基于中醫(yī)理論談代謝相關(guān)脂肪性肝病飲食處方制定*

黃晶晶 徐 曦 彭 苗 呂 藝 肖明中△

1.湖北省中醫(yī)院肝病研究所肥胖?？?(湖北 武漢， 430061) 2.湖北省中醫(yī)院中醫(yī)肝腎研究及應(yīng)用湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

近來，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)。同時(shí)新的診斷標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)調(diào)基于肝活檢組織學(xué)或影像學(xué)甚至血液生物標(biāo)志物檢查提示存在脂肪肝，同時(shí)滿足3項(xiàng)條件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙[1]。有研究表明，NAFLD的患病率隨BMI的增加而增加，提示超重和肥胖為NAFLD的高危因素[2]。肥胖癥患者NAFLD患病率高達(dá)60%～90%[3]。對于脂肪肝的防治措施，不論老的指南，還是新的標(biāo)準(zhǔn)，都將改變不良生活行為習(xí)慣、保持健康體重(減重)放在基礎(chǔ)治療的首要因素。有研究表明，體質(zhì)量減輕與肝臟組織學(xué)改善程度成正比，體質(zhì)量減輕≥10%，90%的NAFLD患者的肝臟炎癥得到緩解，45%的肝纖維化得到改善[4]。臨床實(shí)踐中，?？漆t(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況制定科學(xué)、健康的飲食處方是保持健康體重、平衡人體營養(yǎng)、加快代謝相關(guān)脂肪性肝病康復(fù)的重要臨床干預(yù)措施手段。目前臨床診療的干預(yù)指導(dǎo)中為超重和肥胖的MAFLD患者制定的飲食處方多以現(xiàn)代膳食營養(yǎng)學(xué)為基礎(chǔ)，通過控制膳食總量的能量平衡或負(fù)平衡達(dá)到減重的目的。中醫(yī)藥擁有基于生活實(shí)踐和臨床經(jīng)驗(yàn)的理論思想，如辨證論治、體質(zhì)理論、藥物、食物性味屬性、天人合一等觀念?，F(xiàn)代膳食營養(yǎng)學(xué)的實(shí)施大多沒有考慮患者不同個(gè)體體質(zhì)的差異性和指導(dǎo)食物的藥食偏性、中醫(yī)食療功效。筆者擬從中醫(yī)體質(zhì)辨識理論、藥食同源、時(shí)間醫(yī)學(xué)等中醫(yī)理論思想談超重和肥胖相關(guān)的MAFLD患者的飲食處方制定思路，為臨床疾病營養(yǎng)干預(yù)和指導(dǎo)提供新的思路。

1 肥胖癥的中醫(yī)認(rèn)識

肥胖是由于多種原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過多，體重異常增加，并伴有頭暈乏力、神疲懶言、少動(dòng)氣短等癥狀的一類病證。如果膏脂在肝臟過多的堆積就形成脂肪性肝病。醫(yī)家對脂肪性肝病的中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識各不相同，目前可歸納為飲食、勞累、情志、體虛、肥胖等因素而導(dǎo)致肝氣失疏、脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生、瘀血內(nèi)結(jié)、脾腎虧虛，病位多在肝、脾、腎。中醫(yī)也認(rèn)為肥胖癥屬本虛標(biāo)實(shí)之證，與飲食、年齡、先天稟賦、外部環(huán)境及缺乏運(yùn)動(dòng)等因素相關(guān)，《內(nèi)經(jīng)》也記載“其民華食而脂肥”“甘肥貴人，則膏粱之疾也”“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也”，說明肥胖的發(fā)生和過食肥甘、先天稟賦等多種因素有關(guān)。不論脂肪性肝病還是肥胖癥的發(fā)生，都和飲食不節(jié)密切相關(guān)。

《景岳全書》認(rèn)為肥人多氣虛；《丹溪心法》《醫(yī)門法律》認(rèn)為肥人多痰濕，眾多醫(yī)家也認(rèn)可肥胖是導(dǎo)致脂肪性肝病發(fā)生的因素，最終可導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生。在治療方面，多從痰濕和氣虛兩方面論治?！妒颐劁洝氛J(rèn)為治痰須補(bǔ)氣兼消痰，并補(bǔ)命火，使氣足而痰消；補(bǔ)氣虛常用健脾益氣，且祛濕也需健脾，治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)為原則。健脾益氣，補(bǔ)脾胃之虛，瀉實(shí)瀉的為痰濁、水飲、淤血、氣滯的病理之物，臨床常用祛濕化痰，結(jié)合行氣、利水、消導(dǎo)、通腑、化瘀之法，祛除體內(nèi)病理性痰濁、水飲、瘀血、膏脂。根據(jù)中醫(yī)對肥胖和脂肪性肝病的認(rèn)識，除了中藥的干預(yù)需遵循中醫(yī)理論之外，大多食材的食療屬性也可遵循中醫(yī)理論，臨床干預(yù)、飲食處方也應(yīng)遵循根據(jù)疾病的中醫(yī)病機(jī)和患者中醫(yī)體質(zhì)而制定。

2 中醫(yī)體質(zhì)理論

人之始生，其體質(zhì)就具有“以母為基，以父為楯”的先天性特點(diǎn)，受后天獲得性因素影響，逐漸形成與社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的相對穩(wěn)定的特質(zhì)即中醫(yī)體質(zhì)[5]。國醫(yī)大師王琦教授從事中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的理論、基礎(chǔ)與臨床研究，并逐步確立了中醫(yī)體質(zhì)理論體系，提出了 “王琦中醫(yī)體質(zhì)九分法”， 分別是平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)。王琦教授團(tuán)隊(duì)納入21 948例人群樣本進(jìn)行體質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)[6]：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)與超重關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)；氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)與肥胖關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，此外還有較多部分陽虛體質(zhì)的肥胖人群[7]。高改婭等[8]通過系統(tǒng)評價(jià)和meta分析對中醫(yī)體質(zhì)類型與NAFLD相關(guān)性進(jìn)行了研究，NAFLD患者常見的體質(zhì)類型為痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、平和質(zhì),特別是痰濕質(zhì)與NAFLD關(guān)系最為密切。調(diào)整痰濕質(zhì)體質(zhì)狀態(tài)對于肥胖、NAFLD些代謝相關(guān)性疾病患者十分必要。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提到：“凡論病，先論體質(zhì)?夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕。”對于各種疾病的發(fā)病機(jī)制、治療方法都需要考慮個(gè)體的體質(zhì)因素，講求辨證施治，對于不同體質(zhì)的患者，也應(yīng)給予不同體質(zhì)狀態(tài)的個(gè)體化飲食處方。正如應(yīng)用中藥配伍治療疾病，每種食物根據(jù)中醫(yī)理論也有其特有的寒、熱、溫、涼屬性和性味歸經(jīng)，飲食處方的制定在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行和實(shí)施，療效應(yīng)該會(huì)更好。如對于平和質(zhì)者應(yīng)多選用五谷雜糧、蔬菜瓜果，避免過饑過飽即可；而氣虛質(zhì)者應(yīng)多選用補(bǔ)氣健脾之物，如山藥、大棗、粟米等；陽虛質(zhì)者可選用辛溫之品，如牛肉、明蝦、生姜、韭菜等；痰濕質(zhì)者可選用健脾利濕之品，如薏苡仁、扁豆、連皮冬瓜等；濕熱質(zhì)者應(yīng)避免選用辛溫油膩之物，可適當(dāng)選用甘寒類食物，如苦瓜、芹菜、黃瓜、綠豆等；陰虛質(zhì)者宜滋補(bǔ)，多選用甘涼滋潤之品，如銀耳、大麥、小麥、甲魚、鴨肉、鴨蛋等；血瘀質(zhì)者宜選用活血行氣之物，如桃仁、山楂、黑木耳等；氣郁質(zhì)者應(yīng)多選用行氣之物，如玫瑰花、海帶、萵苣等。

在臨床上，患者也并不僅僅拘泥于某一種體質(zhì)，往往存在兩種或多種體質(zhì)兼見的復(fù)雜情況。有研究表明肥胖/脂肪性肝病患者體質(zhì)類型會(huì)隨著其肥胖程度的提高而趨向復(fù)雜[9]，飲食處方的制定也愈加復(fù)雜化，各種食物亦需配伍，避免因食物性味之過及而傷其氣血陰陽。

3 藥食同源理論

早在2 000多年前，《內(nèi)經(jīng)》就提出治病必須配合“五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益, 五菜為充”，并曰“饑餓食之為食物，患者食之為藥物”，提出了藥食同源、藥食互補(bǔ)的思路。一直以來，藥食同源理論深入人心，它是人們從古至今在與饑餓、疾病抗?fàn)幹?，通過不斷地實(shí)踐，歸納出來的重大理論。對于藥物與食物，二者之間并無絕對的界限，許多藥物即食物。對于這些藥食同源的食物，可按其性質(zhì)分為清熱類、瀉下類、理氣類等，清熱類如淡竹葉、金銀花、決明子、荷葉、白茅根等；瀉下類如郁李仁、火麻仁等；利水滲濕類如茯苓、薏苡仁、赤小豆等；理氣類如玫瑰花、代代花等；消食類如萊菔子、山楂、麥芽等；止血類如白茅根等；活血化瘀類如桃仁、姜黃、紅花等；化痰類如杏仁、胖大海、昆布等；安神類如酸棗仁等；補(bǔ)益類如人參、甘草、大棗、山藥、黑芝麻、枸杞子、當(dāng)歸等；收澀類如芡實(shí)、蓮子、覆盆子等。對于這些既是藥物又是食物的飲食之品，理應(yīng)也需要在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證食用。

筆者提出制定MAFLD患者的飲食處方思路：首先明確患者的中醫(yī)體質(zhì)情況(可以進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識)，針對性地選用一些藥食同源的食材制定飲食處方，對其他治療方法進(jìn)行補(bǔ)充，既起到了食的作用，又發(fā)揮了藥的作用；既不存在毒副作用的問題，又能讓患者在改善其相關(guān)癥狀的同時(shí)能達(dá)到減重、減脂的效果。在臨床具體實(shí)踐中，痰濕質(zhì)患者常常表現(xiàn)在脾虛濕阻，可選用白扁豆小米粥、茯苓苡仁粥、山藥芡實(shí)粥、山楂茯苓餅健脾利濕；濕熱質(zhì)患者，可選用金銀花茶、紅豆薏仁湯、涼拌馬齒莧、魚腥草炒蛋、涼拌白茅根等清熱利濕；氣虛質(zhì)患者，可飲用紅棗甘草茶；陽虛質(zhì)患者，可使用小茴香、丁香、高良姜、肉桂等作為香料；陰虛質(zhì)患者，可食用玉竹茶、銀耳枸杞湯、黃精湯、清炒百合等；氣郁質(zhì)患者，可食用香櫞茶、陳皮蒸雞、佛手粥等；血瘀質(zhì)患者，可食用桃仁、山楂。但需要注意的是飲食處方的制定仍需遵守現(xiàn)代膳食營養(yǎng)的能量平衡，以及營養(yǎng)元素多樣化的原則。

4 時(shí)間醫(yī)學(xué)理論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人與自然是統(tǒng)一的，“天人合一”、“順應(yīng)四時(shí)”，人的生命活動(dòng)與自然界的周期存在著同步節(jié)律變化，這種變化直接或間接地影響著人體，使人體也具有相應(yīng)的周期節(jié)律性變化[10]。肥胖/脂肪性肝病的發(fā)生與不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，如三餐不規(guī)律、晝夜顛倒、熬夜等。2017年3名美國科學(xué)家因發(fā)現(xiàn)生物體晝夜節(jié)律的分子機(jī)制而獲得諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)，其理論與中醫(yī)理論指導(dǎo)下的“時(shí)間醫(yī)學(xué)”概念十分類似。中醫(yī)提出的時(shí)間醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)主要就是四時(shí)季節(jié)及晝夜中不同時(shí)辰機(jī)體的生理周期變化特點(diǎn)，即季節(jié)節(jié)律與晝夜節(jié)律用于指導(dǎo)疾病的預(yù)防、治療及預(yù)后[11]。中醫(yī)學(xué)常說“因時(shí)制宜”、“擇時(shí)而治”。順應(yīng)天地之時(shí)不僅能在用藥方面起到最佳的療效，并且通過擇時(shí)而食亦能達(dá)到未病先治之效，避免疾病的產(chǎn)生，或使已經(jīng)超重、肥胖或MAFLD患者達(dá)到最佳減重效果。

筆者認(rèn)為中醫(yī)“擇時(shí)而食”，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)不同的食物應(yīng)擇季而用，即食物應(yīng)以應(yīng)季之品為主，夏天吃西瓜能清熱解暑，秋冬季節(jié)吃卻容易腹瀉；冬天吃羊肉溫腎補(bǔ)陽,夏天吃卻容易出現(xiàn)口舌生瘡、咽喉腫痛、牙痛等上火癥狀。順應(yīng)四時(shí)進(jìn)行飲食調(diào)理，并且結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)五色理論，以五色養(yǎng)五臟，增強(qiáng)調(diào)養(yǎng)之功效。如春季應(yīng)多食青色應(yīng)季食物，如菠菜、西蘭花等；夏季則以紅色應(yīng)季食物為主，如紅豆、番茄等；長夏應(yīng)多食黃色應(yīng)季食物，如玉米、黃豆等；秋季應(yīng)多食白色應(yīng)季食物，如白蘿卜、山藥、梨等；冬季應(yīng)多食黑色應(yīng)季食物，如黑豆、黑米、黑芝麻等。此外，對于不同性質(zhì)的食物也當(dāng)擇時(shí)而用，可結(jié)合中醫(yī)陰陽學(xué)說理論來指導(dǎo)患者飲食。一天之中白晝屬陽，夜晚屬陰，而白晝之中，上午乃陽中之陽，下午乃陽中之陰，故溫陽的食物應(yīng)當(dāng)在上午食用，而滋陰之品應(yīng)當(dāng)盡量在下午食用。這些理論實(shí)際上與現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)的早餐、中餐要吃好(食物品種多樣化)，晚餐要吃少、吃簡單(食物品種簡單，容易消化吸收)的理念相一致。

5 結(jié)語

目前常見的現(xiàn)代營養(yǎng)理念下的膳食模式有限制能量平衡膳食、低脂飲食、高蛋白飲食、低碳飲食、生酮飲食等，其差別在于蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營養(yǎng)素的供能比例不同，在食物所含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、膳食纖維素的攝入比例上進(jìn)行組合和調(diào)整。其中低碳水化合物飲食、高蛋白低碳水飲食、低脂肪飲食、DASH飲食、地中海飲食等均為目前較為公認(rèn)的減重飲食方案。但到目前為止，沒有一套方案是人人行之有效的，很大一部分原因在于沒有考慮人群的個(gè)體差異，也沒有關(guān)注食物屬性對人群的依從性和匹配性。人的飲食結(jié)構(gòu)大多有成型的習(xí)慣和偏好，如果只是一味的強(qiáng)調(diào)食物的營養(yǎng)成分構(gòu)成發(fā)揮的作用，不去考慮個(gè)體化的因素，患者的依從性也不能得到保證。

現(xiàn)階段，中醫(yī)在治療MAFLD上已經(jīng)取得了較大的進(jìn)展。中醫(yī)理論博大精深，人們對于中醫(yī)的養(yǎng)生食療的了解度和接受度日益增加。在臨床診療實(shí)踐中，專科醫(yī)生或者營養(yǎng)師可根據(jù)患者體質(zhì)情況，結(jié)合食物性味、屬性情況，以及藥食同源理論聯(lián)合現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)，綜合選擇食材，制定干預(yù)食譜。這種理念和方法不僅考慮了患者的中醫(yī)體質(zhì)和疾病性質(zhì)，又兼顧了現(xiàn)代營養(yǎng)元素的構(gòu)成比例，能夠?yàn)镸AFLD患者制定具有個(gè)體化、療效佳、依從性高的中西醫(yī)結(jié)合的營養(yǎng)膳食方案，在調(diào)整患者體質(zhì)狀態(tài)的同時(shí)、達(dá)到治療疾病、提高療效的目的。