基于案例學習在醫學基礎教育中的應用研究及意義

蔣雪梅 頓耀艷

（三峽大學醫學院病理學系 湖北·宜昌 443002）

0 引言

案例學習(Case-based Learning,CBL)是一種有效的教學方法，可以把學生在學校學到的知識、概念和技能轉化到現實生活中的能力提高。案例研究是對實際案例的書面總結或綜合，案例需要學生梳理出涉及的關鍵問題，并確定解決案例的適當策略。CBL的主要特征是通過案例、問題或探究來刺激和鞏固知識、技能和態度的獲取。案例將事件置于能夠促進真實學習、批判性思維技能、演繹和歸納推理以及整體決策能力的環境或情境中[1]。

1 案例學習的概述

CBL是一種使用案例研究或案例報告的教學法，這些案例研究或案例報告是為教學目的而編寫的。案例研究是對實際案例的書面總結或綜合，要求學生梳理出涉及的關鍵問題，并確定解決案例的適當策略。案例研究最常用于法律、社會工作、心理學、管理學、醫學和教育領域[2]。一個案例研究由一個引人入勝和/或有爭議的故事組成，通常是一個需要對科學原理有基本理解的困境。案例應該是一個復雜的問題，以激發課堂討論和合作分析，并以學生為中心的現實和具體情況的探索。CBL是一種現代的敘事方式，旨在為學生提供真實的學習[3]。因此，CBL的一個重要方法是將故事的引出、分析和包含作為教學方法的主要形式。基于案例的推理(CBR)定義了分析、組織和呈現故事以支持解決問題的基本原理和方法。大多數傳統的認知理論都強調抽象的操作者是如何形成和應用的，而CBR作為一種認知模型，重視具體勝于抽象，做出具體的案例，并代表經驗。CBR還幫助我們了解專家是如何利用自己和他人的經驗進行推理和學習[4]。CBL的目標包括：讓學習者參與討論；為學生提供分析、提出解決方案、評估潛在解決方案、解決問題或做決定的機會；讓學生在學習過程中發揮積極作用；幫助學習者提高高階思維能力和對所要學習內容的理解；并結合案例的內容和討論過程。CBL的學習結果與學生整理事實數據、應用分析工具、闡明問題、反思相關經驗、得出與新情況相關的結論、識別他們感知到的問題、將故事的意義與他們自己的生活聯系起來的能力有關。帶著自己的背景知識和原則，提出觀點和問題，捍衛自己的立場，并制定策略，分析數據，并產生可能的解決方案。Nkhoma等人最近的一項研究表明，基于案例的討論對豐富學生的學習成果有好處。他們對同一門課程的三組本科生的研究結果表明，在課堂案例討論中與同伴和講師的互動可以提高情感投入、小組互動和個人學習成績[5]。

2 案例學習在生物化學中的應用和探討

生物化學中課程中有太多的事實和基本知識，很少有臨床應用的例子，因此，要使生物化學作為一門基礎醫學更好地與臨床實踐聯系起來，就需要新的學習模式。課程改革應避免提供太多關于生物分子的有機化學的細節，而應集中于與醫學相關的內容[6]。醫學生需要學習醫學相關的生物化學，我們必須盡量減少死記硬背材料，使信息牢固。最近，我們的教師批準了一項醫學教育體制的改革，將傳統的教育方式轉變為更具互動性、以學生為中心和自我導向的教育。在改革后的體系中，采取了綜合方法，即將醫學生物化學和分子生物學與其他基礎科學結合起來，采用以身體系統為導向的方法，而不是以往以學科為導向的方法。同時，對本科醫學生物化學課程進行了修訂，以適應新體系的要求。學生們在小組討論中接觸臨床情景，試圖在理論和實踐之間架起橋梁，從而過濾掉不必要的理論知識[7]。

許多研究都推薦早期臨床暴露有助于提高學生對醫學教育的滿意度，避免從教科書到病人和疾病的突然過渡。它幫助醫學生適應他們所選擇的職業，使他們的學習更加真實和相關聯。由于我們的學生在臨床前學習階段不可能有實際的患者經歷，因此應該尋求其他可能的臨床接觸方式。基于案例的學習(CBL)是一種使用引導探究方法的小組學習形式。該方法被證明有助于培養和提高醫學院學生解決問題的技能和批判性思維。它有助于在醫學課程中知識記憶和對基礎科學的正確認識。與基于問題的學習(PBL)相比，CBL以目標導向的方式更有效地利用學生和教師的時間。每個CBL病例都有學習目標，并在討論臨床資料和患者調查后向學生展示。在 CBL課程中，向學生展示臨床病例，提供教材和互聯網資源，并指導學生積極合作解決該案例所需的時間。CBL中的案例解決需要整合先前和新獲得的知識，并由引導者的問題指導，以保持團隊在解決問題和實現案例預期學習目標(ILOs)的正確軌道上。CBL已經被推薦用于醫學生物化學教學。這種教學方法能夠為醫學生提供未來臨床實踐所必需的訓練技能，即收集相關信息，巧妙地運用基礎知識解決醫學問題[8]。

例如設計的案例，“女孩臉色蒼白，有黃疸病”，這是一個精心設計的丙酮酸激酶缺乏性溶血性貧血患者的病例，可以很好地解決最重要的糖酵解途徑及其與患者貧血的聯系。此外，血紅素降解和膽紅素產生的復雜途徑也很好地解釋了與患者黃疸的關系。簡單地說，CBL病例首先介紹個人信息、臨床表現、相關病史、體檢結果和需要做的檢查。其次是定義案例的學習目標和指導性問題，以及闡述案例討論中涉及的相關生化概念、途徑或過程。

CBL課程幫助學生理解生物化學的代謝途徑，提高了學生學習生物化學的興趣，CBL課程幫助學生修改了生物化學的信息，所有參與的工作人員都喜歡CBL在基礎科學和臨床科學之間架起了橋梁；CBL打破了兩個科學領域之間的堅冰。讓學生接觸到現實生活。臨床情況有助于醫學生更好地學習生物化學內容和思考策略。學生們參加實踐課程和學習生物化學變得更有興趣。應用CBL的好處是一種積極的、以學生為中心的方法，而不是傳統的被動的、以導師為中心的學習方法。主動學習過程包括學生搜索和應用從其他學科獲得的信息來討論案例。老師也喜歡對案件進行深入的討論及團隊合作，師生和學生之間的互動通過應用CBL得到了改善。由于每個小組的學生人數較少，而且CBL課程具有互動性，因此指導教師對學生的表現進行了更密切的跟蹤和監控[9]。

絕大多數學生同意這種方法在促進他們有意義的生物化學學習方面是有效的。CBL對學生感知和獲得所需知識無論是即時的還是相對長期的都是有價值的。討論以互動的方式進行，通過教科書和互聯網，學生可以自己得到答案。這是一種積極的學習方式，讓學生參與到主題中來，并發展了他們的批判性思維技能。學生和工作人員對CBL方法的良好認識，強烈推薦CBL應用于所有生物化學主題和其他課程。一些報告顯示，CBL似乎可以對學生來說是一種有效的學習方法。促進以學生為中心的學習，增強了批判性思維和提高解決問題的能力，因此CBL是一種比說教式教學法更好的教學/學習方法。學生掌握了知識，并受到啟發專注于生物化學概念。新教學方式改善了師生關系，使他們在科學和專業上受益，提高了他們的教學能力。教職員在第二學年的CBL課程中獲得了更多的經驗。此外，教職員發現用CBL教學生物化學是一種令人愉快的體驗[10]。

3 案例學習在生理學中的應用和探討

目前的課程以傳統的學科為中心的方法來教授基礎科學，很少嘗試結合病例和臨床問題。基礎課程以個案為基礎的教學方法，幫助學生了解基礎科學與臨床知識之間的關系。創新的案例教學方法與學生的積極參與，可納入臨床基礎課程，以提高學習效果。在真實的患者情境中提供臨床背景，模擬或虛擬患者進行基礎科學教學，為在醫學課程的臨床前階段引入早期臨床暴露創造了一條途徑[11]。基于案例的策略通過關注討論來解釋基礎科學對未來臨床實踐的效用來促進學生參與。當學習依賴于情境，并將其置于真實的患者情境中時，對內容的理解和回憶會更好。以小組為單位提供以案例為基礎的教學法可促進積極的學習[12]。

生理學的教學是基于系統的方法，每個系統的具體學習目標最初是通過授課式的講座和小組教學會議，如輔導課和綜合教學向學生傳達。講座課程以臨床案例場景為錨定，并進行互動。如在不同系統血液學、肌肉生理學、心血管生理學和腎臟生理學等中就可以進行基于臨床病例的教學，通過讓學生選擇適當的臨床特征、病理生理學和實驗室結果來對臨床問題作出診斷，來測試解決問題的要素。如列舉腎臟功能紊亂如慢性腎臟疾病的影響；可用具體的案例如65歲慢性腎功能衰竭患者，尿素、血清肌酐水平升高，尿比重1.010。以下哪個實驗發現最不可能屬于這個人：選項包括：A.血紅蛋白8 g/dl；B.肌酐清除率降低；C.血漿K為2.5 mEq/L；D.低血漿碳酸氫鹽水平(小于22 mEq/L)等類似的例子；通過案例的學習可以從以下幾個方面提高學生的能力：（1）思維能力：學生識別、理解和應用新知識解決結構不良問題(案例)的能力；（2）先驗知識學生與自身背景知識的聯系能力；（3）協作能力：學生參與小組工作的能力；（4）多角度：學生提出觀點和問題的能力，并對問題提出不同的解決方案；（5）自我調節：在老師的充分指導下，學生積極參與自我調節學習過程的能力[13]。

4 案例學習（CBL)的挑戰

在醫學教育中，課程規劃和全面實施綜合方法并非易事。在實施CBL方面面臨著重大挑戰，例如，大量的學生和為數有限的訓練有素的工作人員能夠發揮專家促進者的作用。大量的學生和較少的教學小時數已經被認為是強烈推動以教師為中心的教育的障礙。學生的建議包括在案例展示中增加視頻和動畫，在參加會議之前提供CBL材料，在CBL之前進行課程修改以提高他們在案例討論中的表現，以及增加案例數量。CBL教學是一種全新的體驗；但是，教師的一些教學習慣需要調整。還有增加工作負荷的教師和準備CBL課程的耗時性質，并測試這種教學模式對長期知識保留的影響，一些工作人員建議利用臨床醫生的幫助來準備病例以減少時間和精力[9][13]。

5 結論

綜上所述，CBL在當前工作中的引入取得了積極的成果。包括加強醫學生的關鍵技能，如解決問題、批判性思維、團隊合作、時間管理和資源的最佳利用。提高了醫學生對基礎醫學與醫學實踐的相關性的認識，有望緩解從學術教科書到實際醫學實踐的突然過渡。學生和教師都對它有積極的看法。相對于PBL等其他基于案例的教學方法，學生更喜歡CBL。學生以案例教學為導向，引入早期臨床暴露。促進患者病例融入臨床基礎教育。在課程的臨床前階段，以學生為中心的教學方法，如準備就緒保證過程，可以與臨床病例相關信息混合，以推動基于病例的合作學習。學生小組的穩定結構為他們提供了一個團隊凝聚力和提高學習效果的機會。除了上述提到CBL在生物化學，生理學的應用外，在其他基礎科學課程的教學中采用CBL方法也取得了令人鼓舞的結果：如藥理學，微生物學及病理學等，這種教學模式對臨床前的基礎教育是非常有用的。