共享決策實踐的影響因素及其緩解醫患關系的可行性分析

史方竹，范慧芳

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

按照信息交流和決策制定方式，醫患決策模式可分為家長模式、知情模式和共享決策模式[1]。伴隨著人們維權意識的普遍增強，“以病人為中心”理念的深入人心，傳統的家長模式和知情模式已不適應當前的醫療環境。臨床情景的多樣性、疾病的復雜性以及個體價值觀和偏好的特異性預示著共享決策模式必將成為趨勢[2-3]。醫患關系是一種非法律性的關于醫患雙方責任和利益的約定關系，雙方之間擁有共同的利益，并分享一些道德權利和道德義務，同時對做出的決定負責[4]。在當前醫療狀況下，和諧醫患關系和共享決策是發展我國醫療事業必不可缺的兩個重要條件，兩者共同作用方可為我國醫療衛生事業發展提供有效動力，讓病人得到更好的醫療衛生服務，為醫療技術發展提供更廣闊的空間[5]。本研究旨在探討共享決策在臨床實踐中的影響因素，并分析其緩解醫患關系的可行性。

1 共享決策的相關內容

共享決策是指基于循證及其病人的價值觀和偏好，通過多學科之間合作，在闡明所有選擇目標的利弊后，醫護人員和病人雙向交流，共享信息，制定最佳決策[6-8]。共享決策體現了尊重自主的原則，病人是獨立自主的個體，有權為自己的現在、未來做決定，也能為自己的決定負責[9-10]。病人是知情的決策者[11]，不僅需要明確自身所處狀況，而且是自己的主人，擁有絕對自主權，可以通過醫護人員及家屬的支持與協助制定決策。知情是共享決策的基礎，知情同意為共享決策創造了條件，共享決策是在知情同意基礎上，以病人為中心的護理理念的深化[12]。

2 共享決策在臨床實踐中的影響因素

20 世紀以來，急性疾病治療得到突破性進展，慢性疾病隨之愈來愈多，人類預期壽命的逐漸延長，因此自我決策、自我管理非常重要[13]。共享決策能充分調動病人積極性并參與健康護理決策，彰顯病人的自主權，同時增強了醫患之間的溝通與合作，減輕病人的心理壓力。

2.1 基于病人視角的共享決策影響因素

2.1.1 尊重權威 醫生堅信遴選治療藥物是醫生的特權，且病人醫療專業知識缺乏，所以醫生更傾向于家長式決策[14]。醫患間能力和專業知識的不平衡會干擾共享決策的實施，但許多病人低估了他們的信息理解能力，相對而言，醫生也忽視了病人信息獲取能力，因此，他們均傾向于將決定推向更有知識的專家手中[15]。在醫療活動中，病人常常無法暢所欲言，即使他們擁有良好的教育，仍舊難以應用知識參與醫療決策[16-17]。顯然，病人的自我價值沒有受到重視，他們是自己的專家，只有充分理解個人偏好在醫療決策中的重要性時，他們才會積極參與共享決策[15]。而共享決策本應是專家之間的會議[18]，醫護人員應主動發起呼吁，彰顯病人自主權，讓病人認識到參與決策的重要性，促進共享決策。

2.1.2 家庭決策與病人自主權之間的緊張關系 在我國，基于儒家哲學的醫患模型是較普遍的[19]。儒家哲學強調家庭成員間的對等關系，整個家庭理應共同分享幸福，還應當協同承擔重任。當一個家庭成員生病或殘疾時，醫療決策是整個家庭的重中之重[20-21]。據報道，50%的中國癌癥病人都是由家庭成員為其做出重要決定[22]。現有研究認為，讓家庭和護理人員參與醫療保健，僅改善了醫患溝通，并非以病人為中心的護理，也沒有促進共享決策[23]。家庭成員可促進病人戰勝疾病，突破心理障礙，但不應取代病人制定決策，當病人有決策意愿且有足夠的決策能力時，必須尊重病人自主決策權。而當病人決策能力喪失或不足時，預立醫療照護計劃則是實現共享決策的有效途徑，即醫患雙方事先對醫療目標、預后、偏好和護理計劃進行討論，在病人決策能力喪失、缺乏或緊急情景下盡可能保障病人知情決策權力。

2.1.3 醫患之間的不信任 共享決策本質上是以病人為中心的溝通過程，而相互信任的治療關系是實現這一目標的關鍵[24]。醫患之間的信任危機通常不是對醫療技術的不信任，而是對醫療服務水平的不滿意[25]。我國衛生資源配置不均，大城市人滿為患，門診咨詢時間不足，醫生無法對病情進行詳細了解，無形中增加了病人的不信任[26]。信任是病人參與共享決策必不可缺的因素。尊重病人，主動與病人交流，感受到尊重的病人才會更加信任醫護人員[27]。喚起醫護人員對人文關懷的正視，加強醫學生及醫務人員的人文教育，樹立正確的價值觀，提高道德素養，真正做到以病人為中心，尊重病人，站在病人角度，想病人之所想，思病人之所思。共享決策實施的過程不僅僅對醫護人員的專業能力有一定的要求，更注重醫患間雙向平等的交流與合作，醫患之間的信任是共享決策實施的重中之重，醫生的共享決策行為有利于病人的信任[23]。

2.1.4 咨詢時間不足 研究表明，我國醫生承受著巨大的壓力，在門診，他們經常4 h 內問診50 例病人[28]。共享決策需要醫患之間充分的交流與溝通，告知病人所有選擇的優勢和劣質，并使病人深入理解，共同探討病人的偏好。病人接收到信息后不能即刻給予回應，但醫生不會沉默等待，因此錯過了很多重要的信息和問題[29]。為節約共享決策時間，提高共享決策效果，降低醫生的時間成本，可以在共享決策前由低年資護士或醫生對病人進行集中教育，同時利用醫院的三級醫師負責制度，建立共享決策分級溝通模式，促使醫療分級制度推動共享決策的發展[30]。

2.2 醫護人員支持共享決策的影響因素

2.2.1 專業素養 醫護人員是決策信息的提供者，提供高質量信息有助于引導病人參與協商，并做出較好的決策[30-31]，對醫護人員的專業素養提出更高的要求。研究發現，醫護人員對共享決策的概念模糊不清，與臨床上知情同意區分不明確，對病人決策需求重視不足[32]。現有醫療環境促使醫護人員轉化固有決策模式，更新知識，人體是復雜的，是需要不斷探索求證的。所以，應加強醫護人員繼續教育，提高醫學專業的職業素養，增加共享決策相關課程的培訓，加強共享決策的認知，學會辯證思維，為病人提供優質專業的醫療服務。

2.2.2 無法正確評估病人參與共享決策的意愿 研究表明，病人逐漸渴望參與醫學交流，與醫生合作制定有關診斷及治療的決策[33-34]。據報道，病人認為自己沒有足夠的能力（絕非沒有意愿）參與決策過程，被誤認為對共享決策缺乏興趣[24]，大部分病人愿意偏好合作性模式[35]，說明病人對共享決策持有積極態度。因此，醫護人員應正確評估病人的決策意愿，尊重病人的自主權，鼓勵病人參與治療護理決策，致力于實現共享決策。研究報道，精神衛生專業人員比病人更有可能呼吁共享決策，而這一行為會增加病人的參與度[36]。

2.2.3 交流技巧 病人參與決策意愿高于實際參與的程度，態度與行為的不一致受多方面影響，其中最重要的原因是醫患之間缺乏溝通[4]。盡管醫患交流愈漸得到學術界的重視[37-38]，但集中于理論的研究居多。實踐中醫生缺乏交流方面的培訓，難以響應病人的信息和情感需求[39]。醫學生意識到醫患溝通是共享決策的關鍵組成部分[23]，需要與積極參與的病人和反應迅速的醫療保健系統共同合作[39]。所以，學校和醫院應重視溝通交流技巧，對醫護人員進行系統的溝通技巧訓練[40]，增加相關課程培訓，豐富課程呈現形式。

3 共享決策對緩解醫患關系的可行性

醫患關系是一種極為特殊的社會關系，是整個社會關系在醫療系統中的特殊體現[41]。近年來，醫療糾紛、醫院暴力事件及醫療事故的頻頻發生，醫患關系日益緊張，引起社會高度關注[42]。醫患關系緊張與信任缺失、溝通受限、醫療服務存在缺陷、醫療費用較高等有關[28,43-45]。2015 年6 月24 日，北京首次召開了共享決策的會議，被新華社網站評定為2015 年改善中國醫患關系做出最大貢獻的活動[46]。

3.1 共享決策可降低醫患間的信息不平衡 殷璐等[47]發現，從醫、患、家屬三方視角出發，對5 年內三級甲等醫院發生的醫療糾紛及影響因素進行分析，醫患雙方溝通相關的醫療糾紛事件占25.91%，主要集中在溝通解釋疾病相關的治療護理以及可能的并發癥兩個方面。共享決策通過決策輔助、網絡平臺等多種方式使溝通的時間與空間得以進一步延伸，有利于提高病人信息獲取能力和交流協商能力[48-49]，提升病人的健康素養[50]。

3.2 共享決策可增強醫患間的信任 醫患關系中病人常處于弱勢地位，醫患信任更多的關注點在于病人對醫生的信任，即病人對醫生的期望可否被滿足[51]。共享決策強調醫患平等，醫護人員闡明各種診療方案以及各項檢查的必要性和注意事項，保證病人的理解；病人向醫護人員說明自己的顧慮，共同參與診療與護理[52]。共享決策以病人為中心的溝通方式可以促進醫護患間的信任與理解[24]。Kraetschmer 等[53]證明，在醫療保健中偏愛共享決策的病人表現出對醫護人員中度到高度的信任。研究發現，醫生的共享決策行為促進了病人的信任[54]。所以，共享決策的實現是促進醫患信任的關鍵。

3.3 共享決策可增強病人的就醫體驗 共享決策模式是醫患溝通的升級版，醫患間充分交流，傳遞思想，彼此建立良好信任的人際關系，可增強病人的就醫體驗[55-56]。病人獲取信息、交流溝通及自主決策能力越高，參與決策的滿意度則會越高[57]。曹磊等[58]認為，共享決策可改善病人希望水平，減輕焦慮等不良情緒。共享決策的實施對醫護人員職業素養的提升有很大幫助，同時呼吁對人文關懷的重視，改善醫務人員的服務態度，從而轉變病人對醫務人員的固有印象，緩和醫患之間的緊張關系，有效促進醫患關系的健康穩定發展。

3.4 共享決策可保障病人健康利益的最大化 共享決策被認為是以病人為中心健康照護的完美呈現[59]。Meta 分析顯示，共享決策可有效降低哮喘病人急診就診率和病情惡化的住院率，改善病人服藥依從性水平和預后生活質量[60]。王雅靜[61]同樣證實了共享決策可提高病人的自我管理行為能力（包含癥狀管理、情緒管理、自我效能管理、信息管理及日常生活管理）和醫囑執行力（營養、按時按量服藥、運動鍛煉、配合檢查、健康責任），改善焦慮與抑郁，促使病人健康利益最大化。

4 小結

共享決策是一種最理想的、最符合醫患雙方最佳利益的合作模式，雖然在現實醫療環境中實施有一定困難，但隨著醫學技術及社會的不斷發展，共享決策必將成為臨床實踐的常態。醫患關系和諧是社會和諧的重要組成部分，醫患關系的不確定性也日益成為社會關注的焦點。共享決策是促進社會和諧、醫患關系緩和的催化劑，可加強醫患間的交流溝通，強化醫患對雙方的認知；雙向平等交流與合作，可增強病人對疾病的認知和治療過程的了解，消除焦慮，提升病人的健康素養，降低醫患之間的信息不平衡。