痛苦[35]，我國2018 版癌癥疼痛診療規范指出適當地應用非藥物干預可作為癌性疼痛的補充治療方案[2]。近年來，非藥物干預逐漸應用于癌性疼痛病人中，減輕了病人的疼痛感。

3.2.1 疼痛教育 疼痛教育是健康教育細化的一個分支，旨在通過開展以疼痛為核心的專項教育影響病人對待疼痛的態度和認知，從而幫助病人樹立正確的應對方式[39-40]。《北京市癌癥疼痛護理專家共識》[41]中強調疼痛教育應貫穿于疼痛治療的全過程。沈艷[42]從認知、情感和動作技能領域對癌性疼痛病人實施癌痛結構化教育，共3 次課程，1～2 d 1 次，每次持續30～40 min，與常規癌痛知識宣教相比，結構化教育更能提高病人癌痛的相關知識，提升自我效能水平，減輕疼痛強度。Yildirim 等[43]發現，在癌性疼痛病人中實施疼痛教育計劃，能降低病人的疼痛強度，減少疼痛管理障礙。研究已證實疼痛教育對緩解疼痛的有效性[44]，但目前缺乏科學、規范的教育模式和評價標準，需進一步深入研究形成一個整體的教育體系，從而提高病人的認知。

3.2.2 心身療法 心身療法強調心理和身體的交互作用，通過心理來影響身體功能，進而促進個體身心健康[45]，包括正念冥想、瑜伽、催眠療法、放松療法等。Carson 等[46]將48 例乳腺癌病人隨機分為干預組和對照組，干預組予以瑜伽干預，共8 次，包含冥想練習、動作練習和呼吸訓練，結果顯示瑜伽干預尤其是冥想練習能改善癌癥病人的疼痛，且病人的練習時間越長，疼痛改善效果越明顯。研究顯示催眠療法能緩解癌性疼痛，其機制可能與催眠調節相應的感覺皮層有關[47-48]。國外早已將催眠療法應用于癌性疼痛病人中，但是由于治療的特殊性以及病人認識的局限性，加之正規心理治療在我國目前還處于起步階段[47]，催眠療法尚未廣泛應用于我國癌性疼痛病人。因此，深入探究催眠療法在我國癌性疼痛病人中的應用可能成為未來研究的一個方向。

3.2.3 虛擬現實（VR）技術干預 VR 技術通過計算機模擬產生的虛擬環境將參與者與現實世界隔離，參與者在視、聽、觸覺等多感官中享受沉浸式的體驗，通過感知虛擬環境中的物體，并且與物體或者人物進行交互，產生身臨其境的感受[49]。研究表明，VR 技術是一種安全有效的緩解癌性疼痛的非藥物干預方法，通過認知參與、分散注意力減輕病人的疼痛感[50]。國外已將VR 技術用于癌性疼痛病人中，且效果較為明顯，Bani Mohammad 等[51]將乳腺癌伴有疼痛病人隨機分為對照組和干預組，對照組僅使用嗎啡治療，干預組在對照組的基礎上接受“深海潛水”或“坐在海灘上”的VR技術干預，結果顯示干預組疼痛評分低于對照組。Niki等[52]研究證實，VR 技術旅行可有效降低晚期癌癥病人的疼痛感，改善其癥狀負擔，且未發生相關不良事件。目前，VR 已廣泛應用在我國的醫學、教育等領域，但未見VR 技術應用于癌性疼痛的相關報道。因此，未來可進一步探討VR 技術對我國癌性疼痛病人的有效性，促使VR 技術更好地服務于臨床。

3.2.4 中醫干預 中醫以辨證論治為理論基礎，運用針刺、穴位貼敷、艾灸等技術，能降低爆發痛的發作頻率，且無明顯不良反應，能有效減輕癌性疼痛病人的身心壓力[53]。Chiu 等[54]研究發現，針灸能緩解癌癥相關疼痛，尤其是惡性腫瘤相關疼痛和手術引起的疼痛。魏有剛等[55]發現，與單純口服奧施康定相比，聯合穴位埋線具有更好的止痛效果，且爆發痛發生率和奧施康定使用量顯著減少。顧亮亮等[56]將中醫耳穴壓籽法用于80 例癌性疼痛病人，結果顯示中醫耳穴壓籽法聯合常規三階梯止痛法有更好的鎮痛效果，同時降低不良反應發生率，提升病人的生命質量。目前無論是單一的或者聯合多種中醫干預方法均證實對癌性疼痛病人有一定的療效[57]，未來仍需要進一步研究中醫干預癌性疼痛的機制，探索中西醫結合的最佳止痛效果。

3.2.5 神經調控技術 經皮神經電刺激(TENS)是一種適用于急慢性疼痛的非侵入式鎮痛療法，其機制可能為脊髓背角內的膠質細胞存在一種類似閘門的神經機制，能減弱或增強外周上傳到中樞的神經沖動，而TENS 產生的各種刺激通過激活閾限較低的大直徑傳入纖維關閉該閘門，從而達到鎮痛效果[58-59]。Loh 等[60]對76 例接受TENS 的癌性疼痛病人進行隨訪，其中69.7%病人疼痛癥狀改善。何麗華等[61]首次將TENS用于胰腺癌疼痛治療，證實該療法可顯著緩解疼痛，且無不良反應。但目前在國內尚未廣泛應用，未來的研究重點應進一步探究TENS 對癌性疼痛的影響，以及電刺激頻率、時間、強度、治療周期、選穴等與TENS治療效果的相關性，以優化TENS 的鎮痛效果。

3.2.6 綜合干預 單一干預方法已被證實對癌性疼痛病人有不同程度的效果，研究者結合多種方法在癌性疼痛病人中開展綜合干預。Dikmen 等[62]研究表明，反射療法聯合漸進式肌肉放松訓練能有效降低病人的疼痛嚴重程度和疲勞感。劉潔等[63]將96 例病人分為干預組和對照組，干預組在常規治療的基礎上進行穴位按摩結合放松訓練，干預持續2 周，不僅緩解了病人的疼痛，還能減少疼痛對其日常生活各方面的影響。綜合干預多是非藥物單一干預方法的組合，然而不同干預方法的協同效果仍不清楚，加之癌性疼痛的復雜性，綜合干預在癌性疼痛病人中應用較局限，未來可鼓勵多學科合作，組建多學科疼痛治療小組，從而探索出最佳效果的干預組合。

4 小結與展望

腫瘤部位、治療方式、心理等因素都會影響癌性疼痛的發生和發展，而有效的干預措施能減輕病人的疼痛感，緩解身心的負擔，可見探索針對癌性疼痛的干預措施是護理領域的重要課題。目前臨床已開展藥物和非藥物干預，但是癌性疼痛是持續的過程，如何實現有效的居家延續干預與隨訪，關系到病人的生存質量及生命長度。由此，建議借助網絡平臺、智能手機等，為癌性疼痛病人提供遠程評估、監測和指導。同時，通過對照顧者進行疼痛相關知識培訓，提升其間接疼痛體驗及照護能力，從而實現家庭與醫院相融合的二位一體照護模式。