內鏡全層切除術治療起源于胃底固有肌層的胃間質瘤的近期效果

吳菁菁

河南濮陽市人民醫院 濮陽 457000

胃腸間質瘤是上消化道常見的一種黏膜下腫瘤，其中以胃間質瘤較為多見，早期可無典型的癥狀和體征，隨著腫瘤的增大會出現貧血、出血、腹痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。故應實施手術以達腫瘤完整切除，避免腫瘤殘留和復發轉移的目的[1-3]。傳統開腹或腹腔鏡手術，均可將腫瘤完整切除，但其創傷較大，患者術后恢復較慢，存在一定局限性。近年來，隨著內鏡技術的發展，對于較小的符合內鏡治療指征的胃間質瘤患者，內鏡下切除同樣能達到很好的治療效果。本研究回顧性分析我院采用內鏡全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFTR)治療的28例起源于胃底固有肌層的胃底間質瘤患者的臨床資料，對術后早期臨床效果進行分析評價。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2018-06—2020-08行EFTR治療的28例胃底間質瘤患者的臨床資料。其中男15例，女13例；年齡56.49歲(范圍：37～72歲)。腫瘤直徑<5 cm，術前經CT檢查未見肝、肺等遠處轉移。術后病理學檢查證實為胃間質瘤。患者均無腹部手術史，凝血功能、心肺功能，以及認知功能正常。

1.2方法手術均由同一組醫師實施。氣管插管全身麻醉。鏡下確定腫瘤部位后，應用針形刀在其周邊進行標記。于腫瘤表面及外緣黏膜下注射100 mL生理鹽水+2 mL美蘭+1 mg腎上腺素混合液，每個點1～2 mL，充分隆起黏膜。應用針形刀對腫瘤周邊的黏膜層及黏膜下層進行預切開，暴露腫瘤。以Dual刀或IT刀沿腫瘤周圍環形剝離固有肌層至漿膜層，再沿腫瘤周邊切開漿膜層形成主動人工穿孔，完整切除腫瘤。應用鈦夾沿創面兩側向中央完整夾閉創面。操作過程中，針對小血管滲血，予以亞離子電凝止血處理，若出現較粗的血管出血，充分暴露后以熱活檢鉗夾閉并灼燒。創面出現顯性出血亦及時以熱活檢鉗夾閉并灼燒，進行預防性止血[4-5]。術后協助患者取半坐臥位，嚴格禁食、禁飲2～3 d，行胃腸減壓、抑制胃酸、止血、預防感染等治療。及時將標本送病理檢查。術后1個月、3個月及 6個月分別復查胃鏡，觀察創面愈合情況及腫瘤有無復發。

2 結果

本組手術過程順利，術中未發生大出血及穿孔。均完整切除瘤體，腫瘤直徑1.0～4.2 cm，切緣均為陰性。手術時間40.70 min (范圍：26～83 min)。術后病理及CD117、CD34檢查結果均診斷為胃間質瘤。其中：19例為極低度，8例為低度危險度，1例腫瘤直徑4 cm的患者為中度危險。術后1例患者發生電凝綜合征，予以禁食、輸液、靜脈使用抗生素等治療后痊愈。未發生出血等其他并發癥。術后患者均獲12個月隨訪，其間復查全腹部CT未見腫瘤復發及轉移。

3 討論

近年來，隨著內鏡檢查技術的普及推廣，胃間質瘤的早期診斷率不斷提高。同時隨著內鏡技術的提高及成熟，內鏡下黏膜挖除術(endoscop ic submucosalexecution, ESE)和EFTR已被應用在胃黏膜下腫瘤的微創治療中。ESE雖然可以進行黏膜固有肌層的剝離，但其缺點在于為保證完整切除瘤體及包膜，避免腫瘤細胞殘留，易切除過深而發生穿孔、出血等并發癥，影響手術治療的效果和安全性。EFTR是在ESE的基礎上，對起源于固有肌層突向漿膜下生長、與漿膜層緊密粘連的胃黏膜下間質瘤患者，在內鏡下通過切除消化道壁全層的方式切除腫瘤，再對缺損行內鏡下縫合的手術方式[6]。與傳統開腹手術比較，具有治療效果確切、安全、創傷小、腫瘤切除完整、患者接受程度高等優勢；與ESE比較，ETFR通過主動人工穿孔，切除胃壁全層完整切除腫瘤，縫合創面，關閉缺損，既不受腫瘤病灶浸潤深度影響，又能保證腫瘤到完整切除，避免腫瘤細胞殘留，尤其適用于起源于胃底固有肌層的胃間質瘤的患者[7]。

本研究結果顯示：28例手術過程順利，術中未發生大出血及穿孔。均完整切除瘤體，切緣均為陰性。手術時間40.70 min (范圍：26～83 min)。術后僅1例患者發生電凝綜合征，予以禁食、輸液、靜脈使用抗生素等治療后痊愈。未發生出血等其他并發癥。術后12個月隨訪期間，復查全腹部CT未見腫瘤復發及轉移。充分表明EFTR治療起源于胃底固有肌層胃間質瘤的良好近期效果。但需注意：(1)ETFR操作過程需要主動穿孔才能完整切除腫瘤，分割難度大，耗時長，存在瘤體滑落風險。若術中發生大出血，其難度更大。因此，對于內鏡醫師技術熟練及精細程度要求更高。術中應輕柔操作，避免壓迫或直接夾持腫瘤，以避免腫瘤破裂；術后應認真檢查和處理創面，合理選擇止血鉗等仔細處理創面血管，防止術中及術后延遲出血，以提高手術安全性。(2)有報道稱，內鏡手術治療胃間質瘤適用于直徑<5.0 cm、包膜完整、無浸潤或遠處轉移的患者。且與腹腔鏡比較，內鏡治療直徑<3.5 cm的胃間質瘤則具有更為簡易、微創、術后恢復快、經濟負擔輕等優勢[8]。(3)由于EFTR無法進行淋巴結清除，因此，術前應盡量明確診斷，系統評估，避免遺漏淋巴結轉移等重要信息。對伴有淋巴結轉移的胃固有肌層起源的腫瘤，應首選外科手術治療。對于無法耐受外科手術治療的患者，可在征得患者及家屬同意的情況下，采用腹腔鏡聯合內鏡下肌全層切開術，先行淋巴結清掃后，再行腫瘤切除，以擴大EFTR的適應證[9]。

綜上所述，EFTR治療起源于胃底固有肌層的胃間質瘤，具有效果確切、創傷小、術后并發癥少和安全性較高等優勢。但長期效果仍有待觀察。