首發腦梗死危險因素在性別間的差異

趙曉燕 楊衛興 張幼林

腦梗死是一類發病率、致殘率、致死率、復發率均較高的疾病，給家庭及社會帶來沉重負擔，隨著人口老齡化的加劇，預計未來幾十年腦梗死患病率將持續增高。在青年時期腦梗死的病因和危險因素各不相同，主要取決于性別和年齡；然而，女性絕經后腦梗死的主要原因與男性相似，包括大的動脈粥樣硬化、小血管疾病和心臟病等[1]。在我國，與男性相比，65歲以上女性腦梗死發病率的年齡依賴性更為明顯[2]。影響腦梗死發生的危險因素較多，在不可控制的危險因素方面，性別是一個重要因素，可能與不同性別患者之間的性激素水平、年齡分布、生活習慣、合并風險、治療選擇、經濟社會環境等相關[3]。女性首次腦卒中的發病率逐年增加，腦卒中將成為未來幾十年影響我國女性的主要疾病[4]。本研究探討不同性別首發腦梗死患者傳統危險因素的差異，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象連續選取2010年5月～2020年4月于我科住院資料完整的腦梗死患者3 843例，經頭顱CT和/或核磁共振彌散加權相（Diffusionweighted imaging，DWI）證實存在新發腦梗死，腦梗死的診斷符合腦卒中分類標準[5]，均為癥狀性腦梗死，其中首次發作的腦梗死2 638例，年齡22～97歲，平均（62.11±13.09）歲。按性別將患者分為男性組和女性組，男性組1 731例，年齡22～96歲，平均（61.14±12.38）歲；女性組907例，年齡27～97歲，平均（68.12±12.37）歲。

1.2 觀察指標統計患者基本資料（年齡、高血壓病、糖尿病、腦出血、吸煙、飲酒、家族史、慢性支氣管炎），輔助檢查：心電圖/動態心電圖、同型半胱氨酸（Hcy）、血清甘油三酯（TG)、血清總膽固醇（TC）、血清低密度脂蛋白（LDL）、血清白蛋白、血清尿酸（UA）。其中房顫依據心電圖和動態心電圖檢查；高同型半胱氨酸血癥（HHcy）定義為[6]：Hcy≥15.0mmol/L；高尿酸血癥（HUA）定義為：男性UA≥420μmol/L，女性≥360μmol/L[7]；血脂代謝異常的診斷標準遵照相關指南[8]：TG≥1.7mmol/L、TC≥5.18mmol/L、LDL≥3.36mmol/L。

1.3 統計學方法采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

年齡≤50歲、高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒、房顫、家族史、慢性支氣管炎、HHcy、高TC、高LDL在兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。腦出血、慢性腎功能不全、尿蛋白陽性、HUA、高TG在兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

腦梗死是一個多因素疾病，在INTERSTROKE研究中，包括高血壓病等在內的危險因素為其主要病因，但均為可控制危險因素，而性別為不可調控危險因素[9]。盡管男性和女性在腦卒中發生的許多方面相似，包括臨床表現、神經影像學資料、主要亞型、急性治療適應證及傳統危險因素[10]。但不同性別間的危險因素存在差異，可能與內源性雌激素水平和心血管（CV）風險等級有關，女性比男性預期壽命更長，其患腦梗死的風險更高[11]。性激素水平與腦卒中的發生有關，早期絕經會增加心血管事件的發生率[12]，口服避孕藥與缺血性腦卒中風險增加相關[13]。雌激素影響血管反應性的主要機制為促進血管舒張因子NO、前列腺素和內皮源性超極化因子生成。雌激素和孕酮有抗動脈粥樣硬化、抑制平滑肌細胞增殖和抗炎作用[14，15]，而女性本身是血栓栓塞的獨立危險因素，有遺傳性血栓前病變的女性患腦卒中的風險增加了2～20倍[16]。與缺血性腦卒中相關的疾病在女性人群中發生率較高，如偏頭痛使女性患缺血性腦卒中的風險增加2～4倍[17]。多胎妊娠以及妊娠期高血壓疾病（妊娠高血壓、子癇前期或子癇）是腦梗死最主要的特異性危險因素[18]，而子宮切除術后易誘發腦梗死[19]。同時育齡期女性腦梗死的罕見病因也相對較多，包括大動脈炎、肌纖維發育不良、Susac綜合征（耳蝸、視網膜和腦組織小梗死）、抗磷脂抗體綜合征、全身性狼瘡、可逆性腦血管收縮綜合征[1]。有研究發現急性腦卒中的流行病學、臨床特點和治療方法存在性別上的差異，并且對臨床結果有顯著影響[20]。雌激素作為腦保護劑可減少炎癥和氧化應激以及維持神經沖動發生。性染色體和表觀遺傳調控機制在腦缺血/再灌注損傷中起著關鍵作用，解釋了男女之間的差異[21]。有證據表明，盡管事先設定了相應診療原則，但女性腦梗死患者往往不被重視，不能及時進入急診室（ED）并接受適當的急性期治療干預措施[22]。

本研究顯示，傳統的腦梗死發生的危險因素中，首發腦梗死女性患者高血壓病、高TC、房顫的比例明顯高于男性。一項納入44項研究993 600例患者（48.9%為女性）的Meta分析顯示：與男性相比，房顫導致女性患者發生腦梗死風險的危險比（HR）為1.24（95%CI：1.14～1.36），并且隨著年齡增長，房顫發生率逐年遞增，女性房顫患者較男性更易發生腦梗死，且年齡增長與腦梗死風險的相關性更明顯[23]。女性腦梗死患者中患高血脂等代謝綜合征的比例明顯較高[10]，與2019年腦血管病年度統計報告相一致，患高血脂和糖尿病的腦梗死患者的男女比例分別為20.30% vs 23.18%、12.78% vs 15.89%[24]，而糖尿病可增加動脈粥樣硬化的風險，且加重炎性細胞浸潤和斑塊壞死[25]。

流行病學研究得出關于Hcy水平與缺血性腦卒中預后之間關系的結果不一致[26]，但Hcy升高可能與腦卒中相關，尤其是高血壓患者[27]。腦梗死患者Hcy水平與性別、高血壓、亞甲基四氫葉酸還原酶基因有關，腦梗死橫斷面調查顯示，吸煙、飲酒會增加男性患腦梗死的風險（尤其合并其他腦血管病者），2019年腦血管病年度統計報告表明男性腦卒中患者吸煙、飲酒比例遠高于女性（72.28% vs 17.54%、65.66% vs 17.42%）[24]。不同性別腦梗死患者高血壓病的發生率均較高，差異有統計學意義，是需要重點關注的傳統干預靶點。

綜上所述，不同性別首發腦梗死患者傳統危險因素存在一定差異，高血壓病、房顫、高TC在女性患者中比例較高，而年齡≤50歲、吸煙、飲酒、HHcy在男性患者中比例較高。