夫婦雙方不同乙型肝炎病毒感染模式對宮腔內人工授精妊娠結局及新生兒情況的影響

孫向茹 蔡炳 張麗麗 劉海鵬 羅杰鵬 劉奇志

1廣州市番禺區婦幼保健院生殖醫學科（廣州511400）；2中山大學附屬第一醫院生殖醫學中心（廣州510080）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是威脅人類健康的全球公共衛生問題之一［1］。我國是HBV 高流行區，感染率約為10%［2］。近年來研究發現HBV 不僅存在于肝臟，在人類的精子、卵子及胚胎中也檢測到了HBV-DNA 的存在［3-4］。因此，HBV 感染對人類生殖健康的影響引起了專家學者的重視。

目前一些研究探討了行體外授精/卵胞漿內單精子顯微注射-胚胎移植（in vitro fenilization/intracytoplasmic sperm injection-embryos transfer，IVF/ICSI-ET）助孕治療中HBV 感染對胚胎發育及妊娠結局的影響，但是結論不一［5-8］。除了研究人群的差異外，治療方案多樣化及過程中人為干預因素較多也是主要原因，這種干預可能使得由患者本身因素導致的妊娠結局差異在一定程度上被平衡。

宮腔內人工授精（intrauterine insemination，IUI）是沒有明顯不孕因素或不孕因素較輕患者的主要助孕手段。與IVF/ICSI-ET 相比，IUI 助孕過程中人為干預相對較少，最為接近自然妊娠。目前未見IUI 人群中HBV 感染流行病學方面的系統報道，夫妻雙方HBV 感染不同模式對IUI 妊娠結局及出生子代情況的影響也還少見報道，且筆者猜測HBV 感染在IUI 助孕中的影響可能與IVF/ICSI-ET 是有差別的。所以本研究選取了接受IUI治療的不孕人群，一方面了解廣州地區不孕不育人群中HBV 感染情況；另一方面探討夫婦雙方不同HBV 感染模式對IUI 妊娠結局及出生子代情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月至2020年6月在本院生殖中心行IUI 治療的患者資料。排除標準：雙方染色體異常；其他急、慢性傳染性疾病（如HCV、HIV 及梅毒陽性）；肝功能異常。根據夫婦雙方血清乙肝表面抗原（HBsAg）是否陽性分為4 組：A 組：僅男方HBsAg 陽性；B 組：僅女方HBsAg 陽性；C 組：雙方HBsAg 均陽性；D 組（對照組）：雙方HBsAg 均陰性。比較4 組間臨床妊娠結局及新生兒出生情況的差異。

1.2 方法

1.2.1 乙肝五項的檢測使用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測乙肝病毒五項（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb 和HBcAb），試劑盒選擇美國羅氏公司，按說明書操作。

1.2.2 精液檢測禁欲3 ～7 d，手淫法取精。密度梯度離心法提取0.3 ～0.5 mL 精子懸液備用。處理后前向運動精子數＜10 × 106條不納入本研究。

1.2.3 IUI 方案月經周期規律及有排卵的患者于月經周期第8 ～10 天開始進行卵泡監測，當優勢卵泡直徑達14 mm 時開始監測尿促黃體生成素（LH），若出現尿LH 峰，24～48 h 內行IUI，否則當優勢卵泡直徑達18 mm 時，注射絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）10 000 IU，行IUI。月經不規律、排卵障礙及卵泡發育異常的患者給予促排卵治療，根據患者情況給與合適的方案：（1）克羅米酚（clomiphene citrate，CC）+HCG；（2）人絕經期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）/促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）+HCG；（3）CC+HMG/FSH+HCG；（4）來曲唑（letrozole，LE）+HCG；（5）LE+HMG/FSH+HCG。當優勢卵泡直徑達18 mm 時，注射HCG 10 000 IU，24～36 h 后行IUI。術后給予黃體支持。

1.2.4 妊娠結局隨訪術后14 d測定血或尿HCG。術后4 周B 超見孕囊及胎心者為臨床妊娠。有孕囊無胎心搏動為早期自然流產。

1.3 統計學方法采用SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析。對于正態分布且方差齊的連續變量用均值±標準差表示，用單因素方差分析或t檢驗，對無正態分布的連續變量以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis 檢驗進行分析。分類變量以數量和百分比表示，采用χ2或Fisher′s 精確檢驗進行分析。通過logistic 回歸分析來評估HBV 感染對妊娠結局的影響。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況1 116 對夫婦共2 328 個IUI 周期，其中男方年齡31（29，35）歲，女方年齡30（27，33）歲。患者主要來自中國南方地區。

2.2 HBV感染的流行病學狀況男方HBsAg 陽性率顯著高于女方（19.0%vs.11.5%，P＜0.010），女方HBsAb 陽性率顯著高于男方（68.1%vs.60.4%，P＜0.010）。雙方HBsAg 均陽性為2.33%（27/1116），至少一方HBsAg 陽性27.95%（312/1 116），IUI 人群HBsAg 陽性率15.19%（339/2 232）。見表1。

表1 IUI 人群中HBV 感染的流行病學情況Tab.1 The epidemiology of HBV infection in IUI patients 例（%）

2.3 不同HBV感染模式對IUI妊娠結局的影響單因素回歸分析發現女方年齡、女方BMI 及竇卵泡數影響妊娠結局，見表2。多因素logistic 回歸分析調整了以上因素對妊娠結局的影響后，4 組間妊娠結局差異無統計學意義（P＞0.05），見表3、4。

表2 不同HBV 感染模式組與對照組各項指標比較Tab.2 Analysis of the basic and clinical characteristics of infertile patients with respect to HBsAg seronegative groups x±s

表3 不同HBV 感染模式組與對照組妊娠結局比較Tab.3 Pregnancy outcomes with respect to HBsAg seronegative groups 例（%）

2.4 不同HBV感染模式對出生子代情況的影響男方感染組剖宮產率高于對照組（67.3%vs.46.7%，P= 0.010），出生嬰兒的男女性別比高于對照組［（39∶14）vs.（107∶89），P= 0.013）］。女方感染組剖宮產率高于對照組，但無統計學意義差異（59.3%vs.46.7%，P=0.223）。其余指標3組間均差異無統計學意義（表5）。雙方感染組僅有4 例嬰兒出生，未與對照組做比較分析。所有出生子代均無畸形且均無HBV 感染。

表5 不同HBV 感染模式組與對照組新生兒結局比較Tab.5 Neonatal outcomes with respect to HBsAg seronegative groups 例（%）

3 討論

不孕癥與心血管病和腫瘤成為當今影響人類生活和健康的三大主要疾病。我國不孕癥的患病率約為6%～15%。HBV 感染對生殖健康的影響受到關注。本研究調查發現，男方HBsAg 陽性率為19.0%，與周立花等［9］報道的海南地區不孕人群中男性HBV 感染率18.7%相當。女方HBsAg 陽性率為11.5%，高于我國普通育齡期婦女HBsAg 陽性率2.4%～7.8%［10］。2006年中國疾病控制中心（CDC）調查顯示，我國1 ～59 歲人群HBsAg 陽性率為7.18%。本研究中IUI 人群HBsAg 陽性率為15.19%。由于研究對象在年齡、地區、性別等方面資料的缺乏，目前還不能確定不孕不育人群中HBV 感染率高于普通人群。HBV 感染是否會引起不孕還需要大樣本的調查研究。

本研究還發現男性HBsAg 陽性率顯著高于女性，女性HBsAb 陽性率高于男性。武新梅等［11］在浙江溫州行IVF/ICSI-ET 治療的不孕人群中以及周麗鴻等［12］在安徽省皖江地區自然人群中也發現了類似的結果。具體機制仍不清楚，學者推測可能與男性和女性在生活、工作方式以及生理結構上存在的差異有關［11，13］。

有研究認為與正常男性相比，HBV 感染者精液質量差，精子DNA 碎片化指數高［14-15］，本研究沒有分析HBV 感染對精液質量的影響，但是基礎參數分析中男性HBV 感染組宮腔注射精子數與對照組相比沒有顯著減少，甚至還略有升高，男方不孕因素的比例也沒有增加，說明HBV 感染可能不會對患者的精液質量產生明顯的影響。但是，女方感染組的竇卵泡數低于對照組，雙方HBV 感染組中女方不孕年限比對照組長，HCG日和IUI日子宮內膜的厚度比對照組薄，表明HBV 感染可能會對女性的生育力有一定的影響。

有研究認為男性HBV 感染會導致IVF 受精率降低，ICSI 中種植率和妊娠率降低，可能增加IVFET 的流產風險［15-17］。女方HBV 感染會影響IVF 的受精率、卵裂率和優質胚胎率，降低IVF-ET 的臨床妊娠率［18］。但是也有研究認為，與未感染組相比，HBV 感染組的胚胎發育情況及臨床妊娠結局無差異［8，19-20］。可見目前關于HBV感染對IVF/ICSIET 妊娠結局的影響仍是存在爭議的。本研究選取了接受IUI 進行治療的不孕人群，多因素logistic回歸分析調整了女方年齡、女方BMI 及竇卵泡數對妊娠結局的影響后，男方、女方及雙方HBV 感染組的臨床妊娠率、生化妊娠率、異位妊娠率、流產率、活產率及多胎率與對照組相比無顯著差異。此外，HBV 感染對新生兒結局的影響中，發現男方HBV 感染組的剖宮產率高于對照組，新生兒的性別比高于對照組。而女方及雙方HBV 感染組與對照組無差異。本研究首次在IUI 助孕出生的子代中發現夫婦雙方不同HBV 感染模式在新生兒情況方面的差異。本研究中所有患者的精液均采用相同的處理方法，使用的試劑及手術方法也無差異。與一些研究表明HBV 感染可能會對新生兒的預后產生影響一樣，還不能清楚地闡明其機制［21-22］。本研究的嬰兒數量有限，今后還需要大樣本的研究來驗證本研究結果。

表4 HBV 感染狀態對臨床妊娠率影響的logistic 回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis on the contribution of the HBV infection to clinical pregnancy

HBV 的主要傳播方式是血液、體液和垂直傳播。IUI 手術屬于有創操作，插管過程會導致女性少量出血，IUI 助孕是否會增加HBV 的傳播率也是本研究的關注點。母嬰垂直傳播作為HBV 感染的重要傳播途徑得到了全面研究，主動加被動聯合免疫以及母乳喂養的專業指導使得母嬰傳播的阻斷率達90%以上［23-25］。但是父嬰傳播是被忽視的。有研究發現父親HBsAg 陽性而母親陰性的新生兒HBsAg 陽性率為0，但是臍血HBV-DNA 陽性率為27%，表明男性HBV 感染的子代中有較高的HBV 感染率［26］。還有研究發現男方HBsAg 陽性而女方陰性的IVF 胚胎中能部分檢測到HBV mRNA，提示整合了HBV-DNA 的精子可能通過生殖過程傳遞給下一代，HBV 父嬰傳播需要引起重視［27］。本研究中男方、女方、雙方HBV 感染的夫婦IUI 助孕后出生的嬰兒分別為53 例、29 例和4 例，均未發生HBV 感染。由于本研究樣本量有限，且缺乏出生嬰兒HBV-DNA 陽性率情況的資料，因此也不能排除IUI 過程傳播HBV 的可能性。未來會繼續關注IUI 助孕出生子代的安全性。

綜上所述，IUI 助孕中夫婦雙方或一方HBV 感染可能不會對妊娠結局產生不利影響，但是男性HBV 感染可能增加子代的剖宮產率，并且可能對出生嬰兒的性別產生一定的影響。本研究為回顧性研究，其結論有待于大樣本多中心的前瞻性研究來證實。