人工氣胸對(duì)全腔鏡食管癌根治術(shù)患者的肺保護(hù)作用及對(duì)圍術(shù)期凝血功能的影響

尚長(zhǎng)青 師智勇 劉守知 平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院胸心外科，河南省平頂山市 467000

全腔鏡食管癌根治術(shù)具有療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。全腔鏡食管癌根治術(shù)中多使用雙腔氣管插管單肺通氣實(shí)施麻醉通氣，但技術(shù)要求高、操作復(fù)雜、插管時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，增加肺部并發(fā)癥發(fā)生和氣道損傷可能性[1-2]。單腔氣管插管人工氣胸操作簡(jiǎn)便，能夠充分暴露術(shù)野，在滿足手術(shù)要求的基礎(chǔ)上，使肺部缺血再灌注損傷減少，減少肺損傷可能性，逐漸被應(yīng)用于臨床[3]。本文分析人工氣胸對(duì)全腔鏡食管癌根治術(shù)患者的肺保護(hù)作用及對(duì)圍術(shù)期凝血功能的影響，為臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年3月在我院行全腔鏡食管癌根治術(shù)患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組男28例，女12例；年齡46～72歲，平均年齡(60.76±3.45)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)32例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡44～73歲，平均年齡(60.85±3.39)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)29例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；經(jīng)病理檢查確診為食管癌，行全腔鏡食管癌根治術(shù)治療；凝血功能正常；簽署知情同意書(shū)；術(shù)前未接受放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸系統(tǒng)炎癥；肝、腎等重要臟器功能異常；血液系統(tǒng)疾病；不宜行單肺通氣和全麻者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 方法 兩組均完善術(shù)前準(zhǔn)備，禁水、禁食8h，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖、平均動(dòng)脈壓等。局麻后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈和左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，實(shí)施全憑靜脈麻醉，靜脈注入0.05mg/kg咪達(dá)唑侖、0.15～0.30mg/kg依托咪酯、0.5g/kg舒芬太尼、0.2mg/kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨，完成后，于可視喉鏡下氣管插管。對(duì)照組術(shù)中行雙腔氣管插管單肺通氣，即插入Fr35～37雙腔氣管導(dǎo)管，聽(tīng)診雙肺，對(duì)導(dǎo)管位置調(diào)整，對(duì)位良好后，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，吸入氧濃度100%，潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。向前傾斜約30°的左側(cè)俯臥位，手術(shù)開(kāi)始后，術(shù)側(cè)肺通氣斷開(kāi)，實(shí)施非術(shù)側(cè)肺單肺通氣，呼吸參數(shù)按照血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整，確保每分通氣量恒定，完成胸腔操作后，雙側(cè)肺通氣恢復(fù)正常，再次對(duì)呼吸參數(shù)調(diào)整。觀察組術(shù)中行單腔氣管插管人工氣胸，即將7.0～7.5單腔氣管導(dǎo)管插入，聽(tīng)診雙肺，導(dǎo)管位置確定后，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)、取位同對(duì)照組。于腋中線第8肋間或第7肋間位置密閉戳卡取孔，經(jīng)密閉戳卡以2～3L/min速度通過(guò)德國(guó)愛(ài)克曼公司的二氧化碳?xì)飧箼C(jī)向胸腔內(nèi)注入CO2氣體，胸膜腔壓力維持為6～8mmHg，雙肺始終小潮氣量通氣，其余操作同對(duì)照組。兩組術(shù)中恒速泵入4～8mg/(kg·h)丙泊酚、0.1～0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼、0.10～0.158mg/(kg·h)注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)追加舒芬太尼0.15kg/kg，將患者送至心胸外科監(jiān)護(hù)室。

1.4 觀察指標(biāo) (1)分別采集兩組氣管插管前(T1)、對(duì)照組單肺通氣30min/觀察組人工氣胸建立(T1)、對(duì)照組單肺通氣60min/觀察組人工氣胸結(jié)束(T3)、術(shù)畢(T4)各時(shí)間點(diǎn)5ml右側(cè)頸內(nèi)靜脈血，離心取上清液，計(jì)算肺內(nèi)分流率。肺內(nèi)分流率=[肺毛細(xì)血管血氧含量(CcO2)-動(dòng)脈血氧含量(CaO2)]/[CcO2-混合靜脈血氧含量(CvO2)]×100%。CcO2=肺泡氧分壓(PaO2)×0.003 1+[1.34×血紅蛋白(Hb)]×動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)；CvO2=1.34×Hb×混合靜脈血氧飽和度(SvO2)+ PaO2×0.003 1；CaO2=1.34×Hb×SaO2+ PaO2×0.003 1。(2)使用Haemoscope公司的GE5000型血栓彈力圖儀檢測(cè)上述各時(shí)間點(diǎn)血栓彈力圖參數(shù)變化：血塊形成速率參數(shù)(K)、凝血因子激活時(shí)間(R)、彈力圖最大振幅(MA)、彈力圖最大切角(α)。(3)比較兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況，即肺部感染、肺不張、低氧血癥等。

2 結(jié)果

2.1 肺內(nèi)分流率、血栓彈力圖參數(shù) 兩組T1、T4時(shí)肺內(nèi)分流率、血栓彈力圖參數(shù)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組T2～T3時(shí)肺內(nèi)分流率、α值、MA值低于對(duì)照組，R值、K值高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肺內(nèi)分流率、血栓彈力圖參數(shù)對(duì)比

2.2 肺部并發(fā)癥 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.230，P=0.022<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

全腔鏡食管癌根治術(shù)是治療食管癌的有效術(shù)式，具有手術(shù)操作連續(xù)性強(qiáng)、定位準(zhǔn)確、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，以往手術(shù)多在雙腔氣管插管單肺通氣下實(shí)施，能夠限制分泌物于術(shù)側(cè)，防止膿液、血液影響健側(cè)肺，便于手術(shù)操作[4-5]。但長(zhǎng)期使用單肺通氣所致的高氣道壓、肺萎縮、肺復(fù)張剪切力、氧化應(yīng)激、缺血再灌注損傷等引起肺損傷，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高[6-7]。另外，術(shù)側(cè)肺長(zhǎng)期處于高氣道壓、塌陷狀態(tài)下，會(huì)增加健側(cè)肺血流，增大血管阻力，但不會(huì)改變通氣量，造成通氣血流比嚴(yán)重失衡，增加肺內(nèi)分流率及肺部并發(fā)癥發(fā)生率，影響術(shù)后恢復(fù)。

本文結(jié)果顯示，兩組T1、T4時(shí)肺內(nèi)分流率、血栓彈力圖參數(shù)比較無(wú)明顯差異，觀察組T2～T3時(shí)肺內(nèi)分流率、α值、MA值和術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，T2～T3時(shí)R值、K值高于對(duì)照組，提示單腔氣管插管人工氣胸會(huì)降低術(shù)中凝血功能，術(shù)畢即可恢復(fù)正常，能夠減少手術(shù)對(duì)肺部的不良影響，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。單腔氣管插管人工氣胸中使用潮氣量小的雙肺通氣，防止肺組織大面積缺血再灌注損傷，抑制巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子，減少炎性物質(zhì)滲出，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率[8-10]。單腔氣管插管人工氣胸中持續(xù)存在的正壓能夠消除對(duì)側(cè)正壓通氣壓力，降低膈肌，增加縱隔淋巴結(jié)周圍包繞的脂肪組織和結(jié)締組織間隙，提高喉返神經(jīng)及其鄰近淋巴結(jié)顯露效果，提供給術(shù)者良好的視野，便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷，還能夠降低肺內(nèi)分流率和改善健側(cè)肺通氣條件，使通氣肺的氣壓傷程度減輕，改善肺內(nèi)血流分布和肺通氣，促進(jìn)機(jī)體氧供改善，避免術(shù)中術(shù)側(cè)肺長(zhǎng)期塌陷引起的缺氧性損傷。

綜上所述，全腔鏡食管癌根治術(shù)中使用人工氣胸減小肺損傷，減少肺部并發(fā)癥，降低術(shù)中凝血功能，術(shù)畢可恢復(fù)正常，值得臨床推廣。