快速康復外科在老年腹腔鏡膽囊切除術圍術期護理中的應用

陳棟力

鄭州大學第一附屬醫院手術部 鄭州 450000

膽囊結石、膽囊息肉、膽囊炎等是普通外科臨床常見的膽囊良性疾病。腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有創傷小、患者術后恢復快等優點已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”[1]。但作為一種侵入性應激源，亦可對各項生理功能減退，手術耐受力差的老年患者身心造成一定創傷，增加其術后順利康復難度[2]。因此，做好老年LC患者圍術期的護理，對確保麻醉質量與安全、減輕機體的創傷應激反應、保障手術順利實施、提高臨床療效和促進術后早期康復等具有重要意義[3]?？焖倏祻屯饪? fast track surgery,FTS)理念指導下的護理干預是建立在循證醫學上的一種護理方案，其主要目的是對患者圍手術期的各項護理操作進行優化，通過減輕機體的應激反應，維持患者的各臟器和系統的生理功能，減少并發癥發生風險[4]，從而達到患者術后快速康復的目的。本研究旨在觀察FTS模式在老年LC患者圍術期護理中的應用情況，并與圍術期行常規護理的患者進行比較，以評價FTS應用于老年LC患者圍術期的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019-02—2020-07在我院行LC治療的老年膽囊良性疾病患者。納入標準：(1)術前影像學檢查擬診為良性膽囊疾病。(2)年齡≥60歲。(3)符合擇期LC指征。排除標準：(1)術中或術后病理學檢查結果提示膽囊惡性病變者。(2)伴有嚴重高血壓、冠心病、貧血等內科系統疾病的患者。(3)合并肝內外膽管結石、Mirizzi綜合征，或具有其他手術禁忌證的患者。本研究已獲院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。隨機將符合納排標準的94例患者分為圍術期常規護理組(對照組)和在常規護理的基礎上實施FTS理念指導下的護理干預組(FTS組)，各47例。2組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線比較

1.2護理方法對照組采取圍術期常規護理：患者入院后完善各項常規檢查和?？茩z查。做好臍部等皮膚準備工作。術前12 h禁食、6 h禁水，留置胃管、導尿管。指導患者練習床上排便、排尿，以免術后發生尿潴留。術中不進行控制性輸液。術后密切監測患者各項生命體征和腹部體征。禁食水，待肛門排氣后方可拔除胃管并少量進流食。麻醉完全清醒后，鼓勵患者進行深呼吸和有效咳嗽，保持呼吸道通暢。若術中放有腹腔引流管，術后24～48 h無膽汁或鮮血引流出，可遵醫囑拔出引流管。FTS實施組聯合FTS理念指導下的護理干預[5-6]。術前：向患者及其家屬說明FTS的方案，耐心講解腹腔鏡手術治療的優勢及流程，針對性給予有關FTS知識的宣教，以取得積極、主動配合。術前6 h禁食，2 h禁飲。術前2 h口服10% 葡萄糖注射液 500 mL(糖尿病患者可飲溫開水)。不常規放置胃管和尿管。術中：在維持室內溫濕度適宜的基礎上，使用保溫毯、加熱墊等保暖措施。靜脈補液及腹腔沖洗液加溫至40 ℃。維持患者核心體溫37 ℃左右。采用目標導向的液體管理，合理配置晶體液與膠體液比例，控制液體總攝入量。術后：麻醉清醒后配合麻醉師評估患者的疼痛程度，實施多模式鎮痛干預，并通過按摩肢體、鼓勵患者聊天和聽輕音樂等方式分散其對疼痛的注意力等。麻醉清醒后即飲溫水10 mL，若無腹脹、腹痛、惡心嘔吐，逐漸增加至20～40 mL。之后逐步過渡到流食、半流食，并在術后3 d內過渡至正常飲食。指導患者咀嚼口香糖以促進胃腸道功能的恢復，并根據患者進食情況逐步減少靜脈輸液量。術后6 h內指導患者在床上進行翻身、抬臀、排便。在病情穩定和遵照循序漸進、以患者能耐受為度等原則的前提下，指導患者早期活動，活動順序按照床上坐起、床邊坐起、 床邊站立、行走等步驟進行，逐步增加活動量。并做好防止跌倒等安全防護措施。

1.3觀察指標(1)術后臨床指標：腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、首次下床活動時間和住院時間。(2)術后第1天采用疼痛視覺模擬評分(VAS)法評估患者疼痛程度：分值范圍0～10分。0分為無痛?！?分為疼痛程度輕微，患者可耐受。4～6 分為疼痛較為顯著且對睡眠有一定影響，但患者亦尚能耐受。7～10分疼痛程度強烈，對睡眠和休息影響嚴重。(3)術后第2天抽取患者靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用放射免疫法檢測血清應激反應指標水平：C反應蛋白(CRP)和超氧化物歧化酶(SOD)。(4)術后并發癥：腹脹、嘔吐、腹瀉。(5)患者及其家屬對護理工作滿意度：隨訪時發放護理工作滿意度調查表，滿分為100分。>95分為滿意，80～94分為基本滿意，70～79分為一般，<70為不滿意。總滿意率=(滿意+基本滿意)例數/總例數×100.00%。

2 結果

2.1術后臨床指標FTS組患者的腸鳴音恢復時間、肛門恢復排氣時間、首次下床活動時間，以及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后臨床指標比較

2.2術后疼痛程度及應激反應指標干預后第1天FTS組患者的VAS評分低于對照組，干預后第2天的血清CRP水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后VAS評分及血清CRP、SOD水平比較

2.3并發癥發生率FTS組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的并發癥發生率比較

2.4對護理工作的滿意度FTS組患者及其家屬對護理工作的滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者家屬對臨床護理工作滿意度比較

3 討論

近年來，隨著醫學模式的快速發展和進步，人們對護理服務的要求不斷提高。FTS理念作為一種優化的臨床護理路徑，能夠有效促進患者術后的早期康復，提高臨床治療效果，并適用于多種腹腔鏡手術，而且其效果均顯著優于傳統的臨床護理路徑[7-8]。本研究對行LC手術的老年患者圍術期實施FTS理念指導的護理干預。通過術前縮短禁食時間及適當補充碳水化合物，以避免術前長時間禁食、禁水引起患者饑渴不適，對手術耐受力不足，免疫功能下降等不利因素，并可減少術后胰島素抵抗、蛋白質分解等風險。加強術中保溫和控制總液體攝入量等措施，可有效維持患者正常的體溫，減輕手術應激，降低器官功能障礙、圍術期感染、心血管意外等并發癥發生風險。術后早期恢復經口飲食及咀嚼口香糖訓練，能通過激活胃腸道神經內分泌調節機制，促進胃腸功能恢復，從而縮短術后恢復進程。加強心理支持和完善鎮痛等措施，以緩解患者的不良心理及不適感，為患者術后盡早下床活動創造條件，減少因術后長期臥床導致的肌肉強度降低、肺功能損害等并發癥風險，有效縮短患者術后康復時間和保證康復質量[9]。結果顯示，患者的術后腸鳴音恢復時間、肛門恢復排氣時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組。VAS評分低于對照組，并發癥發生率低于對照組，患者及其家屬對護理工作的滿意度高于對照組。以上差異均有統計學意義。充分表明FTS應用于老年LC圍手術期護理的效果和可行性。

CRP屬于炎性因子，其水平升高可引發炎癥反應，導致病情惡化；SOD可清除氧自由基，其水平升高可修復自由基帶來的損傷，利于病情好轉[10]。本研究中FTS組患者術后的血清CRP水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統計學意義。說明FTS理念指導下的圍術期護理措施能夠有效改善體內代謝紊亂狀態和減輕機體的應激反應，并可促進消化液分泌，減少蛋白酶分泌，進而提高血清SOD水平，增強機體抗氧化防御功能，進一步減少相關并發癥的發生風險，亦為患者早期恢復奠定了良好的保證。

本次研究存在樣本量較少、隨訪時間短等缺陷，因此在LC圍手術期護理過程中如何有效將FTS理念貫穿其中，并根據患者的個體差異制訂詳細護理計劃，以更加全面、細致、合理地為患者提供支持并促進其康復，仍需在今后的護理工作中進一步探討和總結。