基于數字化醫療的老年慢性病病人自我管理現狀及對策

楊晶晶，姜 旭，黃衛東

長春中醫藥大學護理學院，吉林 130117

2020 年，我國60 歲及以上的老年人口總量為2.64億人，已占總人口的18.7%，其中65 歲及以上人口占總人口的13.5%[1]。老年人生理功能的衰退和長期不良的生活習慣等導致慢性病的患病率逐漸增長至全人群患病率的4.4 倍[2]。隨著現代醫學的飛速發展和老齡化進程加速，老年慢性病自我管理逐漸成為社會的焦點，有效的自我管理模式對于控制慢性病發展、改善病人生活質量、促進社會人口的健康均具有重要意義[3]。目前，國際上對于老年慢性病病人自我管理尚未形成統一的模式及標準，我國主要從生活方式、健康知識講座、康復干預、隨訪、服藥依從性、技能等維度進行全方位的分析、評估及指導，進而提高老年慢性病病人自我管理意識，實現健康管理效果的最大化[4]。

1 數字化醫療視域下老年慢性病病人自我管理困境

1.1 數字化困境 數字化醫療對老年慢性病病人賦能作用體現不充分，導致老年人數字化使用率較低。據中國互聯網絡信息中心(CNNIC)發布的第47 次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》顯示，截至2020 年12月，我國手機網民規模為9.86 億人，但從年齡分析，我國“銀發網民”(60 歲及以上)僅占全部手機網民的11.2%[5]。數字化醫療在疾病預防、康復、護理、診療等方面可以起到促進作用，感知有用性是影響數字化醫療使用的最關鍵、最根本的因素[6]。而老年慢性病病人因聽力和視力下降，學習能力、接受新技術能力有限，思維遲緩等原因，缺乏使用智能手機的經驗，對數字化的感知性、易用性不高，進而影響老年慢性病病人對數字化視域下慢性病自我管理的接受行為。心理鴻溝、技術鴻溝成為橫亙在老年人面前的兩大難題[7]，導致老年數字化普及率低。老年人對數字化醫療視域下自我管理的認識存在片面化、反對化等現象，不能體現自我管理的優勢。老年人接觸、使用數字化呈規律性梯度下降，互聯網普及率減少，數字鴻溝不斷擴大[8]。究其原因，一方面沒有人教老年人使用，老年人遺忘曲線短，學了易忘，缺少能隨時咨詢的人；另一方面，老年人普遍對智能手機感到“有障礙”，害怕使用網絡，害怕陷入網絡詐騙。

1.2 數字化健康自我管理缺乏人文關懷的融入 老年慢性病自我管理人文關懷包括生理、心理、社會和靈性的關懷[9]。陳佳佳等[10]研究表明，人文關懷有利于老年慢性病病人心理健康水平、社會活動能力和日常生活能力。但老年慢性病病程長、致殘致死率高、恢復慢以及醫療費用高等[11]，常造成老年慢性病病人及其家庭沉重的經濟負擔，病人更易出現焦慮、抑郁及自卑等嚴重的負性情緒，更需要多維度、多層次的人文關懷[10]。家庭醫生及護士在幫助老年慢性病病人治療疾病、防治并發癥、促進健康的同時，需要依據心理健康維護服務，給予病人及其家屬心理上的支持、疾病的同理心，并鼓勵社會各界從自身專業出發，構建長期的支持系統，根據疾病的不同階段提供具有針對性、科學有效的健康管理指導方案，充分提高病人的心理健康水平和抗焦慮能力，為老年慢性病病人提供放心、溫暖和優質的服務，使老年慢性病病人更為信任和滿意。綜上所述，對于老年慢性病病人自我管理來說，給予人文關懷，且護理關懷措施具有針對性，可以有效提高慢性病病人自我管理意識。

2 數字化醫療視域下老年慢性病病人自我管理研究現狀

2.1 干預內容 Peters 等[12]通過橫斷面調查發現，慢性病共病病人的自我效能低下與更差的生活質量相關。但國內外學者對于慢性病健康自我管理干預內容的觀點不盡相同。Mensorio 等[13]通過互聯網對慢性病病人進行自我管理干預，幫助病人逐步建立健康的飲食習慣并增加體育鍛煉頻率，進而實現健康生活方式。研究指出，e-Health 是數字化醫療慢性病健康自我管理發展的必然趨勢，需要積極探索其在慢性病管理依從性、延續護理、身心健康等領域的應用，為慢性病病人提供精湛的護理技術和優質的護理服務[14]。

綜合不同學者的觀點及文獻回顧結果，本研究認為老年慢性病病人健康自我管理內容主要包括醫療和行為管理、角色管理、情緒管理3 個維度。①醫療和行為管理。在生活方式上，基于數字化視域，由專業人員審核健康小常識、健康美食等鏈接、視頻，全方位、全過程幫助老年慢性病病人篩選有效、科學的信息，并借助公眾號、小程序等互助平臺推送，開設反饋模塊，鼓勵慢性病病人將健康自我管理情況進行打卡，使老年慢性病病人能夠科學規律合理膳食、正確安全運動，養成健康行為。在技能上，指導老年慢性病病人掌握疾病監測技能并將監測結果記錄在電子日志的方法。由醫生和護理人員通過微信健康管理小組根據慢性病病人疾病當前狀態進行辨證施護，為其制定個體化的健康教育計劃，通過語音聊天、視頻通話、上門隨訪督促慢性病病人完成血壓、血糖等指標的監測、記錄，對于每天沒有及時進行記錄的慢性病病人給予溫馨提示，以保證病人可以堅持做好記錄，從而強化病人對行動計劃的依從度。用藥方面，將老年慢性病病人進行分組管理，借助大數據視域下的互助平臺，基于老年慢性病病人數字素養，適度開展人工干預服務，與老年人互動，通過面對面、微信健康管理小組、微信小程序、電子藥盒等方式指導督促老年慢性病病人遵醫囑按時、定量正確服藥。并發癥預防方面，以人為本，基于不同病種的慢性病病人需求、疾病狀態或時期、護理問題優先次序、病人個人體驗、社會背景等維度確定并發癥干預目標，通過護理人員設置的溫馨提示卡片、小視頻使慢性病病人了解慢性病相關并發癥癥狀的預防、早期識別、發生后的處理手段及就診指南。同時，將人文關懷融入老年慢性病病人的各診療階段，護理人員對已經執行計劃的效果進行隨訪跟蹤和評價，并根據評價的結果對未來的護理實踐提供修正建議。②情緒管理。根據慢性病病人需求及網絡測評結果對慢性病病人進行情緒疏導，指導老年慢性病病人控制情緒，保持樂觀，鼓勵病人與相同疾病病人進行交流學習。③角色管理。通過微信健康管理小組幫助慢性病病人找到興趣愛好相符的伙伴，多進行交流，發展興趣愛好；幫助慢性病病人維持日常角色，承擔疾病能力范圍內的相關工作或家務。

2.2 干預模式 慢性病自我管理干預模式旨在幫助病人從被動接受轉向主動參與的角色。陳雪等[15]研究發現，基于信息-知識-信念-行為模式(IKAP)，將信息、知識、信念、行為統一化，可以提高老年病人自我管理認知水平，改善行為，養成健康的生活方式。“互聯網+”慢性病自我管理組建團隊后，通過網站、自媒體平臺、即時通信、App 等方式進行干預，并進行效果評價，可以有效提高病人的治療依從性，體現了聯合不同網絡形式的優勢在實現老年慢性病自我管理上的可行性和有效性[16]。格林(PRECEDE-PROCEED)模式是全面系統、持續動態、科學有效的老年慢性病病人健康干預模式[17]，同時，慢性病自我管理計劃模式對老年慢性病病人主動采取健康行為、提高藥物依從性及慢性病的一級預防、三級預防起到積極作用[18]。相關研究表明，采用慢性病自我管理計劃模式的老年慢性病病人可以更好地參與社交活動，減輕壓力，改善自身健康狀況[19]。綜上所述，老年慢性病病人健康自我管理融入數字化及人文關懷尤為重要，數字化醫療可以系統考慮老年慢性病病人疾病情況、經濟情況，進而形成網絡化、個體化、多元化的健康自我管理干預模式。

融入人文關懷需要有一定的理論支持。目前，老年慢性病病人自我管理相關理論研究頗多，本研究主要剖析社會認知理論與自我效能理論。社會認知理論的核心觀點是三元交互決定論，即個人的認知、環境與行為三者之間是相互決定、相互作用；個體認知、環境共同作用于行為，且它們之間也會交互作用，環境因素也會對個人的認知產生影響[20]。Lin 等[21]通過整合社會認知理論和感知交互性研究健康信息交換的前因，發現人與人的交互作用和人與信息交互作用對健康管理能力的結果期望有顯著影響。1978 年美國心理學家Bandura[22]首次提出自我效能理論。近年來，自我效能理論不斷應用到慢性病自我管理，主要集中在行為能力和知識的獲取過程,或行為發生的動機過程,促使知識和行為有效轉化[23]。老年慢性病病人社會支持包括客觀支持、主觀支持2 個子維度，一般自我效能均與主觀幸福感相關，自我管理過程中融入有效的自我效能可以幫助病人保持積極思維方式和心態[24]。因此，對老年人進行健康風險評估和健康評價，從認知、情緒、行為等維度將人文關懷融入數字化視域下自我管理的全過程尤為重要。

3 數字化視域下發展基于人文關懷理念的自我管理的建議

3.1 落實三位一體管理，統一健康自我管理標準 政策改革是發展健康自我管理的催化劑，目前國家已經制定適用于老年慢性病病人發展政策，但沒有出臺相應的日程表[25]，因此，應積極落實國家-政府-社區三位一體管理理念，出臺一系列法律法規政策，并制定全國統一的慢性病自我管理標準、指南等,地方政府嚴格監管健康自我管理各個環節，鼓勵社區建立長效機制并采取有效干預措施[26]。在加大扶持力度、健全籌資制度的同時，鼓勵社區積極探索大數據視域下如何將人文關懷融入老年慢性病病人健康自我管理的全過程。

3.2 強化健康自我管理干預，踐行人文關懷理念 在數字化醫療視域下，實現有溫度的老年慢性病病人健康自我管理關鍵在于以病人生命周期為中心進行縱向數據整合。徐圓等[27]研究指出，通過專業護理人員主動健康教育、家庭成員的健康教育、“醫院、病人、家庭”網格化聯合管理、組建多學科團隊等多途徑干預可以幫助病人在日常生活中正確認識并執行疾病管理，提升其日常活動能力和生活質量。由此可見，多維度獲取醫療數據有利于老年慢性病病人的認知更加完善，老年慢性病健康自我管理可借助社區健康管理平臺，根據老年慢性病病人人群特點，制定特色方案，通過公眾號、微信健康管理小組等方式，給予老年慢性病病人持續性強、可及性高的健康督導及專業指導，對老年慢性病病人的自我管理進行監督和督促，在踐行人文關懷理念的同時，提升慢性病病人自我管理效能，助力慢性病控制率的提升。

3.3 縮小老年數字鴻溝，發展數字化醫療 2020 年，國務院辦公廳印發《關于切實解決老年人運用智能技術困難的實施方案》，鼓勵各地區、各部門完善法規、規范，保障老年人使用智能技術過程中的各項合法權益和信息安全，加強工作協同和信息共享，加快建立解決老年人面臨“數字鴻溝”問題的長效機制[28]。因此，應制定縮小老年數字鴻溝的專項政策，鼓勵社會多層面、多部門共同參與，加強溝通和監管，完善老年智慧教育的行業標準，為老年人智慧教育的具體實施提供規范化指導[29]。降低數字化準入門檻和提高老年群體的數字技能可以有效縮小“銀發數字鴻溝”。數字化醫療服務供給端需要主動面向老年慢性病病人，幫助老年人有效地探索一套適應其慢性病管理及需要的互聯網運用版本[30]。鼓勵相關部門大力開展數字化運用的教學，師資隊伍建設由社區工作人員、高校志愿者、老年大學教師等組成，加強網絡引導和陪伴，保證教學的連續性，按照一定比例為老年慢性病病人配備志愿者，隨時解決老年人學習后再次遺忘的問題[25]。

4 小結

隨著《“健康中國2030”規劃綱要》《“十三五”衛生與健康規劃》相繼出臺,“健康中國”的長期戰略得到了進一步細化，并強調面向全人群提供覆蓋全生命周期、連續的健康服務[31]，老年慢性病病人健康管理引起社會廣泛關注。注重老年慢性病病人數字化困境及人文需求，將人文關懷理念融入健康管理環節，有助于老年慢性病病人獲取和利用有效資源，提升其健康自主管理執行能力及解決問題能力。