超聲引導聯合腔內心電圖技術在PICC置管尖端定位中的應用

張秀娟 江西省貴溪市人民醫院 335400

化療為惡性腫瘤主要治療方式，具降低腫瘤分期、抑制腫瘤擴散之效。但化療治療周期較長、化療藥物刺激性較大，可增加患者血管刺激，增加化療相關不良反應。外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)為降低患者化療藥物刺激、減少患者反復穿刺痛苦的重要干預措施，為目前惡性腫瘤化療治療重要干預環節，而化療效果與PICC置管尖端定位效果密切相關。超聲定位為PICC置管尖端定位常用技術，通過超聲探頭測定置管深度后進行置管操作，但仍存在一定局限性。腔內心電圖技術近年來在臨床應用頻率逐漸提升。相關研究表示[1]，在PICC置管尖端定位中，利用超聲引導+腔內心電圖技術，可提升PICC置管尖端定位效果。但此種技術是否會增加置管期間心律失常發生率仍有待研究。為此，本文選取86例需PICC置管的惡性腫瘤化療患者，探究超聲引導+腔內心電圖技術對PICC置管尖端定位影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2020年10月86例需接受長期化療PICC置管患者，將其隨機分為A、B組，每組43例。兩組資料比較無統計差異(P>0.05)，見表1。研究符合醫學倫理，見表1。

表1 兩組一般資料對比(n)

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均經手術病理檢查確診為惡性腫瘤；(2)均符合化療治療標準；(3)均具備PICC條件；(4)體表心電圖為竇性心律；(5)患者、家屬對研究知情同意。排除標準：(1)精神異常，難以配合完成研究者；(2)血管畸形使導管無法達到上腔靜脈者；(3)合并心律失常疾病，或置入起搏器等可能影響P波監測患者；(4)置管不成功，或置管后未拍攝胸X線片者。

1.3 方法 A組(超聲引導置管)：(1)以體外超聲方式評估患者血管狀態；患者置管上肢向外伸展至與身體保持垂直，由軟尺測量穿刺部位至右胸鎖關節距離，并向下方測量至第三肋間隙長度，兩次測量總數值為PICC置管長度；(2)創建最大程度無菌范圍，提前準備術中所需物品，預沖導管后穿刺置管；在導管達到預先設定長度后，利用超聲檢查同側頸外、頸內靜脈，腋靜脈及鎖骨下靜脈，確定是否發生導管異位情況，若無異常，固定導管；(3)以胸X線片確認導管尖端部位。B組(超聲引導+腔內心電圖技術置管)：(1)患者平臥，體外導長度測量方式與A組相同；(2)心電導聯相互關聯，選Ⅱ導聯基準心電圖，若為竇性心律且可觀測到P波，則利用超聲探頭探查患者血管情況；(3)創建最大程度無菌范圍，準備術中物品，預沖導管后穿刺送管；待PICC導管與預估距離相差5cm時，暫不撤離導絲，將右上導聯按鈕取下接入無菌鱷魚夾，另一端與PICC掃管內導絲尾部暴露在外的導絲相互關聯；(4)觀察患者P波變化，將導管放在預估位置后，PICC導管末端連接抽滿30ml的0.9%氯化鈉溶液，緩慢推注并關注患者P波變化；P波呈現上升狀態時，提示導管成功到達上腔靜脈，在導管靠近上腔靜脈與右心房交匯位置時P波達到峰值，甚至超過QRS波；(5)將導管緩慢推送至預估位置，P波回落；當出現負向P波、雙向P波時，提示導管進入右心房，后將導管緩慢撤出；(6)若P波振幅到達QRS波40%～60%，可判定導管長度；若導管抵達預估長度，但未出現P波變化，提示導管異位，及時調整導管，并觀察P波變化，若多次調整仍未見P波，則將導管置入預估位置，并以超聲探頭檢測同側靜脈情況，無異常后固定導管；(7)以胸X線片確認導管尖端部位。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組PICC置管尖端到位率[2]：以置管后胸X線片檢查結果為標準，以導管尖端進入上腔靜脈為到位；(2)比較兩組置管期間心律失常發生率。

2 結果

2.1 兩組PICC置管尖端到位率比較 B組PICC置管尖端到位率為95.35%，較A組的81.40%高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組PICC置管尖端到位率比較[n(%)]

2.2 兩組心律失常發生率比較 B組心律失常發生率為2.33%(1/43)，較A組的13.95%(6/43)低(χ2=3.888，P=0.049<0.05)。

3 討論

隨臨床靜脈輸液治療頻率增加，PICC置管需求量逐漸增加，但在PICC置管中，受患者靜脈條件、骨性標識、胸鎖關節長度、肥胖、護理人員體表測量主觀因素影響，無法有效保證置管準確率，不僅會影響治療效果，甚至可增加導管相關并發癥發生率，影響治療安全性[3]。在對化療患者PICC置管中，導管尖端最佳位置為右心房上壁與上腔靜脈交接點，該部位置管優勢為：血流量大，能夠保證藥物快速稀釋而不造成血管損傷；可最大限度降低導管相關并發癥發生率，保證置管及治療安全性[4]。

超聲引導為保證PICC置管準確性基礎干預方案，通過體外血管測量方式判斷置管長度，但在置管期間無法確定置管準確性，置管不確定因素較多[5]。腔內心電圖技術原理為：以竇房結為心臟基本竇性節律起搏點，竇房結起搏細胞完成除極后，心電圖上出現P波，P波形態、振幅與電極及心房綜合向量軸之間距離相關，因此在PICC期間，P波會隨導管運動出現相應變化，有利于及時調整導管位置，避免發生置管淺、深或異位情況，保證置管準確性，如P波峰值后回落提示導管尖端達到靠近上腔靜脈與右心房交匯位置，若出現負向P波、雙向P波時，提示導管進入右心房，但若置管期間未出現P波變化，提示置管異位，與單純應用超聲引導技術相比，準確性更強，可準確評估導管尖端位置，避免受置管不確定性增加置管淺、深或異位發生率，保證治療精準性及安全性。

本文中對B組患者實施超聲引導+腔內心電圖技術置管，結果發現，B組PICC置管尖端到位率較A組高。考慮原因為：單純應用超聲引導，置管期間不確定性較大，而利用腔內心電圖+超聲引導，可通過P波峰值變化客觀評估置管深度，提升置管精準性。陳萍等[6]研究發現，在常規監測技術基礎上聯合腔內心電圖，可提升導管尖端一次性到位率(100.00%VS 86.70%)，與本文結果相近，提示利用腔內心電圖輔助定位，可提升PICC置管精準性。本文結果發現，B組心律失常發生率較A組低。考慮原因為：應用超聲引導+腔內心電圖技術，可監測PICC過程，降低管路對患者靜脈血管刺激，保證患者血流動力學穩定，減少患者心肌刺激，可保證患者心臟功能穩定，降低心律失常發生率。陳仙等[7]研究發現，在直腸癌患者化療PICC置管中，結合心電導聯，可顯著降低患者PICC置管相關心律失常發生率，與本文結果一致，證實在PICC置管期間應用超聲引導+腔內心電圖定位，可降低心律失常發生率，提升置管安全性。

綜上所述，在PICC置管中，利用超聲引導+腔內心電圖監測，可提升患者PICC置管尖端定位到位率，降低心律失常發生率，與單純使用超聲引導相比，效果理想。