經前方入路微創鎖定加壓接骨板內固定治療肱骨中下段骨折

李中華

河南駐馬店魏道德骨科醫院 駐馬店 463000

肱骨干骨折是指發生在肱骨外科頸下1～2 cm至肱骨髁上2 cm段內的骨折，可由直接或間接暴力引起[1]。其中以因身體傾倒手部或肘部著地、暴力向上傳導，以及身體傾倒產生的剪切應力所引發的肱骨中下段骨折較為常見。投擲運動所導致的肱骨中下段骨折，多為螺旋形或斜行骨折[2]。傳統開放手術有醫源性橈神經損傷及感染的風險，而且骨不連的發生率較高，故有一定局限性[3]。近年來，隨著微創內固定技術(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)的普及，以及鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)的應用，極大改善了肱骨中下段骨折的療效[4]。2018-04—2020-01，我院對46例肱骨中下段骨折患者實施LCP經前方入路MIPO治療，效果良好。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)均為閉合性新鮮骨折(骨折至手術時間<2周)，并經X線攝片確診。(2)未出現完全性橈神經麻痹癥狀。排除標準：(1)同時存在肱骨近端骨折。(2)病理性骨折。納入的46例患者中，男37例，女9例；年齡23.67歲(范圍：20～39歲)。骨折AO分型：A型25例，B型17例，C型4例。骨折原因：跌倒傷39例，投擲運動傷7例。骨折至手術時間4.86 d(范圍：4 h～12 d)。患者及家屬均簽署知情同意書，并經院倫理委員會審批。

1.2方法[5]氣管插管全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。患者取仰臥位，患肢外展，常規消毒、鋪巾。于胸大肌與三角肌間隙做肱骨近側切口，在肱二頭肌與三角肌間隙進行分離，將肱骨大結節嵴遠側的肱骨前緣充分顯露。在肱骨前側做遠側切口，認清肱二頭肌-肱肌間隙，保護肌皮神經。將肱二頭肌向內側牽引，暴露骨折端，不必游離橈神經。C型臂X線機透視下采用骨折復位鉗復位，克氏針臨時固定。由近側切口應用骨膜剝離子向遠側切口建立骨膜外隧道。將LCP置入隧道內，放置于肱骨干前側以3枚螺釘固定。C型臂X線機透視下被動活動肩關節和肘關節，確認固定復位滿意后，生理鹽水沖洗創面，逐層關閉切口。術后給予抗生素預防感染， 2～3 d后開始行肩、肘關節活動，懸吊患肢3周。3～6個月后攝X線片確認骨折完全愈合后方能持重鍛煉。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術時間、術中出血量、并發癥、住院時間。(2)隨訪12.98個月(范圍：10～22個月)，統計骨折愈合時間及不良事件。(3)末次隨訪采用Neers系統[6]評價肩關節功能：包括疼痛、功能、運動范圍，以及解剖4個條目。總分100，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為一般，≤69分為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。(2)采用Cassebaum評分系統[7]評價肘關節功能。良：屈肘≥130°，伸肘<15°。優：屈肘120°～129°，伸肘16°～30°。可：屈肘90°～120°，伸肘31°～40°。差：屈肘<90°，伸肘>40°。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

2 結果

手術時間66 min(范圍：53～124 min)，術中出血量140 mL(范圍：65～260 mL)。未發生神經損傷等并發癥，切口均甲級愈合。住院時間7.28 d(范圍：7～11 d)。隨訪期間未發生內固定物松動及斷裂，均獲骨性愈合。骨折愈合時間為15.36周(范圍：11～20周)。末次隨訪肩關節功能優良率為91.39%(42/46)，肘關節功能優良率為93.48%(43/46)。

3 討論

近年來，肱骨骨折的發生率逐漸升高，肱骨中下段是臨床最常見的肱骨干骨折的部位，可嚴重影響患者的生活、工作和學習[8]。對于閉合復位效果不佳的肱骨骨折患者，實施手術治療是多數學者的主張，傳統切開復位內固定(open reduction with internal fixation,ORIF)雖然利于解剖復位，但術中需大范圍分離軟組織，易于破壞骨折端骨膜的血供，故易增加骨折不愈合、感染，以及醫源性橈神經損傷的風險[1,9]。與ORIF比較，MIPO技術的優勢為：(1)手術時間短，術中出血量少。(2)醫源性橈神經損傷及骨不連發生率低。(3)肩關節和肘關節功能優良率高。MIPO技術有經外側入路和經前方入路兩種主要入路方式。由于肱骨中下段前方呈較直的扁平狀，因此，經前方入路故更利于放置LCP[10]。

本研究回顧性分析了近年來我院應用LCP經前方入路MIPO治療的46例肱骨中下段骨折患者的臨床資料，結果顯示，均未發生神經損傷等并發癥，切口均甲級愈合。術后隨訪期間均獲骨性愈合，未發生內固定物松動及斷裂等不良事件。末次隨訪時分別采用Neers系統、Cassebaum評分系統評價患者的肩關節和肘關節功能，優良率均在90.00%以上。充分表明了應用LCP經前方入路MIPO治療肱骨中下段骨折的優勢。其原因在于：(1)LCP的角穩定性能防止固定于LCP上螺釘的松動及脫落，有助于為骨折長期提供抗彎曲和抗扭轉應力，固定效果可靠。(2)LCP的內支架設計使LCP僅部分與肱骨接觸，故可對骨折端骨膜的血供起到保護作用，有利于降低骨不連及感染的概率。

為保證治療效果，需注意：(1)需嚴格掌握手術指征和手術時機。不宜應用于同時存在肱骨近端骨折或病理性骨折的患者。以骨折后2周內實施手術為宜。(2)術中復位骨折時以恢復肱骨的長度、解剖力線、旋轉，以及大部貼合即可。對于骨折端粉碎骨折的骨折塊，或楔形骨折的骨折塊，不必強調解剖復位。(3)術中需在C型臂X線機透視下進行復位和手術操作，以確認復位和固定的效果。(4)為防止放置LCP過程中復位丟失和保護骨折端的血供，在手法復位后先用克氏針臨時固定，再經預制的隧道放置LCP，然后利用LCP的解剖形態二次輔助復位。

綜上所述，對肱骨中下段骨折患者實施LCP經前方入路MIPO治療，創傷小、神經損傷風險低、效果確切，有利于患者肩關節功能和肘關節功能的改善。是一種治療肱骨中下段骨折的有效治療方案。本研究的不足之處為回顧性分析，隨訪時間較短，樣本量較少。今后尚需進一步開展大樣本、前瞻性隨機對照，以及長期隨訪研究，以驗證結論。