改良Frosch入路切開復位鋼板內固定治療脛骨平臺外側柱合并后外側柱骨折的臨床效果

楊廣華 邵欣慰

河南許昌市中心醫院 1)中醫骨傷科 2)脊柱脊髓科 許昌 461000

脛骨平臺骨折約占全身骨折的1.2%，多因交通事故、壓砸傷和高處墜落傷等導致[1-2]。脛骨平臺外側柱合并后外側柱骨折是較為少見的一種骨折類型，其損傷機制多為屈膝位時外翻及軸向暴力所致[3]，多需手術治療。脛骨平臺后外側柱因有腓骨頭遮擋，導致后外側柱骨折暴露及復位較困難，術中易損傷腓總神經、脛前動脈等周圍重要結構而增加并發癥風險。對于脛骨平臺骨折同時累及外側柱及后外側柱的手術，臨床目前多采用前外側入路聯合后外側入路或Frosch入路[4-5]。前者為雙切口入路，軟組織損傷大，易出現切口壞死等并發癥；Frosch入路顯露脛骨平臺后外側柱范圍有限、放置后外側支撐鋼板困難。本研究探討改良Frosch入路的安全性及效果，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020 - 06—2021 -05于許昌市中心醫院骨科行改良Frosch入路切開復位鋼板內固定術的11例脛骨平臺外側柱合并后外側柱骨折患者的臨床資料。男6例，女5例；年齡40.5歲(范圍：21～60歲)。左側6例，右側5例。交通事故傷7例，摔傷4例。術前均行X線及三維CT檢查符合閉合性脛骨平臺骨折診斷標準。根據Schatzker脛骨平臺骨折分型標準和羅從風脛骨平臺三柱理論分型標準[6-7]，均為Schatzker Ⅱ型和外側柱合并后外側柱骨折。其中，男6例，女5例；年齡21～60歲，平均40.5歲。

1.2手術方法腰麻或硬膜外聯合蛛網膜下腔麻醉，患者取漂浮體位，患肢在上，于患肢大腿根部扎氣囊止血帶。患者先取側俯臥位。改良Frosch入路[8]：切口始于腘窩褶皺上5 cm，沿股二頭肌腱后緣弧形向下繞過腓骨頭上緣，經腓骨頭前外側緣通過Gerdy結節向遠端延伸做15 cm“S”形切口。暴露外側副韌帶及髂脛束，在髂脛束后側與外側副韌帶前側之間切開。切斷冠狀韌帶，向上方牽開半月板，顯露股二頭肌腱及腓總神經，游離腓總神經并將其拉向前外側，將腓腸肌外側頭拉向后內側，松解并切斷部分比目魚肌，結扎膝下外側動脈。向近端牽開或切斷腘肌腱，暴露后外側柱骨折部分。復位骨折后以支撐板固定后外側平臺骨折。改取側臥位，暴露脛骨平臺前外側骨折，骨折塌陷明顯者撬撥復位后填塞自體髂骨或同種異體骨。骨折復位后以前外側鋼板固定。C型臂X線機膝關節正側位透視見脛骨平臺骨折關節面平整，生理鹽水沖洗創面后逐層縫合切口，無菌紗布包扎。術后第1天開始股四頭肌被動活動，術后第2～3天拔除引流管，術后4周內行膝關節主動活動鍛煉，術后6周開始部分負重行走，待X線片顯示脛骨平臺骨折愈合后開始完全負重。

1.3觀察指標分別于術后 1、3、6、12個月隨訪并行影像學檢查，觀察術后脛骨平臺骨折愈合情況、有無復位丟失、切口感染、重要神經血管損傷等并發癥；采用Rasmussen放射學評分評估骨折復位、固定效果；采用美國紐約特種外科醫院(Special Surgery Hospital，HSS)評分評價患者膝關節功能恢復效果。

2 結果

11例患者術后均獲隨訪6～18個月。末次隨訪均未發生切口感染、重要神經血管損傷、關節面復位丟失、內固定物失效等并發癥，X 線片示骨折均Ⅰ期愈合。Rasmussen評分(15.20±2.45)分(范圍：12～18分)，優4例，良7例，優良率為100%。膝關節HSS評分(87.30±6.35)分(范圍：75～96分)。優5例，良6例，優良率為100%。

3 討論

脛骨平臺后外側柱骨折占脛骨平臺骨折的15%[9-10]。其手術入路的選擇及固定方式對于提高手術效果和安全性具有重要意義。目前常用的脛骨平臺外側手術入路有前外側入路、腓骨小頭上入路、后外側入路、經腓骨頸截骨入路、倒“L”形后內側入路、Frosch入路等[11-12]。對于脛骨平臺外側柱合并后外側柱骨折，單獨運用以上手術入路均存在一定不足。其中前外側入路不能直視下對累及脛骨平臺后外側柱骨折進行復位及支撐鋼板固定。而腓骨頭上入路因腓骨頭的阻擋顯露后外側柱骨折不充分，不適合靠近腘窩中心的后外側柱骨折。后外側入路可用于治療脛骨平臺后外側柱骨折，對同時累及外側柱骨折時需要輔加前外側入路。經腓骨頸截骨入路增加了手術時間和腓骨頸發生骨不連的風險，破壞了上脛腓聯合，影響上脛腓關節的穩定性。倒“L”形后內側入路暴露及復位脛骨平臺后外側柱骨折沒有后外側入路顯露充分，采用俯臥位手術可影響透視及力線判斷。Frosch入路是脛骨平臺外側柱合并后外側柱骨折較常用的手術入路[4]。其優點在于：單一切口雙肌間隙入路，無須經腓骨頸截骨，兼顧了前外側入路和后外側入路的手術顯露范圍，減少了手術時間及創傷，降低了相鄰兩個切口間發生皮瓣壞死及鋼板外露的風險；對于脛骨平臺后外側柱骨折用支撐鋼板固定，可起到“金屬后外側壁”的阻擋作用及對后外側關節面有效支撐。但亦存在不足，如暴露脛骨平臺后外側關節面有限，需通過前外側入路觀察、判斷后關節面恢復情況；需要切斷腘肌腱，對膝關節后外側復合體有較高損傷風險。

當脛骨平臺骨折涉及外側柱和后外側柱骨折時，由于腓骨頭和腓總神經的阻礙，很難通過單一入路同時處理雙柱骨折[13]。宗雙樂等[14]報道，經后外側反弧形切口雙肌間隙入路能夠顯露脛骨平臺后外側柱塌陷及放置內固定物，但顯露脛骨平臺外側柱骨折范圍有限。Zhang[3]采用前外側聯合后外側倒 “L”形入路，后外側顯露范圍大，但雙切口入路對軟組織損傷程度重。李滔等[5]采用前外聯合后外雙切口入路，對脛骨平臺前后間隙顯露更充分，能將前、后2塊鋼板置于合適位置；但雙切口勢必加大對軟組織的損傷程度。Shen等[15]經前外側入路聯合后外側入路施術，由于雙切口距離較近，術后有切口壞死風險。祖波等[16]經改良前外側腓骨小頭上入路，具有創傷小、安全、固定可靠等優勢，但不適合于脛骨平臺后外側柱嚴重粉碎性骨折及后方骨皮質不完整患者。邵佳申等[17]應用的雙反牽引微創治療后外側柱脛骨平臺骨折，具有創傷小、恢復快、簡單快捷的特點；但若脛骨平臺后外側柱骨折位置偏后、偏內，不能在后方放置支撐鋼板可能會影響骨折固定強度。

本研究對脛骨平臺后外側柱塌陷骨折合并外側柱骨折實施改良Frosch入路切開復位鋼板內固定術，結果顯示，11例患者均未發生切口感染、重要神經血管損傷、關節面復位丟失、內固定物失效等并發癥，X 線片示骨折均Ⅰ期愈合。Rasmussen評分優良率和膝關節HSS評分優良率均為100%。分析其原因在于： (1)改良Frosch入路兼顧了脛骨平臺前外側入路和后外側入路的手術顯露范圍，能夠直視下復位及固定后外側柱骨折。(2)術中采取漂浮體位，節約了手術時間。(3)通過單一“S”形切口雙肌間隙入路，可同時處理脛骨平臺外側柱及后外側柱骨折，并可減少對軟組織的損傷。(4)無須腓骨頭截骨，顯露后外側柱骨折充分，可避免重要神經血管損傷。(5)能直視下復位及處理后外側柱壓縮、襞裂骨折[18]。經改良Frosch入路施術時應注意：(1)顯露腓總神經時推薦用雙極電凝鑷止血，不用電刀止血以免損傷腓總神經；腓總神經在其原解剖位置復位后不固定，防止術后發生纖維粘連[18]。(2)脛前動脈穿骨間膜裂孔的部位距外側脛骨平臺(46.3±9.0)mm，后外側鋼板置入時最遠端螺釘距脛骨平臺關節線安全距離是50 mm[19]。(3)放置后外側支撐鋼板時鋼板尾端要偏向內側，避免損傷脛前動脈。(4)比目魚肌影響脛骨平臺后外側柱的顯露，術中須將其部分松解并剝離脛骨后外側面。(5)此入路存在損傷膝關節后外側復合體可能，可導致膝關節后外側不穩定，因此主要適用于脛骨平臺外側柱合并后外側柱骨折，特別是后外側柱劈裂或塌陷嚴重需放置支撐鋼板者。

綜上所述，采用改良Frosch入路切開復位鋼板內固定術兼顧了脛骨平臺前外側入路和后外側入路的手術顯露范圍，能夠直視下復位及固定后外側柱骨折，治療優良率高且并發癥少，療效肯定。本研究未行三維有限元分析及生物力學研究脛骨平臺后外側柱放置鋼板后對膝關節功能的影響，無針對國人脛骨平臺后外側柱骨折設計的解剖型鋼板，納入樣本量較少和隨訪時間短，故存在一定的局限性。期待大樣本多中心的前瞻性隨機對照研究，為臨床提供參考。