點狀縫合結合持續封閉負壓吸引治療Morel-Lavallée損傷

師紅立 馬洪亮 王宏林 陳金鋼 天津市濱海新區大港醫院 300270

Morel-Lavallée損傷(MLL)主要由高能量擠壓及鈍性剪切力造成皮下組織與筋膜層大面積分離，形成空腔，內含血液、淋巴液及壞死組織。早期容易與血腫相混淆，造成漏診、誤診。MLL一般波及范圍廣、病程長、易復發，如治療不及時，容易造成后期感染、壞死。本科室采用點狀縫合結合持續封閉式負壓吸引治療MLL，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2014年10月—2020年10月收治的MLL患者8例。其中女5例，男3例；年齡28～63歲，平均年齡42.6歲；交通事故傷5例，高處墜落傷2例，碾壓傷1例；合并骨盆骨折6例，脊柱骨折1例，不伴骨折者1例；損傷部位：大腿部4例，腰骶部2例，大粗隆部2例。

1.2 方法 采取連續硬膜外麻醉或全麻，根據損傷部位及波及范圍選取1～2處切口，注意皮橋寬度，避開皮膚菲薄的部位，全層切開皮膚及皮下組織至深筋膜，充分引流出空腔內積液，常規行細菌培養。通過傷口將深筋膜及脂肪層表面的光滑囊壁、壞死組織用刮匙或無菌毛刷搔刮清除，清創至新鮮滲血為止，尤其是空腔內存在反折皺褶部位的囊壁。但需要注意去除壞死脂肪組織時要兼顧皮瓣血運。應用雙氧水、碘伏及大量生理鹽水低脈沖反復沖洗創面至液體清亮后，經傷口由里到外平行間斷點狀縫合固定，將清創后的淺筋膜層及深筋膜層縫合固定，傷口暫不縫合，修剪VSD形狀，置于皮下，同時覆蓋傷口，外面貼透明膜封閉，術后連接負壓持續引流。術后常規應用抗生素24h預防感染，患者臥床，指導適當功能鍛煉，對引流管連續或間斷沖洗防止壞死組織堵塞管路。檢查外膜是否封閉良好，調整壓力大小，確保持續負壓吸引狀態。術后5～7d，引流量<20ml/d時，拆除VSD，傷口縫合后加壓包扎。

2 結果

所有患者術后引流管路無堵塞，引流通暢，1周左右拆除VSD裝置。患者無發熱，損傷部位未出現繼發感染、皮膚壞死等并發癥，傷口均順利愈合。復查彩超結果顯示皮下組織及筋膜層粘連愈合良好，皮下無殘留空腔及積液。隨訪2～24個月，無復發，脫套區域愈合后外觀正常，皮膚彈性良好，皮膚感覺無明顯異常，患肢功能無障礙。典型病例見圖1。

圖1 典型病例治療過程示意圖

3 討論

Morel-Lavallée損傷最早是由法國Morel-Lavallée醫師于1863年提出，在臨床上比較少見，但比較嚴重的一種高能量損傷。主要因擠壓力及鈍性剪切力作用在皮下組織與筋膜層，使其分離脫套形成較大空腔，腔內充滿壞死脂肪組織、血液、淋巴液等混合液體。MLL多伴有嚴重骨折或其他部位損傷，早期僅表現為局部腫脹，表面無明顯體征或僅表現為擦傷或淤斑，因此在急診就醫時，臨床醫生檢查病情時關注點往往在骨折或其他危及生命的損傷上，容易忽視軟組織損傷，或誤診為單純血腫。據統計臨床上MLL漏診率可達到30%甚至更多[1]。而MLL一旦漏診延誤診治，容易產生繼發感染、皮膚壞死，甚至產生感染性休克等嚴重并發癥[2]。同時也會嚴重影響骨折的后期治療。尤其是女性患者因皮下脂肪較多，受傷后更容易造成脂肪液化壞死，形成MLL，如果不能得到及時診治，后果可能更嚴重。隨著病情進展，經過數日，MLL損傷部位可出現淤斑，同時能觸及皮下脂肪顆粒不均勻感或皮下腫塊，按壓皮膚有明顯波動感，范圍較前擴大。穿刺可抽出大量渾濁血性液體，同時輔助影像檢查可進一步明確診斷。

Morel-Lavallée損傷是一個持續發展的過程，在不同時期癥狀不同，檢查結果也存在差異。針對MLL嚴重程度及所處的不同階段，處理方法也不同，因此臨床上診斷MLL除了結合病史及臨床查體外，還需要依靠核磁、超聲或CT等檢查輔助診斷。超聲檢查屬于無創操作，可以確定病灶的大小及范圍，并且可以超聲引導下行積液穿刺，但其不能對病情進行分期診斷。CT檢查帶有輻射性，可作為傷后緊急檢查，對骨折的診斷優于其他檢查。MLL損傷在CT上顯示低密度影，可判斷范圍，但對具體損傷情況診斷存在不足。核磁檢查有報道顯示是診斷MLL的首選輔助檢查[3]，核磁除了可以確定積液部位、損傷范圍、有無囊壁等，還可以確定皮下脂肪及深筋膜周圍損傷的具體情況，處于不同時期，其檢查結果也不同，可以根據結果制定相應的治療方案，缺點是價格昂貴，不能在基層醫院普及。

臨床上對于MLL治療還存在一定爭議，因MLL發病的特殊性導致其治療較復雜，保守治療容易反復，增加了患者的心理壓力及經濟負擔。因此MLL需要早期診斷，如損傷范圍較小，可以行積液穿刺抽吸，然后加壓包扎。根據具體情況，還可以將皮膚及深筋膜層點狀縫合固定，然后再打包加壓包扎。如果MLL波及范圍較大，皮下波動感明顯，一旦確診應該盡早手術清除壞死組織，使皮下脂肪層與深筋膜緊密貼合消滅空腔達到治愈目的。因為MLL會造成皮下創傷性滑囊形成使得皮膚血運遭到破壞，同時空腔內含大量積血、壞死組織液及淋巴液，自行吸收的可能性較小，皮下壞死脂肪又是細菌繁殖的培養基，有報道如超過1周還沒有手術干預，感染及皮膚壞死可能性增大，嚴重者可能出現敗血癥，危及生命[4]。手術方法較多，傳統采用開放切口，徹底清創，開放引流，必要時需要多次清創，最后關閉傷口。這種方法創傷較大，對皮膚血運影響大，容易造成壞死[5]。有學者報道了微創切開引流治療MLL，使用單純引流管負壓引流，但引流不充分，創面生長緩慢，在拔除引流后殘腔仍存留。還有報道應用微創關節鏡下清創后放置引流管，也取得較好的效果。本組患者采用點狀縫合結合持續封閉負壓吸引治療MLL，效果明顯。VSD是一種持續高效引流方法，可修復急、慢性創面，持續高效的引流能夠及時徹底地清除創面及引流腔隙的滲液，避免死腔的形成，從而降低組織水腫，促進肉芽組織增生。同時真空環境可以隔絕創面與外界環境接觸，感染發生率較低，目前已經普遍在臨床多個領域應用，大大減少了相關并發癥發生，也減輕了患者痛苦及醫護人員工作量。應用時需要注意外敷貼膜要密閉形成真空，壓力適中，確保管路通暢，間斷沖洗管路，防止發生壞死組織堵塞影響引流效果。手術過程中，根據MLL范圍，切取1～2處傷口，盡可能減小傷口長度，避開皮下脂肪壞死較多、皮膚菲薄的皮膚。通過傷口應用大號刮匙、無菌毛刷或者刀片進行清創，尤其是將光滑囊壁及壞死組織清除，但需要注意保護皮瓣血運。點狀縫合固定是通過多點縫合固定將范圍較大的脫套死腔分隔成網格狀，大大增加皮膚及深筋膜層的接觸面積，同時不額外破壞血運。最后修建VSD形狀，將其置于皮下，通過真空負壓吸引使皮膚及深筋膜完全貼敷，密閉死腔，達到充分引流，減少復發的可能。另外拆除VSD閉合傷口后仍需局部加壓包扎，患者臥床直至愈合。

Morel-Lavallée損傷是一種少見、容易漏診的高能量損傷。如臨床上出現骨盆骨折、髖部及脊柱骨折合并皮膚損傷，臨床檢查時應引起重視，一旦確診要盡早治療。本組患者采取的點狀縫合結合持續封閉負壓吸引治療MLL，能夠較徹底地清除壞死組織及滑囊壁，充分引流積液，最大限度保留了皮膚血運，防止了復發、深部感染及皮膚壞死，取得了較好的效果。